肩关节 ( (一一) ) 肩关节的组成和运动肩关节的组成和运动（二）肩关节的功能解剖（二）肩关节的功能解剖（三）肩关节的生物力学（三）肩关节的生物力学1严选资料2严选资料3严选资料4严选资料5严选资料6严选资料7严选资料8严选资料9严选资料10严选资料11严选资料12严选资料13严选资料14严选资料15严选资料16严选资料17严选资料18严选资料19严选资料20严选资料(一)肩关节的组成和运动方向l1肩关节的组成l广义的肩关节由肩肱关节、第2肩关节、肩锁关节、喙突锁骨间机制、肩胛胸廓关节和胸锁关节6个关节所共同组成。21严选资料（1）肩肱关节）肩肱关节l由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节，因肱骨头的面积远远地大于关节盂的面积，且韧带薄弱、关节囊松弛，故肩肱关节是人体中运动范围最大、最灵活的关节。关节盂为一上窄下宽的长圆形凹面，向前下外倾斜，盂面上被覆一层中心薄、边缘厚的玻璃样软骨，盂缘被纤维软骨环即关节盂唇所围绕。关节盂唇加深关节盂凹，有保持关节稳定的功能。22严选资料l肱骨头为半圆形的关节面，向后、上、内倾斜，仅以部分的关节面与关节盂接触,故极不稳定。肱骨大结节朝向外侧，构成结节间沟的外壁，小结节朝向前侧，成为结节间沟的内壁。肱二头肌的长健经过结节间沟，并随着关节活动而上下滑行。23严选资料l肩肱关节囊的纤维组织构成的松弛的囊壁，环绕在关节的周围。关节囊的后壁起始于关节盂唇和关节盂缘，远端止于肱骨解剖颈，前壁起始部依滑膜隐窝的有无而异。l关节囊远端的最高平面抵止于肱骨解剖颈的上缘，最低平面止于肱骨干骨膜。关节囊的内面衬以滑膜，向下沿肱骨解剖颈反折至肱骨头软骨面的周围。关节囊前部的滑膜松弛，滑膜沿着肩胛颈的前部伸延至喙突根部形成滑膜隐窝。在结节间沟内，滑膜向下延展，并沿肱二头肌腱向上反转。肩内收时关节囊成皱襞状，外展时皱襞逐渐减少以至消失。关节囊的上部被坚强有力的腱袖加强。24严选资料l（2）第2肩关节 l喙突肩峰弓与肩峰下滑液囊之间的机能关节。其构成有大结节、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韧带、喙突。喙突肩峰弓有防止肱骨头向上方移动及滑轮作用。肩峰下滑液囊的机能是缓冲压力。25严选资料l（3）肩锁关节(acromioclavicular joint) l由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节，借关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带（锥状韧带及斜方韧带）等组织连接而成。有时关节内亦有软骨盘26严选资料l（4）喙突锁骨间机制l也称为第2肩锁关节，支持肩锁关节。由喙锁骨韧带来保持肩锁关节，支撑肩胛骨，产生锁骨与肩胛骨间的运动传导。此韧带也与肩胛间与锁骨的形成角度的负变化有关。27严选资料l（5）肩胛胸廓关节 l肩胛骨与胸璧之间并无关节，但在功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2肋至第7肋骨。此间隙被前锯肌分为前后二部，在肩胛下肌与前锯肌之间的前间隙为腋窝的延续部，含有疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背神经干均在此间隙内通过。前锯肌和胸廓外部筋膜之间为后间隙，充填以蜂窝组织，肩胛骨即在此间隙沿胸壁活动。28严选资料l（6）胸锁关节(sternoclavicular joint) l由胸骨与锁骨的近端部所构成的鞍状关节，关节内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋骨间所形成，被关节囊及韧带围绕固定，其中包括胸锁前、后韧带以及与对侧锁骨相连的锁骨内韧带。因此，锁骨稳定而不易脱位。胸锁关节的后部为大血管、气管、食管及胸膜顶部，有丰富的静脉网，并有胸骨甲状肌及胸骨舌状肌附着于关节囊的后部。胸锁两骨之间有软骨盘将关节腔分为上下两部，盘的上部附着于锁骨，下部附着于第一肋软骨，周围与关节囊韧带融合，有减少肩肱关节活动时对胸骨的震荡，制止锁骨向内滑脱和调节关节旋转活动的功能。胸锁乳突肌位于关节囊前部的内侧，胸大肌的胸骨头及锁骨头在关节囊的前下部，两肌的协调作用保证了关节的稳定。胸锁关节参与肩部的各项活动。29严选资料30严选资料l2肩关节的运动方向肩关节的运动方向 肩关节是一个典型的球窝关节，能绕三个基本运动轴运动： 绕额状可做屈伸运动， 绕矢状轴可做外展、内收运动， 绕身垂直轴可做内旋外旋运动，此外尚可做水平屈伸和环转运动。 31严选资料肩关节运动与肌肉 肩胛骨的运肩胛骨的运动与肌肉与肌肉肩关肩关节运运动与肌肉与肌肉上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌下降：斜方肌下部、胸小肌、锁骨下肌(补充)背阔肌、胸大肌内收：菱形肌、斜方肌，肩胛 提肌外展：前锯肌、胸小肌(补充)胸大肌上方旋转：前锯肌、斜方肌上部下部下方旋转：菱形肌、胸小肌(补充)肩胛提肌。屈曲：三角肌前部、胸大肌锁骨部、(补)喙肱肌、肱二头肌短头(外旋位)伸展：三角肌后部、背阔肌、大圆肌、(补)肱三头肌长头(内旋位)外展：冈上肌、三角肌中部、(补)肱=头肌长头(外旋位)、脓三肌长头(内旋位内收：胸大肌、背阔肌、大圆肌、(补)三角肌后部外旋：冈下肌、小圆肌、(补)三角肌后部内旋：胸大肌、肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、(补)三角肌前部环转运动：屈伸、内收外展及内外旋的复合运动。32严选资料（二）肩关节的功能解剖l1骨l与肩关节有关的骨有锁骨、肩胛骨、肱骨，并且间 接 地 与 胸 骨 、 肋 骨 、 胸 椎 有 关 。33严选资料l1骨l（1）胸骨（sternum）：胸骨在胸廓的前部，从上端的剑突到下端的胸骨枘均可摸到。l（2）锁骨(clavicle)：锁骨的内侧端膨大，与胸骨柄构成胸锁关节，从胸骨端向外到肩峰端全苌均可触到。注意锁骨的弯曲，它的内侧部是凸向前，而外侧部是凹向前。外侧端也膨大，在触诊时它像一个粗隆。l（3）肩胛骨(scapula)：宽而扁的肩峰可在肩关节的上方摸到。它与锁骨的连结为肩锁关节，被肩锁韧带覆盖，因些很难触及。大多数个体在该区可摸到两个骨性隆起，一是肩峰，另一是锁骨。在这两个隆起之间即为肩锁关节。l随肩峰向后为肩胛冈，它横行到肩胛骨的内侧缘（脊柱缘），在那里变平坦并形成一个光滑的三角形区域。肩胛风的上方为冈上窝，下方为冈下窝。因为冈上、下窝都有肌肉填充，所以不能得其深度，特别是冈上窝。若肩肌放松，肩胛骨的内侧缘和外侧缘（腋缘）容易触摸到。肩胛骨的下角为内、外侧缘的交会点。上角因有肌肉覆盖不易摸。前方，在锁骨的下方可摸到喙突。l关节盂容纳肱骨头，不能触及。盂上结节（肱二头肌长头的起点）和盂下结节（肱三头肌长头的起点）也不易触摸到。34严选资料l2肩关节的韧带l肩肱关节的韧带主要有喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带、喙锁韧带。35严选资料l2肩关节的韧带l（1）喙肩韧带(coracoacromial ligament)l 喙肩韧带是肩关节上部的屏障，以广阔的基底起于喙突外缘，逐渐变窄，在肩锁关节的前部止于肩峰的内缘，把肩峰下滑囊与肩锁关节分开。上臂抬高时，肱骨大结节位于喙肩弓（喙肩韧带与肩峰）的下部，成为肱骨头外展的支点。喙肩弓下部的滑囊和附近疏松结缔组织，有利于浅深两层肌肉的滑动。切除此韧带后对肩关节活动影响不大。l（2）盂肱韧带(glenohumeral ligaments) l盂肱韧带为关节囊前壁的增厚部。起于肱骨解剖颈的前下部，向上、内止于关节盂上结节和关节盂唇。分为盂肱上、中、下三个韧带。该三条韧带处于关节囊的内面,有约束肩肱关节外旋的作用。其中以肱中韧带最为重要，如该韧带缺如,则关节囊的前壁薄弱而易产生关节脱位。36严选资料l（3）喙肱韧带(coracohumeral ligament) l喙肱韧带起于肩胛骨喙突的外缘，向前下部发出，在冈上肌与肩胛下肌之间与关节囊同止于肱骨大小结节，桥架于结节间沟之上，为悬吊肱骨头的韧带。肱骨外旋时韧带纤维伸展，有约束肱骨外旋的作用。肱骨内旋时韧带纤维短缩，有阻止肱骨头脱位的作用。l（4）喙锁韧带(coracoclavicular ligament ) l喙锁韧带为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，分为斜方韧带及锥状韧带。当锁骨旋转活动时，此韧带延长，上肢外展时，有适应肩锁关节20活动范围的功能。 喙锁韧带是稳定肩锁关节的重要结构，当肩锁关节脱位手术整复时，此韧带必须修复。37严选资料l3肩关节的肌肉 肩肱关节的关节囊松弛，韧带薄弱，关节盂较浅，主要依靠附近肌肉维持关节稳定。如果关节周围的肌肉发生萎缩瘫痪，必然引起关节半脱位，从而影响肩关节功能。38严选资料l（1）肌腱袖(musculotendinous cuff) l肌腱袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌所组成的腱性组织，以扁宽的腱膜牢固的附着于关节囊的外侧肱骨外科颈、有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节的功能。冈下肌及小圆肌均起于冈下窝，两者收缩使肱骨外旋。肩胛下肌起于肩胛骨前面，其收缩时肱骨内旋。冈上肌起于冈上窝，有外展肩关节的功能。当冈上肌或肩胛下肌腱抵止部撕裂时即可导致腱袖松弛而引起习惯性肩关节脱位。并可引起肩关节外展，内收、内旋、外旋诸功能的减退或丧失。 39严选资料l（2）三角肌(deltoid) l三角肌为肩关节外最坚强有力的肌肉，起点广泛，远端以扁腱止于肱骨干的三角肌结节，其肌束分为前、中、后三部，上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同作用，其前部肌纤维同时可内旋及屈曲上臂。后部肌纤维可以外旋及伸展上臂，三角肌瘫痪时其功能部分可由冈上肌代偿，但此时肩关节只有2030的外展功能，同时三角肌瘫痪时，由于上肢的重力作用，可发生肩关节半脱位。 40严选资料41严选资料l（3）胸大肌(pectoralis) l胸大肌的起点分为锁骨部，胸肋部和腹部，肌腹呈扇形，逐渐移行成为扁腱，止于肱骨结节间沟外侧唇。该肌主要作用为内收、内旋、屈曲肩关节。此肌瘫痪时肩肱关节功能影响较小。l（4）背阔肌(latissimus) l背阔肌为一三角形的肌肉，起自躯干背部，止于肱骨结节内侧的底部，有内收，内旋和后伸肩关节的功能。 42严选资料l（5）肱二头肌长腱 l该肌起于盂上结节及关节孟的后唇，向下越过肱骨头进入结节间沟，沟的前侧有横韧带防止长肌滑脱，此腱有悬吊肱骨头，防止肱骨头向外向上移位的作用。前臂旋后及肘关节屈曲时，腱的紧张力增加，但并不沿结节间沟滑动。此腱断裂后，可影响肩部的稳定。肩关节活动时长腱沿结节间沟上下滑动。二头肌腱鞘发炎时，由于肌腱腱鞘肿胀，因此外展及内外旋均受累，且活动时局部疼痛。肱二头肌除了有屈肘功能外，对于肩肱关节前屈也起一定作用。43严选资料44严选资料l（6）冈上肌(supraspinatus) l冈上肌起自肩胛骨冈上窝止于肱骨大结节上部，作用是使肩外展并将肱骨头拉向关节窝，并在外展的初期起作用。l（7）冈下肌(infraspinatus) l冈下肌起自肩胛骨冈下窝止于肱骨大结节，作用是使肩外旋、水平伸展(外展)。l（8）喙肱肌(coracobrachialis) l喙肱肌起自肩胛骨喙突止于肱骨小结节下部，作用是使肩屈、水平屈曲(内收)。45严选资料l（9）肩胛下肌(subscapularis) l肩胛下肌起自肩胛骨下窝止于肱骨小结节，作用是使肩内旋，水平屈曲(内收)。l（10）小圆肌(teres minor) l小圆肌起自肩胛骨外侧缘上部止于肩胛骨大结节，作用是使肩外旋。46严选资料（三）肩关节的生物力学 l1肩关节的运动范围l2肩关节的稳定性l3肩袖间隙的解剖特点和力学功能 47严选资料l1肩关节的运动范围l肩部关节的运动比较复杂，各关节既有单独运动，又有相互间的协同运动，肩部关节有内收、外展、前屈、后伸、内外旋转诸运动，以及由这些运动综合而成的环转运动。肩部各关节在运动时形成一完整的统一体。 48严选资料l上臂的外展与前屈活动系由肩肱关节和肩胸关节共同完成，其中最初30外展和60前屈是由肩肱关节单独完成。当外展、前屈继续进行时，肩胸关节开始参与并以与肩肱关节活动成一比二的比例活动。即肩部每活动15，其中肩肱关节活动10，肩胸关节活动5。正常的肩胸关节有60活动范围，肩肱关节有120活动范围，两者之和为180，所以当肩胸关节活动完全丧失时，肩部活动至少丧失三分之一。在上臂外展的前90范围内，锁骨有40抬高范围，即上臂每抬高10锁骨约抬高4。正常肩锁关节有20活动范围，部分活动在上臂外展最初30范围内完成，部分于上臂外展到135以上时完成。49严选资料l胸锁与肩锁两关节活动范围的总合，等于肩胸关节的活动范围。肩胸、胸锁及肩锁三个关节中，以胸锁和肩锁两关节与整个肩关节的运动关系较为密切。因此，在临床处理时须注意保留此两关节的活动功能。50严选资料l2肩关节的稳定性l肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主要依靠静态稳定结构以及动态稳定结构来维持。l（1）静态稳定结构 静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带、盂唇、关节囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力。关节因素关节内压力关节囊和韧带组织的作用喙肱韧带作用盂肱上韧带作用盂肱中韧带作用盂肱下韧带作用总之，肩关节囊及韧带组织是肩关节周围的重要静态稳定结构。盂肱下韧带又是其中最重要的部分。整个关节囊韧带复合体作为一个整体: 通过协同的作用来保持肩关节的稳定性。51严选资料l2肩关节的稳定性l（2）动态稳定结构 l动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生动态稳定作用，其作用机制体现在四个方面:肌肉本身的体积及张力、肌肉收缩导致关节面之间压力增高、关节的运动可以间接使周围静态稳定结构拉紧以及收缩的肌肉本身有屏障作用。肩袖作用肱二头肌作用三角肌作用52严选资料l盂肱关节之所以有非常大的活动度得利于关节、关节囊和韧带组织和动态稳定结构之间复杂的相互作用。盂肱韧带系统主要防止肩关节过度的外旋，其下部的韧带结构还是防止肩关节向前脱位的最重要的结构，肩袖、肱二头肌和三角肌组成动态稳定结构，这些不同的稳机制之间通过本体感觉系统相互联系共同作用以提高肩关节稳定性。 53严选资料l 3肩袖间隙的解剖特点和力学功能 l肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖间隙被称为肩袖间隙（rotator interval， RI）。由于长期以来对RI的结构和功能研究认识不足，导致RI损伤和相关病变难以得到及时合理的治疗而影响预后。l（1）RI的位置和形态l（2）组成RI的结构l（3）RI与喙突的动态关系l（4）RI的稳定机制54严选资料l（1）RI的位置和形态lRI是冈上肌肌腱前缘与肩胛下肌腱上缘在肩关节前方形成的三角形间隙，其前方为喙肩韧带和喙突的钩部所遮挡。切除喙肩韧带和喙突钩部，即可暴露其下方的RI结构。55严选资料l（2）组成RI的结构l喙肱韧带、盂肱上韧带和肩前方关节囊的一部分。其中有肱二头肌长头腱和喙突穿行。l喙肱韧带在内侧仅附着于喙突根部，其附着处厚度约占喙突平均高度的1/2。由喙突处向外厚度逐渐降低，形成了额状面上的三角结构。喙肱韧带底部附着于肩关节囊前方，向外止于肱骨大小结节，并跨越走行于结节间沟中的肱二头肌长头腱。喙肱韧带被冈上肌腱和肩胛下肌腱夹持向前外走行，其宽度即冠状面上的上下径较为恒定。56严选资料l喙肱韧带深部为肩关节前方关节囊，关节内对应处关节囊增厚形成上盂肱韧带。上盂肱韧带内侧附着于盂上结节，向外附着于肱骨头，紧邻肱骨小结节。RI由于结构组成的不同，其矢状面自上而下的厚度存在差异。最上方为肱二头肌长头腱的关节内部分，位于SGHL上方，紧贴关节囊行走并形成明显的关节囊压迹。中间由喙肱韧带、关节囊、上盂肱韧带组成，厚度在RI中最大。RI最下方仅有关节囊构成，是RI中结构最薄弱的部分。57严选资料l（2）组成RI的结构58严选资料l（4）RI的稳定机制l肩关节外展0位时切断肩袖间隙结构以后，向远端牵引肱骨使肱骨头远端被动移位的程度，和肩关节外旋被动活动度明显增加。而在肩外展30、60、90时，随着外展度增大，切断肩袖间隙结构后上述被动移位的增加程度逐渐减小。59严选资料l喙肱韧带是RI中的主要结构，其附着的关节囊部分在关节内增厚形成了上盂肱韧带，矢状面上由喙肱韧带、关节囊和上盂肱韧带组成的部分在RI中厚度最大。认为在RI中存在上盂肱韧带/喙肱韧带复合体，且此复合体为肩关节前方维持稳定的主要结构。Gohlke等利用电镜观察和William通过关节镜下解剖研究均认为喙肱韧带与上盂肱韧带之间存在胶原纤维的交织，形成了上盂肱韧带/喙肱韧带复合体（SGHL/CHL complex）。60严选资料l由于RI与周围结构的复杂关系，Kolts等提出RI并非解剖上的薄弱区域，而是连接周围腱性结构的复合组织。本研究观察到上盂肱韧带/喙肱韧带复合体在肩关节内收位时，对于限制肩外旋和肱骨头下移具有明显作用，而在肩外展位时限制作用减弱。61严选资料lRI损伤多见于上肢活动为主的劳动者和运动员，RI结构的撕裂常继发于暴力导致的肩关节过度内旋，疼痛常向肩前方和远处放射。由于RI结构有限制肱骨头下移作用，当RI损伤时，会出现肩关节的下方不稳，临床上表现为陷窝征（sulcus sign），即肩关节内收位时向远端牵拉患侧上肢，由于RI损伤致使肱骨头明显下移，在肩峰与肱骨头之间形成陷窝。 RI结构有限制肱骨头下移和肩关节外旋的作用，RI的损伤会导致肩关节的稳定性下降。另外，RI是桥接冈上肌腱与肩胛下肌腱之间的结构，实际上也是整个肩袖（rotator cuff）结构的一部分，并且是其中结构最薄弱的部位。一旦发生损伤，会导致冈上肌与肩胛下肌在上臂外展过程中的合力作用减弱，肱骨头固定于肩盂上的力量下降，导致盂肱关节松弛。因此，RI的损伤需要积极地治疗，损伤不愈合者应进行修补。62严选资料l肩外展位时被动内旋肩关节，RI会与前方的喙突尖部发生撞击。因此，在RI损伤后由于局部出血、炎症反应， 通过喙突撞击试验（即模拟上述的撞击机制），会诱发患肩前方疼痛，此即喙突撞击征阳性。Paulson等也证实RI病变时可以与喙突产生撞击，引起投掷运动员的肩前痛。63严选资料