临床血液学及血液学检验华中科技大学同济医学院医学检验系陈万新第八章 红细胞检验的临床应用第四节第四节巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血巨巨幼幼细细胞胞性性贫贫血血（megaloblasticanemia,MgA）是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏或其他原因导致DNA合成障碍，从而导致细胞核发育障碍所引起的一类贫血。本病患者骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞出现巨变为其特征，外周血表现为大细胞性贫血并有中性粒细胞的核右移，可同时有红细胞、粒细胞、血小板三系细胞减少。巨幼细胞贫血的巨幼细胞贫血的病因分类病因分类：三大类叶酸缺乏、维生素B12缺乏叶酸与维生素B12治疗无效的MA，（详见表8-9）。一、叶酸缺乏一、叶酸缺乏1.摄摄入入不不足足营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮），酗酒，婴儿未加辅食2.需需要要量量增增加加妊娠及哺乳，婴幼儿生长及青少年发育期，甲亢，溶血性疾病，恶性肿瘤，脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）3.吸吸收收利利用用障障碍碍空肠手术，慢性肠炎，热带口炎性腹泻，麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰（叶酸拮抗剂、抗惊厥药物、抗疟药、抗结核药），先天性酶缺陷（缺乏5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶等）4.丢失过多丢失过多血液透析二、维生素二、维生素B12缺乏缺乏1.摄入不足摄入不足营养不良（素食者、肉类食品缺乏）2.吸收利用障碍吸收利用障碍胃酸缺乏胃酸缺乏（萎缩性胃炎和胃切除后），内内因因子子缺缺乏乏（全胃切除、存在内因子抗体的恶性贫血、胃粘膜损伤和萎缩），慢性胰腺疾病慢性胰腺疾病，寄生虫竞争寄生虫竞争（如绦虫病），小肠细菌过度生长小肠细菌过度生长，回回肠肠疾疾患患（炎症、手术切除、肿瘤、结核、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻）3.先天性钴胺素传递蛋白先天性钴胺素传递蛋白缺乏缺乏三、药物抑制三、药物抑制DNA合成合成1.嘌呤合成抑制药嘌呤合成抑制药甲氨蝶呤，巯嘌呤，硫鸟嘌呤等2.嘧啶合成抑制药嘧啶合成抑制药甲氨蝶呤，6-氮杂尿苷等3.胸腺嘧啶合成抑制药胸腺嘧啶合成抑制药甲氨蝶呤，氟尿嘧啶等4.DNA合成抑制药合成抑制药羟基脲，阿糖胞苷等四、其他原因四、其他原因先天性缺陷先天性缺陷Lesch-Nyhan综合征,遗传性乳清酸尿症未未能能解解释释的的疾疾病病对维生素B6、维生素B1反应性的巨幼细胞贫血，MDS巨幼细胞贫血的检验巨幼细胞贫血的检验1. .血血象象大细胞正色素性贫血，MCV、MCH升高，MCHC正常，RDW升高。RBC和Hb的下降不平行，RBC下降更明显。血血涂涂片片红细胞形态明显大小不等，形态不规则。以椭圆形大红细胞多见，着色较深。可见巨红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly小体及有核红细胞。网织红细胞网织红细胞绝对值减少，相对值减低或正常或略偏高。白白细细胞胞数数正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，核右移，分叶多者可达6-9叶以上，偶见中性中、晚幼粒细胞。血小板数血小板数正常或减低，可见巨大血小板。血象可三系减少，但白细胞和血小板减少程度较贫血的程度为轻。1.骨髓象骨髓象骨髓增生活跃或明显活跃，多为明显活跃。特征：粒系、红系、巨核系三系细胞均出现巨变。（1）红细胞系统：）红细胞系统：幼红细胞明显增生，粒红比值降低或倒置。正常形态的幼红细胞减少或不见，由各阶段的巨幼红细胞取而代之，其比例常10%。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。由于细胞核发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高，有的病例可高达幼红细胞的50%。核分裂象和Howell-Jolly小体易见。巨幼红细胞的形态特征巨幼红细胞的形态特征：胞体大，胞质丰富；胞核大，排列成疏松网状，随着细胞的成熟，染色质也逐渐密集，但不能形成明显的块状；副染色质明显，核着色较正常幼红细胞浅；核、质发育不平衡，细胞质较核成熟，“核幼质老”。胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别的两大要点。原巨幼红细胞：原巨幼红细胞：比正常原始红细胞大，直径1927m，圆形或椭圆形。细胞质较多，深蓝色。核稍偏位，染色质比原始红细胞更细致均匀核疏松，核仁明显。早巨幼红细胞：早巨幼红细胞：直径1322m。核染色质似由均匀细颗粒构成的网，网眼（副染色质）清楚，核仁消失或有遗迹。胞质量比正常早幼红细胞多，深蓝色，不透明，有的已开始出现血红蛋白而呈灰蓝色，核周界明显。分裂象多见。中巨幼红细胞：中巨幼红细胞：直径1220m其体积的大小、核的结构和胞质的着色多变而不一致。“核幼质老”特征明显。核圆或不规则，变小，可见双核或多核，多核者细胞直径可30m。核染色质变密，呈点粒状或网状或为均匀的小块，副染色质明显。胞质可深灰蓝色、淡灰蓝色、带红色到完全红色。分裂象易见。晚巨幼红细胞晚巨幼红细胞：直径1018m，常为椭圆形。核较小，常偏位，可见核出芽、分叶、锯齿状、折痕和核碎裂现象。核染色质较致密，但仍保持着点粒状和网状结构痕迹。可见Howell-Jolly小体。胞质丰富，着色与红细胞一致或略带灰色。（2）粒细胞系统：）粒细胞系统：略有增生或正常，因红细胞系统的增生，粒系细胞相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后见巨形变，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见。其形态特征为：细胞体积增大，直径可达30m；细胞质因特异性的颗粒减少，着色可呈灰蓝色，可见空泡；胞核肿胀，粗大，可不规则，常见马蹄样，染色质疏松，可见染色不良现象；部分分叶核细胞核分叶过多，常为59叶以上，各叶大小差别甚大，可畸形，称为巨多叶核中性粒细胞巨多叶核中性粒细胞。粒系细胞巨形变的诊断价值：粒系细胞巨形变的诊断价值：由于粒细胞寿命短，转换较快，粒粒系系细胞的形态学变化（巨巨形形变变），常于红细胞形态出现巨幼变和贫血前出现，为巨幼细胞贫血的早期巨幼细胞贫血的早期表现；因中性晚幼粒及以下阶段细胞不再分裂增殖，所以，当初诊患者已经过不规则治疗或食物补充叶酸，巨幼红细胞在48小时后即转为正常形态，而巨形变的粒细胞消失需1-2周，即中中性性晚晚幼幼粒粒及及以以下下阶阶段段细细胞胞的的巨巨形形变变形态学改变依然存在，结合有大大量量大大椭椭圆圆形形巨巨红红细细胞胞的存在，仍可明确诊断；当巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血合并缺缺铁铁性性贫贫血血时，巨幼红细胞形态特征常被掩盖而不明显，但粒粒系系细细胞胞的的巨巨形形变变不不被被掩盖掩盖；不不典典型型巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血有少数巨幼细胞贫血病例，如少数的妊娠期巨幼细胞贫血患者，骨髓象中红细胞系增生不良，幼红细胞少见或难见，巨核细胞亦明显减少，所见到的是大量的巨巨形形变变粒粒系系细胞。这种不典型表现，根据粒系细胞的形态学特征，仍可作出巨幼细胞贫血的诊断。（3）巨巨核核细细胞胞：数量正常或偏少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在5叶以下）与核碎裂。胞质内颗粒减少。此种巨核细胞产生血小板的功能不佳。（4）淋淋巴巴细细胞胞：形态一般无变化，单核细胞也可见巨形变。3.细胞化学细胞化学骨髓铁染色骨髓铁染色：细胞外铁与细胞内铁均增高；过碘酸过碘酸-雪夫反应（糖原染色）：雪夫反应（糖原染色）：原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。4.叶酸和维生素叶酸和维生素B12的检验的检验（1）叶叶酸酸的的测测定定：一般人为血清中叶酸6.91nmol/L红细胞叶酸2276.91nmol/L为叶酸缺乏。因红细胞叶酸不受当时叶酸摄入情况的影响，能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平，价值更大。（2）血血清清维维生生素素B12的的测测定定：100l，多数红细胞为大椭圆形；白白细细胞胞和和血血小小板板可可减减少少，中中性性分分叶叶核核分分叶叶过过多多；骨髓呈巨幼细胞贫血形态改变骨髓呈巨幼细胞贫血形态改变；叶叶酸酸测测定定血清叶酸6.91nmol/L，红细胞叶酸227nmol/L血血清清维维生生素素B12测测定定74-103pmol/L红细胞叶酸227nmol/L；血清维生素B12测定29.6pmol/L血清内因子、阻断抗体阳性；放射性维生素B12吸收试验，24小时尿中排除量7%）；用放射性核素双标记维生素B12进行吸收试验，24小时维生素B12排出量15%）。过碘酸-雪夫反应幼红细胞可阳性。叶酸和维生素B12治疗不能治愈。另外还可通过染色体检查及骨髓活检鉴别。（4）无巨幼细胞改变的大细胞性贫血：）无巨幼细胞改变的大细胞性贫血：如部分甲低、肝疾病、酒精中毒、骨髓增殖性疾病及部分MDS患者等。这些疾病除有自身特点外，大红细胞一般没有巨幼贫血明显，中性粒细胞无分叶过多现象。第六节第六节继发性贫血继发性贫血继发性贫血继发性贫血（secondary anemia）也称症状性症状性贫血贫血，是造血系统以外的全身系统性疾病导致的贫血。常见的病因有慢性感染、艾滋病、慢性肾疾病、内分泌疾病等。发病机制除了原发性所致的营养摄入不良、储存铁减少、失血、溶血以外，与多种负调节因子异常，抑制骨髓的造血功能有关。一、慢性系统性疾病贫血一、慢性系统性疾病贫血（一）慢性感染性贫血（一）慢性感染性贫血急性、慢性感染和炎症都可以发生贫血，以慢性感染中结核、肺脓疡、骨髓炎、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔炎、败血症为最多见，其他非感染性炎症如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮也可发生贫血。主要原因主要原因是病原微生物和组织破坏释放的毒素，造成红细胞生成素释放减少和骨髓对红细胞生成素反应迟钝、铁代谢障碍。临床临床主要以原发感染症状为主。轻度感染一般不引起贫血，重症感染可引起轻至中度贫血，甚至引起直接溶血。检验检验1.1.血象血象 贫血早期呈正细胞正色素性，后呈小细胞低色素性，网织红细胞大致正常。2.2.骨髓象骨髓象 粒红比值正常或红细胞系统增生减低；铁粒幼细胞数降低，铁染色细胞外铁增多，存在于巨噬细胞中。3.3.生化检验生化检验 血清铁水平低于正常，总铁结合力也低于正常，转铁蛋白饱和度降低是本病的特点。（二）（二）慢性肝疾病所致贫血慢性肝疾病所致贫血慢性肝疾病所致贫血不少见，慢性肝炎、营养性和酒精中毒引起的肝硬变均可发生贫血。主主要要由由于于代代谢谢障障碍碍（如蛋白质合成、叶酸和维生素B12缺乏）所致的造血物质缺乏引起的贫血；其其他他因因素素的门静脉高压、凝血因子合成减少所引起的出血；脾功能亢进及脂肪代谢异常引起的红细胞破坏增多；因红细胞生成素合成减少及免疫功能异常所致的红细胞生成障碍，都可引起贫血。临临床床除肝病的表现外，贫血多为轻至中度的大细胞贫血。检验检验1.1.血象血象 呈正常或大细胞性贫血，红细胞大小不均，可见棘形靶形红细胞。网织红细胞轻度增加。伴有感染、出血者白细胞可增加，血小板计数偏低。2.2.骨髓象骨髓象 可见巨幼红细胞增多或正常，粒系、巨核细胞系正常，浆细胞可增高。3.3.生化检查生化检查 肝功能异常，血清维生素B12或叶酸低于正常，出血者血清铁和转铁蛋白饱和度降低。( (三三) )慢性肾疾病所致贫血慢性肾疾病所致贫血慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤等所致尿毒症，都可以发生贫血。主主要要原原因因使肾小管旁器（周围细胞）红细胞生成素分泌减少，抑制红细胞生成素的物质增多（滞留体内的代谢产物），导致骨髓红系祖细胞的分化增殖障碍而引起贫血。其其他他因因素素如红细胞破坏增多、营养不良，出血等也可加重贫血。临临床床表表现现主要是慢性肾功能不全的症状和体征。贫血程度随病情的进展表现不一。检验检验1.血象血象呈正细胞正色素性贫血，偶见小细胞低色素性，正细胞低色素性、红细胞异形，有大小不等、三角形、锯齿形、盔形、球形等提示可能合并微血管病性溶血。白细胞及血小板正常。2.骨髓象骨髓象增生受抑制，骨髓可染铁正常或增多。3.生化检查生化检查血清尿素氮、肌酐增加，EPO降低。（四）（四）恶性肿瘤所致贫血恶性肿瘤所致贫血恶性肿瘤所致贫血的原因是多方面的，如出血、骨髓转移、感染、营养摄入不足、利用不良及放射和化学治疗有关。常见的肿瘤有胃癌、肠癌、肺癌、子宫癌、前列腺癌。临床表现临床表现主要是原发肿瘤的症状和体征。贫血呈轻度至中度，因坏死组织和感染等毒素作用可引起DIC，发生微血管病性溶血性贫血。中老年人发生原因不明的贫血应考虑消化道或其他系统恶性肿瘤。检验检验1.血象血象贫血呈正细胞正色素性，或小细胞低色素性，可出现异形、三角形和盔形的破碎红细胞。2.骨髓象骨髓象肿瘤细胞转移和浸润到骨髓，是骨髓造血系统受损，同时作活检辅助诊断。（五）内分泌疾病所致贫血（五）内分泌疾病所致贫血内分泌疾病所致贫血临床并不少见。主要是调节造血活动的内分泌素不足，使骨髓增生不良，甚至低下。见于甲状腺、肾上腺、垂体和性腺功能减低疾病。1.甲状腺功能减退（粘液性水肿）甲状腺功能减退（粘液性水肿）甲状腺素（T3）、三碘甲状腺原氨酸（T4）和反T3（t3）都有强化EPO刺激骨髓红系造血的作用。当缺碘缺碘时，甲状腺分泌功能不足，引起粘液性水肿。表现为轻度至中度贫血，主要为正细胞正色素性贫血，也可见到小细胞性或大细胞性贫血。网织红细胞网织红细胞增加，白细胞和血小板正常。骨髓骨髓红系增生低下，脂肪细胞增多。2.肾上腺皮质功能低下（艾迪生病）肾上腺皮质功能低下（艾迪生病）因肾上腺糖皮质激素分泌不足，导致机体代谢减低，EPO分泌也减少，红系增生减低。临床表现轻至中度贫血，正细胞正色素性贫血，白细胞计数正常或偏低。血液浓缩，血容量减低，皮肤粘膜色素沉着。血糖减低，血钠低，血钾高。3.垂体功能减退垂体功能减退垂体前叶分泌的生长激素、促甲状腺素、促皮质激素和促性腺素不足，使红细胞系生成减退。常见于垂体肿瘤术后和产后垂体功能低下（席汉综合征席汉综合征）。贫血轻至中度，红细胞形态正常，白细胞计数正常或偏低。骨髓增生低下，并可发展为再障。4.4.性腺功能减退性腺功能减退雄性激素刺激肾产生EPO，促进红细胞生成，还可促进GO期造血干细胞进入细胞增殖周期。当性功能减退时，易发生贫血。二、骨髓病性贫血二、骨髓病性贫血骨骨髓髓病病性性贫贫血血（myelopathcanemia）指骨髓被异常组织浸润后所致的贫血，如骨髓转移癌和骨髓纤维化等。当骨髓被异常组织或细胞浸润后，使造血组织被破坏或排挤，异常组织在骨髓恶性增生，释放毒素，争夺或干扰造血物质的利用；另外异常细胞所分泌的某些物质还有抑制正常造血细胞的功能，产生贫血。临床约有20%的恶性肿瘤发生骨髓转移。临床表现：一般恶性肿瘤的症状如发热、消瘦、血沉快等；有明显骨髓浸润所致的全身骨骼疼痛和局部压痛；有贫血和出血的症状。检验1.1.血象血象贫贫血血程程度度不一，呈正常细胞性，血片中红细胞大小不等和异形，有梨形、泪滴状、碎片状，嗜多色性红细胞和嗜碱性点彩红细胞多见。网织红细胞网织红细胞增高，可出现中中晚晚幼幼红红细细胞胞和和中中晚晚幼幼粒粒细细胞胞，嗜酸性和嗜碱性粒细胞可增高。血血小小板板通常减低，呈畸形、巨大的血小板，功能异常，可见裸核形巨核细胞。2.2.骨髓象和活检骨髓象和活检 骨髓涂片骨髓涂片找到瘤细胞，即可确诊骨髓转移瘤。瘤瘤细细胞胞常聚集成堆，排列紧密，互相叠压，或胞浆彼此融合；核大核染色质粗糙浓密，分布不均匀；核仁大而突出；浆多深蓝或灰蓝，边缘不规则，有紫红色颗粒或空泡。骨髓活检骨髓活检比涂片发现阳性率高。3.3.X X线检查线检查 骨骼有浸润和破坏性改变。4.4.血清碱性磷酸酶测定血清碱性磷酸酶测定 常见增高，前列腺癌可见酸性磷酸酶增高。5.5.单单克克隆隆抗抗体体用于骨髓组织切片检查，使疾病的诊断有了重大进步。溶血性贫血由于各种原因使红细胞寿命缩短、破坏增加，而骨髓造血功能不能相应代偿时引起的一组贫血。血象红细胞和血红蛋白减少，两者呈平行性下降。成熟红细胞大小不等，易见嗜碱性、嗜多色性红细胞，有的可见泪滴状、碎片状红细胞及有核红细胞。可以为球形、椭圆形、靶形红细胞增多。网织红细胞明显增多，常6%。白细胞计数常增多，可伴有中性粒细胞核左移。血小板可呈反应性增多。骨髓象.增生明显活跃。.粒红比值明显减低或倒置。.幼红细胞显著增生，常50%，各阶段细胞比值增高，以中幼红细胞为主，易见核分裂象。成熟红细胞形态与血象同。.粒细胞相对减少，形态大致正常。.巨核细胞一般正常。.细胞外铁染色+。