解析中国高血压指南解析中国高血压指南再认识再认识卒中血压管理策略卒中血压管理策略天津医科大学总医院神经内科天津医科大学总医院神经内科 薛蓉薛蓉1999（version 1)2006(version 2)2008（version 2.5）2011 (version 3)AHA/ASA二级预防指南之路二级预防指南之路2011年美国缺血性卒中年美国缺血性卒中/TIA二级二级预防指南问世预防指南问世缺血性卒中缺血性卒中TIA寻找和祛除危险因寻找和祛除危险因素素行为学危险因素行为学危险因素疾病危险因素疾病危险因素抗栓治疗抗栓治疗心源性卒中心源性卒中TIA抗凝剂（抗凝剂（VKA)非心源性卒中非心源性卒中TIA（动脉粥样硬动脉粥样硬化性、腔隙性、原化性、腔隙性、原因不明）因不明）抗血小板药物（氯抗血小板药物（氯吡格雷、阿司匹林、吡格雷、阿司匹林、Aggrenox)5缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防策略二级预防策略卒中十大危险因素 INTERSTROKEODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.人群归因风险比人群归因风险比(%)危险因素危险因素2010年年柳叶刀柳叶刀发表的发表的INTERSTROKE研究显示：研究显示：10个高危因素可解释个高危因素可解释90%的卒中风险的卒中风险高血压高血压“人群归因风险比人群归因风险比”高达高达34.6%,为卒中首要危险因素为卒中首要危险因素 收缩压与致死及非致死缺血性卒中收缩压与致死及非致死缺血性卒中 P for heterogeneity = 0.001澳大利亚澳大利亚亚洲亚洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59) Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005, 12(5):484-91Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005, 12(5):484-91Meta-analysis of 61 trials Lancet, 2002Lancet, 2002高血压高血压与致死及非致死缺血性卒中与致死及非致死缺血性卒中 Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.2-mm Hg decrease in mean SBP10% reduction in risk of stroke mortality7% reduction in risk of IHD mortalityMeta-analysis of 61 prospective, observational studies1 million adults12.7 million person-years血压降低血压降低2mmHg ，血管事件下降，血管事件下降BMJ 2009; 338:b1665BMJ 2009; 338:b1665降压与缺血性卒中二级预防：公认的准则！降压与缺血性卒中二级预防：公认的准则！Anti-HTN reduce stroke recurrence，icl. ISMUCA前瞻性研究：前瞻性研究：按按SBP分层，多因素调整分层，多因素调整冠心病，缺血型和出血型卒中发病的相对危险冠心病，缺血型和出血型卒中发病的相对危险 (RR) SBP mmHg 中华流行病学杂志. 2005; 26(1):58-61 中国患者卒中发生风险高于冠心病中国患者卒中发生风险高于冠心病05101520253035110110- 120-130- 140- 150-160- 170- 1800102030405060人数 %冠心病缺血型卒中出血型卒中患者百分比(%)相对风险RRAHA/ASA 指南血压推荐AHA/ASA 2006/2008 指南血压推荐推荐超急性期之后使用抗高血压治疗推荐超急性期之后使用抗高血压治疗 (Class I, Evidence A) 对伴有或者不伴有高血压都可以获对伴有或者不伴有高血压都可以获益益 (Class IIa, Evidence B) 目标值和降压幅度不能确定，但是目标值和降压幅度不能确定，但是JNC-7推荐的正常水平推荐的正常水平120/80 (Class IIa, Evidence B)生活方式改变和血压下降相关，应该包生活方式改变和血压下降相关，应该包含其中含其中 (Class IIb, Evidence C).不能确定理想药物方案，资料支持利尿不能确定理想药物方案，资料支持利尿剂和利尿剂联合剂和利尿剂联合ACEI (Class I, Evidence A)AHA/ASA 2011 指南血压推荐为了预防卒中复发和其他血管事件，推为了预防卒中复发和其他血管事件，推荐对缺血性卒中或荐对缺血性卒中或TIA患者在发病患者在发病24小时以后进行降压治疗（进行降压治疗（I，A） 无论是否有无高血压病史，患者均能从无论是否有无高血压病史，患者均能从降压中获益，故将该推荐用于所有适合降压中获益，故将该推荐用于所有适合降压的缺血性卒中或降压的缺血性卒中或TIA患者是合理的患者是合理的（IIa, B）绝对的目标血压水平和降低幅度不确定，绝对的目标血压水平和降低幅度不确定，应个体化，应个体化， 但血压平均降低大约但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，而可以获益，而JNC 7定义的定义的正常血压水平是正常血压水平是 120/80mmHg（IIa, B）能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确能获得推荐的最佳降压药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较有限。现有定，因为药物间的直接比较有限。现有数据提示利尿剂以及利尿剂与数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合合用是有用的（用是有用的（I，A)卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合主办，卫生部疾控局、高血压联盟、国家心血管病中心联合主办，多学科专家参加；多学科专家参加；近近100位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿；位专家分工撰稿，多次讨论，修稿，定稿；遵循证据原则，争议问题专家研讨，达成共识；遵循证据原则，争议问题专家研讨，达成共识；根据中国国情，应用中国证据，参考国外进展；根据中国国情，应用中国证据，参考国外进展；修订出具有中国特色的高血压防治指南。修订出具有中国特色的高血压防治指南。修订计划：修订计划：2008年年11月提出月提出修订期：修订期：2009年年4月月-2010年年12月；月；2011年年5月新闻发布，公众提出意见。月新闻发布，公众提出意见。2011年年7月正式发表月正式发表2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南修订的背景和程序修订的背景和程序2010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点(1)1. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有个成人中就有2人患高血压；估计目前全国高血压患者至少人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。压知晓率、治疗率和控制率较低。2. 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。态势。3. 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。制高血压是预防脑卒中的关键。4. 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mm Hg以以下；在可耐受情况下还可进一步降低下；在可耐受情况下还可进一步降低2010中国高血中国高血压防治指南防治指南5. 钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。物选择。联合治疗有利于血压达标。 6. 高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心血管总体风险决。应根据心血管总体风险决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7. 高血压是一种高血压是一种“生活方式病生活方式病”，认真改变不良生活方式，限，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8. 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移关注儿童与青少年高血压，预防关口前移;重视继发性高血重视继发性高血压的筛查与诊治。压的筛查与诊治。9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。本。2010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点(2)2010中国高血中国高血压防治指南防治指南指南更新要点一指南更新要点一高血压定义及测量方法高血压定义及测量方法高血压高血压是一种是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心血管总体风险，。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压版指南增加对血压 变异性的监测变异性的监测诊室血压诊室血压动态血压动态血压家庭自测血压家庭自测血压诊室血压目前尚是评估血压水平和临床诊断诊室血压目前尚是评估血压水平和临床诊断 高血压并进行分级的标准方法和主要依据高血压并进行分级的标准方法和主要依据 反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，高血压和夜间高血压，评价短时血压变异评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长期观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，变异情况，评价长时血压变异评价长时血压变异2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南侵入性测量方法侵入性测量方法汞柱血压计汞柱血压计可观测一段时间内（通常24h内)的血压变化。1905年，俄国医生Korotkoff发现了克氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计成为最常用的测量方法，但是难以反映血压的波动性。1733年, Reverend Stephen Hales首次在马的动脉中测量到血压随着血随着血压监测技技术进步，平步，平稳降降压越来越受到重越来越受到重视动态血压监测动态血压监测指南更新要点二指南更新要点二高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将将合并糖尿病合并糖尿病患者划为患者划为很高危人群很高危人群2010中国高血中国高血压防治指南防治指南2005年年2010年年一般高血压患者一般高血压患者140/90140/90高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80130/80高血压冠心病高血压冠心病-130/80高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中-140/90老年高血压老年高血压SBP150SBP150指南更新要点三指南更新要点三个体化降压目标个体化降压目标2010中国高血中国高血压防治指南防治指南高血压治疗主要目标：高血压治疗主要目标：是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率小剂量小剂量优先选择长效制剂优先选择长效制剂联合应用联合应用个体化个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压，预防心脑血管并发症 对血压160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用 小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂指南更新要点四指南更新要点四高血压治疗原则高血压治疗原则2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者的高危患者C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+第二步第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步确诊高血压建议建议CCB、ACEI、ARB、利尿剂和、利尿剂和 受体阻滞剂受体阻滞剂及其及其低剂量固定复方制剂低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的，均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗初始用药或长期维持用药，单药或联合治疗指南更新要点五指南更新要点五高血压治疗流程高血压治疗流程2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005年修订版年修订版2010年修订版年修订版2 型糖尿病肾病型糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿/ 微量白蛋白尿微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病冠心病左室肥厚左室肥厚心力衰竭心力衰竭ACEI 所致咳嗽所致咳嗽左室肥厚左室肥厚心房颤动预防心房颤动预防ACEI引起的咳嗽引起的咳嗽代谢综合征代谢综合征指南更新要点六指南更新要点六ARB的适应人群扩展到的适应人群扩展到8个个2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要应用为了达到目标血压水平，许多高血压患者需要应用2种种 降压药物降压药物联合用药适应症联合用药适应症 2级高血压级高血压 、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用治疗即需要应用2种小剂量降压药物种小剂量降压药物固定配比复方制剂固定配比复方制剂 是联合治疗的新趋势。与随机组方的降压联合治疗相比，其是联合治疗的新趋势。与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效， 2级或级或3级高级高血压或某些高危患者血压或某些高危患者可作为可作为初始治疗初始治疗的选择药物之一。的选择药物之一。 指南更新要点七指南更新要点七联合应用降压药物是降压治疗新趋势联合应用降压药物是降压治疗新趋势2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南13,284 participants in the Health Survey for England13,284 participants in the Health Survey for England血压达标血压达标(140/90mmHg)(140/90mmHg)需要降压药物的数量需要降压药物的数量需要降压药物的数量需要降压药物的数量Marstrail J Human Hyperters 2006. 19;317-9. Birmingham MenMenWomenWomen0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%1 12 23 34 45 or more5 or moreLaw MR, et al. BMJ. 2003;326:1427-1431.联合治疗预防卒中获益更大联合治疗预防卒中获益更大D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂优化联合优化联合优化联合优化联合方案方案方案方案D-CCB:二氢吡啶类二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010 推荐优化联合治疗方案推荐优化联合治疗方案血压目标一般应达到血压目标一般应达到 140/90mm Hg 常用的常用的5种降压药物种降压药物 利尿剂、利尿剂、CCB 、ACEI 、ARB及及 受体受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药用药对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。整降压药及其剂量。2010版指南版指南对特殊人群降压治疗建议一对特殊人群降压治疗建议一对于高血压伴卒中患者对于高血压伴卒中患者利尿剂及其联合制剂是降压治疗优选利尿剂及其联合制剂是降压治疗优选2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南血压血压140/90mm Hg患者，应在非药物治疗基础上立即开始患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗首先考虑使用首先考虑使用ACEI或或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础也应当以其中之一为基础亦可应用利尿剂、亦可应用利尿剂、 受体阻滞剂或二氢吡啶类受体阻滞剂或二氢吡啶类CCB 血压达标通常需要血压达标通常需要2个或个或2个以上的药物联合治疗。联合治疗个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括的方案中应当包括ACEI或或ARB 2010版指南版指南对特殊人群降压治疗建议二对特殊人群降压治疗建议二对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者ARB是首选和基础降压药物是首选和基础降压药物2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南Lancet 2010; 375: 938482007ESC/ESH 高血压指南 2006ASA缺血性卒中一级预防指南 2006ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南 2005中国高血压防治指南 2008ESO 缺血性脑卒中与TIA防治指南 控制血控制血压成成为关注的焦点关注的焦点降压达标是减少心脑血管事件的关键！ 多多项指南指南对于卒中二于卒中二级预防防降降压目目标的推荐的推荐2011美国美国AHA/ASA卒中卒中/TIA二级预防指南二级预防指南 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约低大约10/5mmHg可以获益，可以获益，JNC7认为正常血压水平认为正常血压水平 是是120/80mmHg (IIa级推荐；级推荐；B级证据级证据)中国缺血性卒中和中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南发作二级预防指南2010 对于缺血性脑卒中和对于缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降压目标一般应该达到降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到，理想应达到130/80mmHg2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 高血压伴卒中的降压目标一般应达到高血压伴卒中的降压目标一般应达到140/90 mm Hg2010年年6月月29日，日，ACC官方官方网站网站ww.cardiosource.org发表了专题报道，聚焦血压发表了专题报道，聚焦血压变异性的问题。变异性的问题。2010 ACC2010 ACC报道报道血压变异性：降压治疗重要新靶点血压变异性：降压治疗重要新靶点2010 ESH congress 临床医生必须了解血压变异性这一概念临床医生必须了解血压变异性这一概念治疗原则上，治疗原则上，我们应该我们应该下调下调受体阻滞剂的应用级别受体阻滞剂的应用级别，同时考虑更多的同时考虑更多的将钙通道阻滞剂、将钙通道阻滞剂、ACEI、ARB类纳入治疗方案类纳入治疗方案.临床医生应该改变诊断高血压的方法，临床医生应该改变诊断高血压的方法，临床实践中尽临床实践中尽量获取血压变异性的数据，并开始治疗具有高风险的量获取血压变异性的数据，并开始治疗具有高风险的阵发性高血压患者。阵发性高血压患者。英国曼彻斯特大学英国曼彻斯特大学 Tony Heagerty教授教授英国牛津大学英国牛津大学 Peter M Rothwell教授教授2010 ESH年会年会关注血压变异性：从概念到行为的转变关注血压变异性：从概念到行为的转变2010年欧洲卒中大会：年欧洲卒中大会：提出卒中患者脉压与卒中复发及预后的相关性提出卒中患者脉压与卒中复发及预后的相关性Ahmed et al2000高脉压与患者的不良预后相关高脉压与患者的不良预后相关Vemmos et al2004高脉压与患者长期死亡率相关高脉压与患者长期死亡率相关Aslanyan et al2004脉压增加与卒中患者三个月后的不良预后相关脉压增加与卒中患者三个月后的不良预后相关Tsvigoulis et al200524小时脉压可以预测急性卒中患者长期卒中复发小时脉压可以预测急性卒中患者长期卒中复发Zhang et al2009脉压增加与卒中患者的不良预后相关脉压增加与卒中患者的不良预后相关Prof. N. Wahlgren, in Joint Symposium ESC/ESH: Hypertension and the brain脉压脉压高血压患者心脑血管风险的高血压患者心脑血管风险的预测因子预测因子Framingham心脏研究心脏研究30年随访年随访脉压与心血管事件风险增加相关脉压与心血管事件风险增加相关卒中风险随脉压增大而显著增加卒中风险随脉压增大而显著增加高血压患者缺血性卒中发生高血压患者缺血性卒中发生率随脉压的四分位数增加而率随脉压的四分位数增加而增加（增加（* 组间组间P140mmHg正常血压 (n=241) BP140 mmHg 血压波动患者中度高血压(n=601) 至少一次BP140 mmHg，至少一次BP140 mmHg，但BP均180 mmHg临床数据表明：TIA患者近70%出现血压波动，血压稳定者仅占31.4%收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子UK-TIA试验为一项随机、双盲试验，入选了2435例近期TIA或缺血性卒中的患者n=2006HR=6.22（4.16-9.29）P15mmHg白昼血压变异15mmHg颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年P 0.05n=28600.020.040.060.080.100.120.05mm/年 0.11mm/年从晨峰血压控制看平稳降压的重要性6PM午夜午夜6AM中午中午清醒清醒睡眠睡眠清醒清醒入睡入睡起床起床晚间血压晚间血压最低血压最低血压睡醒前血压睡醒前血压清晨血压清晨血压mmHg200150100 50Hypertension. 2010;56:765-773.清晨是血压波动最常见的时段，表现为晨峰清晨是血压波动最常见的时段，表现为晨峰血压血压晨峰血压引起一系列的心血管损害晨峰血压引起一系列的心血管损害Hypertension.2007;49:771-772清晨清晨血压波动血压波动动脉动脉粥样硬化粥样硬化血栓血栓内皮内皮损伤损伤心脑血管心脑血管事件事件高血压高血压 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症清晨血压波动，引发心脑血管事件的重要环节清晨血压波动，引发心脑血管事件的重要环节晨峰高血压患者无症状梗死晨峰高血压患者无症状梗死/临床卒中发生率更高临床卒中发生率更高*P0.05Circulation.2003;107:1401-14068070605040302010 0无晨峰高血压组（n=466）晨峰高血压组（n=53）患者比例（%）患者比例（%）*16141210 8 6 4 2 0无晨峰高血压组（n=466）晨峰高血压组（n=53）1820研究随访41个月时的临床卒中基线时的无症状性脑梗死晨峰血晨峰血压：高血：高血压患者卒中的最患者卒中的最强独立独立预测因素因素Hypertens Res 2006; 29: 581587与诊室血压、与诊室血压、24h动态血压，清醒、动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测升高是卒中事件的最强预测因素（因素（RR=1.44,95%CI1.25-1.67，P0.0001)白大衣高血压（n=147）白大衣高血压+清晨高血压（n=58）持续高血压（n=228）清晨高血压（n=86）不同高血压亚组降压作用：降压作用： 降压达标，平稳，持久降压达标，平稳，持久降压达标（降压达标（ 130/80mmHg130/80mmHg ）单药无法达标，或血压单药无法达标，或血压160/100者应采用联合降压者应采用联合降压降压外作用降压外作用降压外的额外获益降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用靶器官保护靶器官保护循证医学证据相对充分循证医学证据相对充分伴随内科疾病伴随内科疾病有无严重血管狭窄，低灌注有无严重血管狭窄，低灌注患者依从性：患者依从性：服用方便，耐受性好服用方便，耐受性好, , 经济承受能力，经济承受能力，卒中二级预防的降压药物实践选择原则卒中二级预防的降压药物实践选择原则Circulation 2006;113;e873-e923.卒中二卒中二级预防降防降压治治疗的分的分层管理管理 WHAT 急性期急性期 vs 慢性期慢性期; 缺血性缺血性 vs 出血性出血性; 不同卒中亚型不同卒中亚型 合并内科疾病合并内科疾病 WHY 了解卒中病因发病机制和了解卒中病因发病机制和 大脑自动调节机制的变化大脑自动调节机制的变化 WHEN 明确何时启动治疗明确何时启动治疗 HOW & WHICH 确定降压目标，熟知不同治疗药物的特性确定降压目标，熟知不同治疗药物的特性卒中急性期治疗与二级预防的界限卒中急性期治疗与二级预防的界限? 急性期的定义：发病后急性期的定义：发病后2周周中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 JNC7高血压防治指南高血压防治指南(2003) 急性缺血性卒中后急性缺血性卒中后7-14天或天或1个月后，进行长期的降压治疗个月后，进行长期的降压治疗 中国脑血压管病防治指南中国脑血压管病防治指南(2005) 降压治疗应于卒中急性期后患者病情稳定时降压治疗应于卒中急性期后患者病情稳定时 （一般为卒中后（一般为卒中后24周）开始周）开始 卒中急性期治疗与二级预防没有真正的界限，降压治疗应该卒中急性期治疗与二级预防没有真正的界限，降压治疗应该 尽早开始尽早开始 TIA/轻中度缺血性卒中：可在轻中度缺血性卒中：可在卒中卒中24小时后小时后开始降压治疗开始降压治疗 缺血程度较重：发病缺血程度较重：发病数天后延迟数天后延迟降压治疗可能获益风险比更大降压治疗可能获益风险比更大卒中急性期的血压变化卒中急性期的血压变化Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261Stroke 2002;33: 1315-20发病发病48小时小时82的卒中患者存在高血压（的卒中患者存在高血压（IST研究）研究）脑灌注急性受损，系统血压升高脑灌注急性受损，系统血压升高 无高血压史的患者：平均血压可达无高血压史的患者：平均血压可达163/90 mmHg 曾经降压治疗的患者：平均血压可达曾经降压治疗的患者：平均血压可达214/118 mmHg内源性血压升高在卒中内源性血压升高在卒中24h后后减退，并在随后的减退，并在随后的10天自然下降天自然下降患者比例%200卒中急性期降压目标卒中急性期降压目标与大脑自动调节功能高度相关与大脑自动调节功能高度相关 卒中急性期大脑自动调节机卒中急性期大脑自动调节机制制 受损，脑血流量和脑灌注压受损，脑血流量和脑灌注压呈呈 线性关系，即与平均动脉压线性关系，即与平均动脉压 （MAP）呈线性关系）呈线性关系 BP220/120mg时时MAP 150mmHg ，脑灌注压，脑灌注压150mmHg， 脑血管收缩功能耗竭，发生脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿脑水肿平均动脉压 (MAP)23 舒张压 (DBP)13 收缩压 (SBP)Journal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261脑血流量脑血流量 (CBF)脑灌注压脑灌注压 (CPP)/脑血管阻力脑血管阻力 (CVR)脑灌注压脑灌注压 (CPP)平均动脉压平均动脉压 (MAP)颅内压颅内压 (ICP)“the intrinsic capacity of cerebral blood vessels to maintain cerebral blood flow constant over a wide range of blood pressures”Cerebral autoregulation (CA) -bayliss曲线高血压病高血压病问题1.何时开始启动降压治疗？超急性期超急性期发病发病4.5小时内小时内判定有无静脉溶栓的适应判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征征和禁忌征标准静脉溶栓标准静脉溶栓急性期急性期发病发病4.59小时小时多模式影像学多模式影像学判定有无可挽救脑组织判定有无可挽救脑组织（半暗带）（半暗带）静脉或动脉溶栓静脉或动脉溶栓亚急性期亚急性期发病发病9小时以上小时以上系统评价病人系统评价病人病因诊断病因诊断发病机制诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治基于病因和发病机制的治疗和二级预防疗和二级预防康复康复51什么是急性期：从再灌注治疗什么是急性期：从再灌注治疗SCAST研究设计n多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验 n2,029例患者，例患者，85%CI，14%CH，其余，其余TIA，平均年龄，平均年龄71岁岁n症状发作症状发作30 h内收缩压内收缩压 140 mm Hg，平均收缩压为，平均收缩压为171mmHg，平均舒张压为，平均舒张压为90mmHg0-2R坎地沙坦坎地沙坦4 mg 16 mg7d N =1,017安慰剂安慰剂7dN =1,012N = 2,092天天随访随访6个月个月3-7d治疗组几乎立即使血压降低。治疗第2天，血压降低数值与安慰剂相比达到统计学意义，第4天开始，降压效应趋于缓和治疗结束时：坎地沙坦治疗组血压降至平均147/82 mmHg，安慰剂组为152/84 mmHg Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial (SCAST)Published Online February 11, 2011DOI:10.1016/S01406736(11)60163-3终点事件Published OnlineFebruary 11, 2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3主要终点：主要终点：6个月内死亡或主要致残事件（主要致残事件根据mRS确定）6个月内血管源性死亡、心脏意外或再发卒中次要终点：次要终点：全因死亡和其他血管事件（再发卒中、心脏意外、卒中进展、症状性低血压、肾功能衰竭和症状性静脉血栓栓塞事件）SCAST 结论： 6个月时：个月时：两组的主要复合终点发生率无显著差异，经校正分析显示：两组的主要复合终点发生率无显著差异，经校正分析显示：复合血管终点事件：有效治疗组复合血管终点事件：有效治疗组12%，安慰剂组发生率为，安慰剂组发生率为11%，两组的校正风险率，两组的校正风险率(aHR)均为均为1.09mRS评分评分7种分值的患者数相似，种分值的患者数相似，6个月时个月时mRS评分为评分为1分的患者最多：治疗组和安慰分的患者最多：治疗组和安慰剂组分别有剂组分别有290例和例和317例，例， mRS评分为评分为0分治疗组和安慰剂组分别有分治疗组和安慰剂组分别有175例和例和192例例死亡：治疗组和安慰剂组分别有死亡：治疗组和安慰剂组分别有84例和例和78例例2日内发生卒中进展日内发生卒中进展：治疗组和安慰剂组分别有：治疗组和安慰剂组分别有6%和和4%， (风险比为风险比为1.47，P=0.04)两组在其他终点事件发生率方面均无统计学差异两组在其他终点事件发生率方面均无统计学差异研究者据此认为：卒中后第1周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者，6个月后的心血管、临床和功能性预后几乎相同，但是降压治疗可能增加2日内卒中进展的发生率Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3急性期降压荟萃分析Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3溶栓后血压控制Stroke. 2009;40:2442-2449SITS-ISTR结论：结论：溶栓第一天平均收缩压141-150 mmHg时，患者的临床预后最佳急性期降压应该谨慎beyond 24hr！具体何时启动缺血性卒中的降压仍不清楚操作：服用降压药物发病的患者在24小时可以启用降压药物。没有服用降压治疗的患者发病1周启动降压治疗问题问题1.1.何时开始启动降压治疗？何时开始启动降压治疗？20062008对伴有或者对伴有或者不伴有高血不伴有高血压都可以获压都可以获益益 ( IIa, B)。2011无论是否有无论是否有无高血压病无高血压病史，患者均史，患者均能从降压中能从降压中获益，故将获益，故将该推荐用于该推荐用于所有适合降所有适合降压的缺血性压的缺血性卒中或卒中或TIA患者是合理患者是合理的（的（IIa, B）。共同点：有无高血压的患者差异点：用词问题问题2.2.谁是抗高血压治疗的目标人群？谁是抗高血压治疗的目标人群？大部分病例来自2个研究，PATS 和 PROGRESSAHA/ASA引用的重要系统回顾引用的重要系统回顾Events/patientsFavoursactiveFavoursplaceboRRR (95% CI)ActivePlaceboStrokeCombination150/1,770255/1,77443% (3054)Single drug157/1,281135/1,2805% (1923)Hypertensive163/1,464235/1,45232% (1744)Non-hypertensive144/1,587185/1,60227% (838)Total stroke307/3,051420/3,05428% (1738)Major vascular eventsCombination231/1,770367/1,77440% (2949)Single drug227/1,281237/1,2804% (1520)Hypertensive240/1,464331/1,45229% (1640)Non-hypertensive218/1,587273/1,60224% (937)Total stroke458/3,051604/3,05426% (1634)0.51.02.0Hazard ratio但是Non-Hypertensive标准 160/90mmHg实际平均血压 136/79；非高血压亚组：159/94所有：147/86 PROGRESS研究：非高血压患者也获益研究：非高血压患者也获益合并高血压的患者问题问题2.2.谁是抗高血压治疗的目标人群？谁是抗高血压治疗的目标人群？20062008目标值和降压目标值和降压幅度不能确定，幅度不能确定，但是但是JNC-7推推荐的正常水平荐的正常水平120/80 ( IIa, B)。2011绝对的目标血绝对的目标血压水平和降低压水平和降低幅度不确定，幅度不确定，应个体化，应个体化， 但血压平均降但血压平均降低大约低大约10/5mmHg可可以获益，而以获益，而JNC 7定义的定义的正常血压水平正常血压水平是是 120/80mmHg（IIa, B）。）。）。共同点：不确定差异点：获益来自血压降低105mmHg问题问题3.降压目标值和幅度？降压目标值和幅度？Guideline type Organization Pub year Goal Bp JNC7 (USA) 20031) 140/90mmHg Hypertension ESH (EU) 20072) 130/80mmHg CHL (China) 20093) 130/80mmHg ASA (USA) 20064) uncertain, individual Stroke ESO (EU) 20085) uncertain, individual Guideline China 20106) Generally 140/90 ideal 130/80 mmHg ASA-ICH 20107) 140/90mmHg ASA-IS 20118) uncertain, individual 1) Hypertension 2003; 42:120612521) Hypertension 2003; 42:120612522) J Hypertension. 2007, 25:1105-11872) J Hypertension. 2007, 25:1105-11873) Chin Hypertension Guideline, 20093) Chin Hypertension Guideline, 20098) Stroke, online 2011, Jan 8) Stroke, online 2011, Jan 4) Stroke 2006;37;577-617 4) Stroke 2006;37;577-617 5) Cerebrovasc Dis 2008;25:4575075) Cerebrovasc Dis 2008;25:4575076) Chin Neurol J, 2010, 43:1-7, 7) Stroke, online Jul 22, 2010 6) Chin Neurol J, 2010, 43:1-7, 7) Stroke, online Jul 22, 2010 目标值目标值一般14090mmHg糖尿病13080mmHg问题问题3.降压目标值和幅度？降压目标值和幅度？20062008不能确定理不能确定理想药物方案，想药物方案，资料支持利资料支持利尿剂和利尿尿剂和利尿剂联合剂联合ACEI (I, A)。2011能获得推荐能获得推荐的最佳降压的最佳降压药物配方尚药物配方尚不确定，因不确定，因为药物间的为药物间的直接比较有直接比较有限。现有数限。现有数据提示利尿据提示利尿剂以及利尿剂以及利尿剂与剂与ACEI合合用是有用的用是有用的（I，A)。共同点：不明确,利尿剂+ACEI差异点：无问题问题4.选择什么样的降压药物？选择什么样的降压药物？Tests for homogeneity (combination vs single drug): both .001.MacMahon S, et al. Lancet. 2001;358:1033-1041. Events (No.)Risk reduction(95% CI)ActivePlaceboStrokeSingle drug2272374% (-15%-20%)FavorsActiveFavorsPlacebo0.52.0 Hazard Ratio1.0Combination15025543% (30%-54%)Combination23136740% (29%-49%)Total45860426% (16%-34%)Single drug1571655% (-19%-23%)Total30742028% (17%-38%)Major vascular eventsPROGRESS=Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study.PROGRESS研究：研究：Combination(ACEI+Diuretic) Lowered Bp by 12/5mmHgSingie drug(ACEI) Lowered Bp by 5/3 5/31.501.251.000.750.500.25010864242Blood Pressure Lowering Trialists Coll. Lancet 2003;362:152735收缩压在随机组间的差别收缩压在随机组间的差别SBP (mmHg)卒中的相关风险卒中的相关风险CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/D BBACEI/D BB*For most antihypertensive strategies降压的效果与卒中严格相关降压的效果与卒中严格相关*血压降的低，卒中的风险即显著下降THZ Vs othersTHZ Vs othersBB Vs othersBB Vs othersACEI Vs othersACEI Vs othersARB Vs othersARB Vs othersCCB Vs othersCCB Vs othersBMJ 2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665不同降压药额外的卒中预防效果？不同降压药额外的卒中预防效果？荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB VS.利尿剂/受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245) Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.基于氨氯地平为代表的长效CCB更显著减少卒中1降压强度更加突出2对（脑）动脉粥样硬化的影响对CIMT的影响优于ACEI3对血压变异性的影响长效CCB Vs 短效CCB的提示最新关于血压变异研究的提示 长效长效CCB预防卒中的优势来源探索预防卒中的优势来源探索降压本身最重要有些药物有降压之外的作用（CCB-动脉粥样硬化，ARB-糖尿病）大多证据来自一级预防，二级预防证据不充分 问题问题4.选择什么样的降压药物？选择什么样的降压药物？200620082011对于颅内主要大动脉狭窄在5099的卒中和TIA患者，宜长期维持血压 140/90 mm Hg以及总胆固醇 200 mg/dL（Class IIb; LOE B）。共同点：无差异点：2011新建议问题问题5.脑动脉狭窄时的降压策略？脑动脉狭窄时的降压策略？ Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.双侧颈动脉狭窄 70% SBP 160mmHg 62人相对风险RR 0.68 1.05 1.25双侧颈动脉狭窄 70% 160 mmHg62人 0.50Total:8328casesfrom3trials脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平中度以上症状性狭窄降压谨慎（可耐受为前提）WASID亚组分析不靠谱问题问题5.脑动脉狭窄时的降压策略？脑动脉狭窄时的降压策略？扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗 对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍）对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍）型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗，关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗，特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。 改善血流动力学治疗减少恶化血流动力学的因素减少恶化血流动力学的因素减少恶化血流动力学的因素减少恶化血流动力学的因素停所有降压药物停所有降压药物避免所有扩张血管药物避免所有扩张血管药物(如尼莫如尼莫地平地平)扩容治疗扩容治疗扩容治疗扩容治疗6%-10%羟乙基淀粉羟乙基淀粉500ml, 1/d必要时谨慎升高血压必要时谨慎升高血压必要时谨慎升高血压必要时谨慎升高血压升压药物升压药物非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗血管内治疗血管内治疗CEA旁路手术旁路手术中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 2010血压管理和预防(急性期血压处理)早期是否降压？降压目标值是多少？何时开始恢复用降压药物？选用何种药物？ 约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在卒中后24小时内血压自发降低, 病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24小时后血压水平基本可反映其病前水平 Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48. 中华神经科杂志中华神经科杂志,2006, 39:10-15中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 2010血压管理和预防(急性期血压处理) 血压血压血压血压（1 1 1 1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压、舒张压、舒张压100mmHg100mmHg100mmHg220mmHg,D110mmHg;2.胸主动脉夹层胸主动脉夹层/急性心肌梗塞急性心肌梗塞/急性肺水肿急性肺水肿;3.进行溶栓治疗进行溶栓治疗.*避免舌下含服心痛定避免舌下含服心痛定脑梗死血压管控临床特殊问题中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 2010血压管理和预防 推荐意见：推荐意见：推荐意见：推荐意见： （1 1 1 1）对于缺血性脑卒中和）对于缺血性脑卒中和）对于缺血性脑卒中和）对于缺血性脑卒中和TIATIATIATIA，建议进行抗高血压治，建议进行抗高血压治，建议进行抗高血压治，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I I I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A A A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到性的情况下，降压目标一般应该达到性的情况下，降压目标一般应该达到性的情况下，降压目标一般应该达到 140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg，理，理，理，理想应达到想应达到想应达到想应达到130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg（IIIIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。（2 2 2 2）降压治疗预防脑卒中和降压治疗预防脑卒中和降压治疗预防脑卒中和降压治疗预防脑卒中和TIATIATIATIA复发的益处主要来自于降压本复发的益处主要来自于降压本复发的益处主要来自于降压本复发的益处主要来自于降压本身（身（身（身（I I I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A A A级证据）。建议选择单药或联合用药进级证据）。建议选择单药或联合用药进级证据）。建议选择单药或联合用药进级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（行抗高血压治疗（行抗高血压治疗（行抗高血压治疗（IIIIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据）。具体药物的选级证据）。具体药物的选级证据）。具体药物的选级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化择和联合方案应个体化择和联合方案应个体化择和联合方案应个体化推荐意见：推荐意见：推荐意见：推荐意见： 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降压药以下，糖尿病合并高血压时，降压药以下，糖尿病合并高血压时，降压药以下，糖尿病合并高血压时，降压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素IIIIIIII受受受受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I I I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A A A级证据）。在严格控制血糖、血压级证据）。在严格控制血糖、血压级证据）。在严格控制血糖、血压级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I I I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A A A级证据）级证据）级证据）级证据）中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南 2010血压管理和预防