护理查房护理查房 脑病急救科脑病急救科 1病病历历汇报汇报患者,张德合，男，80岁，因突发意识不清1小时余于2015年10月13日20:02以中风病-中脏腑（脑梗死、高血压病、2型糖尿病）收入院。辩证辩证：痰蒙淸窍。现病史现病史：病人突发意识不清1小时余，入院前恶心、呕吐一次，为黄色胃内容物，左侧肢体无自主活动，二便自遗中医望、闻、切诊中医望、闻、切诊：气息急促、舌体未见、脉弦滑。既往史既往史：往有高血压病3-4年，糖尿病20余年，未规律性服药，1年前左股骨头骨折史（钢板未取）2病历汇报病历汇报-专科检查专科检查昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双眼右向凝视，左侧中枢性面瘫，右上肢不自主抖动，右下肢肌力3+级，左侧肢体肌力0级，脑膜刺激征（-）3病历汇报病历汇报-辅助检查辅助检查心电图心电图：窦性心律大致正常颅脑颅脑+胸部胸部CT：1、双侧基底节区、右侧放射冠、双侧额叶多发梗塞灶2、脑萎缩3、双下肺间质性改变4、考虑右肺感染BNP：5934病历汇报病历汇报-辅助检查辅助检查5病历汇报病历汇报-辅助检查辅助检查6病历汇报病历汇报-辅助检查辅助检查7病历汇报病历汇报入院后予中风科脑梗塞常规治疗，予胰岛素泵入，患者入院后呕吐两次，为咖啡色胃内容物，胃液常规示：潜血（+）、霉菌（+），停用活血化瘀药，应用洛赛克静滴。8病历汇报病历汇报-入院第入院第2 2天（天（1414号）号）14日凌晨，体温升至38.3，予吲哚美辛栓肛塞。患者仍嗜睡，左上肢疼痛刺激可见活动，左下肢活动差。心电监护示：心率98次/分，血氧饱合度98%，血压182/99mmhg，呼吸平稳，消化科、内分泌科会诊。相关检查：血常规白细胞15.26 ，血钾3.4mmol/L，血糖7mmol/L治疗：考虑上消化道出血，予鼻饲管置管，暂禁饮食，凝血酶口服，奥美静滴，可倍抗感染，补液。9病历汇报病历汇报-入院第入院第3 3天（天（1515号）号）患者神志逐渐转清，右侧肢体活动尚可，左侧肢体肌力2级，呼吸平稳，体温过高考虑跟肺部感染有关；患者未再出现恶心、呕吐，胃管内未抽出血性液体，嘱患者少量进水。10病历汇报病历汇报-入院第入院第4 4天（天（1616号）号）测空腹血糖为：25.1mmol/L，加用长期的诺和灵皮下注射。11病病历历汇报汇报-入院第入院第5 5天（天（1717号）号）患者能配合指令完成动作，语言清晰，左侧肢体活动明显好转，经口可少量进食，呛咳减轻，未再呕吐下午17：30左右，略烦躁兴奋，21：16患者烦躁较前加重，出现喘憋，心电监护示房颤律，心率190次/分，考虑房颤、心衰可能，予西地兰0.4mg、速尿40mg、喘定0.25g静推，鲁米那钠1支im，测血压178/93mmhg，予硝酸甘油组静滴，23：54烦躁再次加重，予安定10mg im，未见明显好转，00：32予氯丙嗪25mg im，后逐渐入睡3-4小时。测随机血糖为5.8 mmol/L，遵医嘱予停用胰岛素泵入。12病历汇报病历汇报-入院第入院第6 6天（天（1818号号）患者神志清，烦躁不安，呼吸急促，语言清晰，心率110次/分，血氧98%，血压165/87mmhg，体温：39 ，双肺呼吸音粗，可闻及罗音。急查电解质、血常规、血气分析、BNPBNP为216213病历汇报病历汇报-辅助检查辅助检查14病历汇报病历汇报-辅助检查辅助检查15病历汇报病历汇报-辅助检查辅助检查16病历汇报病历汇报考虑：1、心衰2、肺部感染3、电解质紊乱可能治疗：控制液体量，补钾，对症镇静治疗复查CT：1、双肺肺部感染，呼吸科会诊，查痰培养+药敏，考虑霉菌可能大，将替硝唑改为氟康唑2、脑梗死诊断明确17病病历历汇报汇报-入院第入院第7 7天（天（1919号）号）复查电解质，血钾3.1mmol/L，组织全院会诊。全院会诊建议：1、患者入院时意识障碍考虑为短暂性急性后循环缺血导致，考虑基底动脉尖综合征可能，内分泌科综合分析暂排除高渗性意识障碍。2、患者烦躁不安，考虑于肺部感染，血氧分压偏低，电解质紊乱有关，应纠正电解质紊乱，控制肺部感染，予美罗培南、热毒宁治疗。继续检测血气、血糖、电解质。18病病历历汇报汇报-入院第入院第7 7天（天（1919号）号）测餐前血糖20.7mmol/L，餐后2小时17.9mmol/L，考虑存在胰岛素抵抗，继续检测血糖变化。19病病历历汇报汇报-入院第入院第8 8天（天（2020号）号）患者夜间20：30，体温38.5，予全身大血管处冷敷，患者烦躁，胡言乱语，予鲁米钠镇静等常规处理。20病病历历汇报汇报-入院第入院第8 8天（天（2020号）号）复查血气：21病病历历汇报汇报-入院第入院第9 9天（天（2121号）号）22病病历历汇报汇报-入院第入院第1010天（天（2222号）号）血钾：3.7mmol/L痰培养示：酸性克雷伯菌感染BNP：1585患者时有烦躁，加用奥氮平23目前情况目前情况病人病情稳定，神志清，能自主进食，二便调。自行咳痰，语言清晰，四肢活动尚可。24辨证施护辨证施护意识障碍意识障碍密切观察神志、瞳孔、心率、呼吸、汗出等生命体征等变化。保持病室空气流通，温湿度的适宜，宣教杜绝家属探宣教杜绝家属探视。视。取适宜体位，避免引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、用力，保持呼吸道通畅。定时变换体位，用温水擦身日两次，保持局部气血运行，预防压疮的发生。嘱其家属暂禁食。25辨证施护辨证施护半身不遂半身不遂观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。加强对患者的安全保护，如床边上床档，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身1-2次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防压疮。协助康复师进行良肢位摆放，知道协助患者家属进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动活动，注意患肢保暖防寒。遵医嘱予穴位按摩，选择患侧下肢取穴：委中、阳陵泉、足三里。26辨证施护辨证施护高热高热遵医嘱定时检测体温，监测生命体征及汗出情况，及时擦干皮肤，更换汗湿的衣服、被褥等，保持皮肤和床单位清洁、干燥。遵医嘱予头部冷敷、温水擦浴。指导遵医嘱使用中药。27辨证施护辨证施护痰多息促痰多息促密切观察痰液的颜色、性状、量及气味，有无喘促、发绀等伴随症状，必要时给予氧气吸入。保持病室空气流通，温湿度的适宜，避免外感风寒。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，及时清除口腔内分泌物，痰多粘稠予雾化吸入，促进痰液排出。循经拍背法：排痰前，沿脊柱两侧膀胱经，由下往上扣，每日23次，每次20分钟，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数。（最好选择雾化吸入之后进行）28辨证施护辨证施护吞咽困难吞咽困难进行吞咽试验，以观察有无呛水、呛食等情况。遵医嘱予胃管鼻饲，做好留置胃管的护理。以摄食训练和体位训练为主，采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况，一般采用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过度到普通食物。保持环境安静、舒适，减少进餐时分散注意力的干扰因素，指导患者进餐时不要讲话，防止误吸。29辨证施护辨证施护二便失禁二便失禁观察排便的次数、量、质及有无里急后重感；尿液的色、质、量，有无尿频、尿急、尿痛感。保持会阴及肛周皮肤清洁干燥，使用便器时动作轻缓，避免拖、拉，一面擦伤患者的皮肤，每次便后将会阴及肛周皮肤擦洗干净。进食健脾养胃益肾食物。30辨证施护辨证施护便秘便秘观察患者排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。指导患者定时排便，忌努挣。鼓励其多饮水，饮食以粗纤维为主，多吃有利于排便的食物；进食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。热秘患者以清热、润肠、通便饮食为佳，可食蜂蜜水。31中医特色护理中医特色护理（一）药物治疗：内服中药注射给药、（二）康复护理：1、安全防护：康复锻炼时必须有人陪同，防外伤，防跌倒，防坠床。2、落实早期康复计划，鼓励患者坚持锻炼，如肢体活动、吞咽功能锻炼等，增强自我照顾能力。（三）特色技术：耳穴压豆，取穴：降压沟、心、神门、肝、交感、内分泌。32健康指导健康指导生活起居生活起居病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。谢绝家属探视！指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，勿努挣。注意安全。防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。33健康指导健康指导饮食指导饮食指导上消出血时予禁食，上消出血停止后予鼻饲进流质，以补充足够的水分及富有营养的流质，如牛奶、小米粥等，饮食忌肥甘厚味等生湿助火之品。34健康指导健康指导情志调理情志调理关心尊重患者，多于患者沟通，了解其心理状态，即使予以心理疏导。接触患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪。鼓励家属多陪伴患者，多给予情感支持。35感谢您的参与和聆听！感谢您的参与和聆听！36 37