西峰区人民医院 王小萍护理技术操作规范主要内容护理技术操作规范及基础护理操作流程常见急危重症的快速识别要点与处理技巧压疮的预防与护理管理护理技术操作规范-患者入院护理目的：1、协助患者了解和熟悉环境，消除紧张,焦虑等不良心理情绪。2、满足患者各种合理要求，以调动患者配合治疗护理的积极性。3、做好健康教育，满足患者对疾病知识的需要H:备课件夹入院.doc护理技术操作规范-铺备用床法目的：保持病室整洁，准备接受新病人 H:备课件夹备用床.doc。护理技术操作规范-生命体征监测技术目的：判断体温、脉搏、呼吸、血压有无异常； 动态监测生命体征变化，分析病情变化；协助诊断，为预防、治疗、康复和护理提供依 H:备课件夹1.doc护理技术操作规范-血糖监测目的：监测患者血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据 H:备课件夹2.doc。护理技术操作规范-肌内注射/皮下注射目的：1、需达到药效而不能或不宜经口服给药时采用； 2、通过肌内注射或皮下注射给予患者实施药物治疗。 H:备课件夹肌肉.doc护理技术操作规范-静脉留置针技术目的：正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。 H:备课件夹留置.doc护理技术操作规范-静脉输血目的:1、补充血容量，维持胶体渗透压，保持有效循环血量，提升血压。2、增加血红蛋白，纠正贫血，以促进携氧功能。 3、补充抗体，增加机体抵抗力。4、纠正低蛋白血症，改善营养。5、输入新鲜血，可补充凝血因子，有助于止血。6、按需输入不同成分的血液制品。H:备课件夹输血.doc护理技术操作规范-静脉采血技术目的:1、全血标本：测定血沉及血液中某些物质，如血糖、尿素氮、肌酐、尿酸、肌酸、血氨的含量。2、血清标本：测定肝功能、血清酶、脂类、电解质等。3、血培养标本：培养检测血液中的病原菌。 H:备课件夹采血.doc护理技术操作规范-静脉注射目的:1、注入药物，用于药物不宜口服，皮下，肌内注射或需迅速发挥药效时。2、注入药物作某些诊断检查。3、静脉营养治疗。 H:备课件夹注射.doc护理技术操作规范-微量注射泵的使用技术目的： 准确控制给药速度，使药物速度均匀，用量准确并安全地进入患者体内 H:备课件夹微泵.doc护理技术操作规范-男病人留置导尿技术目的：1、为尿潴留患者引流出尿液，以减轻患者痛苦。2、协助临床诊断 如留取未受污染的尿标本作细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿液；进行尿道或膀胱造影等。3、为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。 H:备课件夹男留置.doc护理技术操作规范-女病人留置导尿技术 目的：1、为尿潴留患者引流出尿液，以减轻患者痛苦。2、协助临床诊断 如留取未受污染的尿标本作细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿液；进行尿道或膀胱造影等。3、为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。 H:备课件夹女留置.doc护理技术操作规范-口服给药技术目的:1、按照医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。2、达到诊断、治疗疾病的作用。 H:备课件夹口服.doc护理技术操作规范-氧气吸入技术（中心供氧）目的：提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。 H:备课件夹吸氧.doc护理技术操作规范-手术无菌术手术无菌术包括：外科手消毒，穿、脱手术衣法，戴、脱无菌手套法，铺无菌桌法等；手术无菌术目的：1、避免污染手术无菌区域和物品。 2、预防手术感染。 H:备课件夹手术.doc护理技术操作规范-心电监护术目的：发现和识别心律失常，观察起搏器功能，监测生命体征。 H:备课件夹心电.doc护理技术操作规范-协助患者床上移动目的：1、满足患者身心需要2、协助患者移动，使之恢复正常而舒适的体位 H:备课件夹床上移动.doc护理技术操作规范-卧床病人更换床单法 目的：1、保持患者的清洁，使患者感觉舒适 2、预防压疮等并发症发生 H:备课件夹卧换.doc护理技术操作规范-协助患者翻身及有效咳嗽 目的：1、协助不能起床的患者更换卧位，使患者舒适。2、满足治疗与护理的需要。3、预防并发症。4、有效咳嗽的目的；清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，促进呼吸功能，改善肺通气。 H:备课件夹协翻.doc护理技术操作规范-患者出院护理目的：1、对患者进行出院指导，能遵照医嘱继续按时接受治疗或定期复诊。2、指导患者办理出院手续。3、清洁整理床单位。 H:备课件夹出院.doc急危重症的快速识别急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，来快的重点体格检查，来快速识别病人是否属于速识别病人是否属于急危重症急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。急危重症的快速识别1、体温（T）：正常值为 36 36 3737；体温超过 37 37称为发热，低于 35 35称为低体温。2 2、脉搏（P）：正常 60 60100100次/ /分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3 3、呼吸（R）：正常 14 14 2828次/ /分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4 4、血压（BP）：正常收缩压 100 100 mmHg或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）, ,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超90mmHg90mmHg， 则称之为高血压。生命八征（1） 血血 压压 BPblood pressure123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse急危重症的快速识别5 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度急危重症的快速识别6、瞳孔（A）： 正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7 7、尿量（U）： 正常 3030ml/ /h；如果小于2525ml/ /h称为尿少、小于5 5ml/ /h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。急危重症的快速识别8 8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。生命八征(2) 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane23867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 5急危重症的处理技巧1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五类 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施 3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理 3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物2 2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1 1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路应通畅可靠（5 5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）万用的急诊施救措施与流程A 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和质）（量和质） 第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3 3项，涉及到创伤急救有4 4项，它们分别是：（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a. .徒手心肺复苏ABC b. .电击除颤D（及心电图识别） c. .复苏药物（及气管插管）（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d. .止血 e. .包扎 f. .固定 g. .搬运6 6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物压疮的预防与护理管理压疮的概念压疮的概念是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的损害在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者压疮-发生机理压疮绝大多数是可以预防的若入院局部组织已有不可逆损伤，24-48h24-48h就可以发生压疮目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿手术病人持续压力超过4 4小时将不可避免压伤根据临床表现，压疮可分为期 ：I I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。IIII水疱期： 毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀、皮肤发红、充血、组织硬结更加明显。 IIIIII溃疡期-1-1浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。 IIIIII溃疡期-2-2 浅度溃疡期 深度溃疡期 压疮预防的误区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、变形、分离，而未经按摩的无撕裂现象。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。摩擦力的所致的损伤及预防误区1.损伤：摩擦力与剪切力结合加速骶骨溃烂； 潮湿可增加皮肤的摩擦力； 过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便 失禁2.预防误区：频繁、过度清洁皮肤； 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤； 独自搬动危重患者。剪切力的所致的损伤及预防误区1.损伤：剪切力是骶骨压疮的主要原因 剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂潮湿的所致的损伤及预防误区1.损伤：过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大小便失禁; ;大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦等力所伤; ;潮湿可增加皮肤的摩擦力; ;2.2.预防误区：使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死; ;涂抹紫药水、凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮预防的质量控制压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要1.1.常规护理定时翻身、变换体位、保持床铺干燥等2.2.减压贴尽早使用对于压疮发生高危人群（严格制动，循环不稳）受压部位给予减压贴、透明贴密切观察注意受压皮肤情况，保持减压贴平整，在搬运病人的过程中，防止牵拉、形成剪切力及时更换24h-48h24h-48h取下减压贴，观察局部皮肤情况停用3-4h3-4h后，若需要再连续使用预防重于治疗！预防的关键是预测！预测的目的： 预测风险，积极防范 化解风险，有效沟通 管理风险，群策群力压疮发生危险因素评估压疮高危预警报表 H:备课件夹压疮高危预警报表4.doc压疮会诊患者护理会诊记录单患者护理会诊记录单邀请科室：邀请科室： 溃疡贴, ,透明贴使用注意: :更换时可能会损伤周围脆弱皮肤. .不适用大量渗液伤口, ,感染伤口和肌腱暴露的伤口. .张贴时一定要捂盖约一分钟, ,在关节部位可以裁剪折皱线来顺应粘贴. .尽量延迟敷料的使用时间, ,来促进伤口清创, ,生长. .提醒用户敷料使用后会出现外观脓胞状是正常的. .注意更换方式往前3030度拉扯松开