血液透析风险预案血液透析风险预案 前言前言 血液净化技术是一项专业性较强，风险较大的血液净化技术是一项专业性较强，风险较大的医疗护理工作，治疗中经常会出现突发事件，医疗护理工作，治疗中经常会出现突发事件，严重时会危及患者生命。制定有效的预防措施，严重时会危及患者生命。制定有效的预防措施，降低医疗风险，保障病人安全是提高医护质量降低医疗风险，保障病人安全是提高医护质量的重要举措。的重要举措。主要内容主要内容一患者病情表现方面应急预案一患者病情表现方面应急预案二工作人员技术因素引起的应急预案二工作人员技术因素引起的应急预案三血管通路不良方面的应急预案三血管通路不良方面的应急预案四其他因素包括突发因素应急预案四其他因素包括突发因素应急预案高血压高血压恶心和呕吐恶心和呕吐头痛头痛胸痛、背痛胸痛、背痛患患者者表表现现肌肉痉挛肌肉痉挛低血压低血压心律失常心律失常首次使用综合征首次使用综合征空气栓塞空气栓塞致热源反应致热源反应透析器反应透析器反应皮肤瘙痒皮肤瘙痒（一）透析中低血压（一）透析中低血压 定义：透析中发生，收缩压下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，并伴有低血压症状。 表现：恶心、呕吐、打呵欠、心率增快、出汗、便意、头晕、肌肉痉挛、腹痛、抽搐及昏迷等。低血压低血压-紧急处理！紧急处理！ 停止超滤补充生理盐水100ml或20%甘露醇或白蛋白溶液等 采取头低位低血压低血压后期处理后期处理血压好转，则逐步恢复超滤，期间应密切监测血压变化血压无好转，应再次扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找病因，对可纠正诱因进行干预上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药治疗，并停止超滤，必要时更换透析模式。预防低血压预防低血压应限制透析间期的盐和水的摄入重新评估干体重控制透析间期体重增长不超过5%适当延长每次透析时间（如每次透析延长30 min）等容量容量因素因素预防低血压预防低血压应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药避免透析中进食采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析血管功血管功能障碍能障碍预防低血压预防低血压可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测积极治疗原发病去除诱因避免超滤速度过快心脏心脏因素因素预防低血压预防低血压单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析改变透改变透析模式析模式当即停止超滤，减慢血流量，当即停止超滤，减慢血流量，同时输入生理盐水同时输入生理盐水100200ml100200ml应用高钠透析、序贯透析、血应用高钠透析、序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、腹膜液滤过、血液透析滤过、腹膜透析透析加大输液量，再输入加大输液量，再输入50%50%高渗高渗4060ml4060ml、10%10%氯化钠氯化钠20ml20ml、甘露醇、白蛋白等、甘露醇、白蛋白等; ;必要时回血，终止血透，积极寻必要时回血，终止血透，积极寻找诱发低血压的原因，加以解除找诱发低血压的原因，加以解除血血 透透 中中 发发 生生 低低 血血 压压低血压应急流程低血压应急流程（二）透析中（二）透析中高高血压血压临床表现：1. 头晕、头痛、耳鸣、胸部不适、胸闷、憋气、心悸、视物模糊等。2. 颜面潮红。3. 呼吸急促困难。4. 心绞痛 , 肺水肿，意识障碍等。 高高血压血压-原原 因因 （1）血液透析失衡综合征（2）血液透析前停用降血压药物（3）血液透析超滤过快过量（4）血液透析钠浓度过高（5）透析液钙浓度过高（6）精神紧张、恐惧（7）肌肉抽搐、痉挛 口服降压药物，调低透析液钠浓度上述效果不佳者，可静脉给予降压药物：如硝普钠、硝酸甘油等失衡综合征的患者按照相关要求处理高血压高血压-处理处理高血压高血压-预防预防调整超滤脱水量，检查患者降压药物的使用情况，予以调整调低透析液钠、钙浓度限制透析间期水钠的摄入，做好健康教育失衡综合征的患者按照相关预防措施处理寻找寻找并因并因（三）肌肉痉挛（三）肌肉痉挛 临床表现：血透过程中患者出现突发的局部强制性肌肉收缩，主要以肢体痉挛为主，下肢肌肉痉挛多见，亦有腹部肌肉、胸部肌肉痉挛、上肢和背部肌肉痉挛。因痉挛多伴有疼痛，又称为痛性痉挛。肌肉血流灌注降低肌肉痉挛肌肉痉挛原因原因电解质紊乱、酸碱失衡透析中低血压低血容量低钠透析液治疗超滤速度过快低镁血症低钙血症低钾血症等肌肉痉挛肌肉痉挛处理处理 可快速输注生理盐（100ml可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液可使用镇静剂，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩根据诱发原因酌情采取措施肌肉痉挛肌肉痉挛-预防预防防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。 适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。鼓励患者加强肌肉锻炼。寻找寻找并因并因 肌肉痉挛应急流程肌肉痉挛应急流程发现肌肉痉挛发现肌肉痉挛报告当班医生，安抚病人报告当班医生，安抚病人快速输注生理盐水快速输注生理盐水100 ml100 ml、高渗葡萄糖溶、高渗葡萄糖溶液或液或20% 20% 甘露醇甘露醇, ,按摩痉挛肌肉按摩痉挛肌肉寻找原因，纠正诱因寻找原因，纠正诱因（四）恶心和呕吐（四）恶心和呕吐原因原因透析低血压透析失衡综合征透析器反应诱因诱因糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或电解质异常诱因诱因诱因诱因恶心呕吐恶心呕吐处理处理 在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者对低血压患者采取紧急措施处理恶心呕吐应急流程恶心呕吐应急流程报告当班医生，安抚病人报告当班医生，安抚病人神志不清者，将患者头偏向一侧神志不清者，将患者头偏向一侧患者出现恶心呕吐患者出现恶心呕吐寻找原因，纠正诱因寻找原因，纠正诱因胃复安胃复安10mg10mg肌注肌注严密观察严密观察（五五）头痛）头痛 常见原因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外咖啡血浓度降低头痛头痛处理处理明确病因，针对病因进行干预。如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。头痛头痛-预防预防针对诱因采取适当措施是预防关键应用低钠透析避免透析中高血压发生规律透析寻找寻找并因并因头痛应急流程头痛应急流程患者头痛患者头痛报告当班医生，安抚病人报告当班医生，安抚病人寻找原因，纠正诱因寻找原因，纠正诱因对乙酰氨基酚片口服对乙酰氨基酚片口服严密观察严密观察（六）胸痛和背痛（六）胸痛和背痛-常见原常见原因因（1）心肌缺血（2）透析中溶血（3）低血压（4）空气栓塞（5）透析失衡综合征（6）心包炎（7）胸膜炎胸痛、背痛胸痛、背痛处理和预防处理和预防在明确病因的基础上采取相应治疗应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施 处理预防胸痛、背痛胸痛、背痛应急流程应急流程患者胸痛，背痛患者胸痛，背痛报告当班医生，安抚病人报告当班医生，安抚病人寻找原因，纠正诱因寻找原因，纠正诱因寻找原因，纠正诱因（测血压、寻找原因，纠正诱因（测血压、ECGECG）如为心绞痛、心肌梗死如为心绞痛、心肌梗死请心内科医师会诊请心内科医师会诊病情严重者结束治疗病情严重者结束治疗转心内科诊疗转心内科诊疗（七）皮肤瘙痒（七）皮肤瘙痒原因原因尿毒症本身透析治疗及钙磷代谢紊乱透析器反应等变态反应原因药物或肝病诱发原因原因原因皮肤瘙痒皮肤瘙痒治疗治疗1应用抗组胺药物2外用含镇痛剂的皮肤润滑油对症处理皮肤瘙痒皮肤瘙痒预防预防n控制患者血清钙、磷和iPTH 于适当水平n避免应用可能会引起瘙痒的药物n使用生物相容性好的透析器和管路n避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用保 湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等皮肤瘙痒应急流程皮肤瘙痒应急流程患者皮肤搔痒患者皮肤搔痒报告当班医生报告当班医生安抚病人安抚病人寻找原因，纠正诱因寻找原因，纠正诱因（翻阅患者近期检查资料）（翻阅患者近期检查资料）西替利嗪片西替利嗪片10mg10mg口服口服白色洗剂外用白色洗剂外用严密观察严密观察（八）失衡综合征（八）失衡综合征 发生于透析中或透析结束后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。失衡综合征失衡综合征原因原因 血液透析快速清除溶质患者血液溶质浓度快速下降血浆渗透压下降血液和脑组织渗透压差增大水向脑组织转移失衡综合征失衡综合征特点特点可以发生在任何一次透析过程中但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。失衡综合征失衡综合征处理（轻者）处理（轻者） 对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理 如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH 过度变化。失衡综合征失衡综合征处理（重者）处理（重者）特点：出现抽搐、意识障碍、昏迷立即终止透析除外脑血管意外，同时输注甘露醇根据治疗反应予以相应处理其引起的昏迷一般于24小时内恢复失衡综合征失衡综合征预防预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。关键首次透析患者失衡综合征失衡综合征预防预防维持性透析患者 避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩每次透析时间（每次透析时间控制在23小时内）、应用面积小的透析器等。采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。失衡综合征应急流程失衡综合征应急流程血透中发生失衡综合征血透中发生失衡综合征安慰患者，避免患者过分紧张安慰患者，避免患者过分紧张减慢血流速或者缩短透析时间减慢血流速或者缩短透析时间轻者去枕平卧轻者去枕平卧, ,头倾向一侧头倾向一侧补充高渗钠或高渗糖补充高渗钠或高渗糖重度患者当即终止透析重度患者当即终止透析静滴甘露醇静滴甘露醇, ,减缓脑水肿减缓脑水肿指导患者不要过多进食蛋白质食物指导患者不要过多进食蛋白质食物（九）九）透析透析器反应器反应n又名“首次使用综合征”n也见于透析器复用患者n分为A 型反应（过敏反应型）和B型反应 A型透析器反应型透析器反应-原因原因n包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。n有过敏病史及高嗜酸细胞血症n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应用者A型透析器反应型透析器反应快速的变态反应，常于透析开始后5min 内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次 特点皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等临床表现A型透析器反应型透析器反应处理原则处理原则采取预防措施立即采取处理措施并寻找原因避免以后再次发生A型A型透析器反应型透析器反应处理处理 予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。A型透析器反应型透析器反应预防预防 透析前充分清洗透析器和管路蒸汽或r射线消毒透析器和管路进行透析器复用高危人群和透析前应用抗组胺药物，并停用ACEI 病因B型透析器反应型透析器反应 病因透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B 型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B 型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。B型透析器反应型透析器反应B型反应常于透析开始后2060min 出现，发病率为35 次/100透析例次。 特点其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。临床表现B型透析器反应型透析器反应予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。治、防采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B 型透析器反应。透析器反应应急流程透析器反应应急流程透析中发生首次使用综合症透析中发生首次使用综合症鼓励、安慰患者，减缓患者的紧张情绪鼓励、安慰患者，减缓患者的紧张情绪轻者无需特殊处理轻者无需特殊处理减慢血流量，给予吸氧，监减慢血流量，给予吸氧，监测血压、心率、心律变化测血压、心率、心律变化根据情况使用肾上腺素、抗组织胺或者肾上腺皮质激素根据情况使用肾上腺素、抗组织胺或者肾上腺皮质激素观察药物疗效观察药物疗效, ,对症护理对症护理通知医生通知医生重者应立即停止透析重者应立即停止透析抛弃透析器及管路内的血液抛弃透析器及管路内的血液给予吸氧，生命体征监测，观给予吸氧，生命体征监测，观察呼吸情况，防止喉头水肿察呼吸情况，防止喉头水肿（十）心律失常（十）心律失常1多数无症状2明确心律失常类型3找到并纠正诱发因素酸碱失衡如酸中毒血电解质紊乱如高钾血症或低钾血症、低钙血症等心脏器质性疾病心律失常心律失常诱发因素诱发因素心律失常心律失常处理处理 合理应用抗心律失常药物及电复律严重者需应安装起搏器在有经验的心脏科医生指导下心律失常的应急流程心律失常的应急流程患者心悸患者心悸心电图心电图报告当班医生，安抚病人报告当班医生，安抚病人请心内科会诊请心内科会诊按心内科医师指导用药按心内科医师指导用药严重者需安装起搏器严重者需安装起搏器严密观察病情变化严密观察病情变化终止透析，转心内科终止透析，转心内科发热空气栓塞凝血技技术术因因素素出血破膜溶血（十一）溶血（十一）溶血管道内血液为粉红色。患者表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。 溶血溶血原因原因n血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤n透析液相关因素如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液污染。n回输血液时止血钳多次夹闭血管路等因素造成红细胞破裂而发生溶血。n透析中错误输血。溶血溶血处理处理 及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb 提高至许可范围。严密监测血钾，避免发生高钾血症。重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。溶血溶血预防预防 预防措施n定期检测透析机，防止恒温器及透析液比例泵失灵，严密监测血管路压力，血泵松紧要适宜。n防止透析液被化学消毒剂污染，透析器中的消毒剂要冲洗干净。n血管路与穿刺针应配套使用。n避免长期采用过低钠浓度和高温透析。n透析结束回输血液时，不可用止血钳反复夹闭血管路。n防止异型输血。溶溶血的应急流程血的应急流程透透 析析 中中 发发 生生 溶溶 血血当即关泵暂停透析，抛弃管道内的血液当即关泵暂停透析，抛弃管道内的血液吸氧、监测生命体征吸氧、监测生命体征采集血标本，检测血钾、做好输血前准备采集血标本，检测血钾、做好输血前准备注意给患者保温注意给患者保温, ,安慰患者，缓解其焦虑紧张的情绪安慰患者，缓解其焦虑紧张的情绪积极寻找诱发溶血的原因，加以解除积极寻找诱发溶血的原因，加以解除（十二）空气栓塞（十二）空气栓塞紧急抢救！（1）立即夹闭静脉血路管，停止血泵。（2）采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。（3）心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。（4）如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。 (5)静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。一旦发生，死亡率极高！空气栓塞空气栓塞原因原因n与任何可能导致空气进入管腔内部有关，如管路连接部位的连接松开、脱落，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等。n冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，给其加热释放出来通过透析膜进入患者体内。n另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。空气栓塞空气栓塞预防预防上机前严格检查管路和透析器有无破损透析结束时不用空气回血。注意透析机空气报警装置的维护透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落做好内瘘针或深静脉插管的固定，管路与透析 器之间的连接。（十三）发热（十三）发热处置原则发生时间透析相关发热可出现在透析中，表现为透析开始后0.52 小时内出现；也可出现在透析结束后。一旦血液透析患者出现发热，应首先分析与血透透析有无关系。如由血液透析引起，则应分析原因，并采取相应的防治措施。发热发热原因原因多由致热源进入血液引起，透析管路和透析器等复用不规范、透析液受污染等透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散急性溶血、高温透析等也可出现发热。发热发热处理处理 考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度发热发热预防预防n在透析操作、透析管路和透析器复用中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。n有条件可使用一次性透析器和透析管路。n透析前应充分冲洗透析管路和透析器。n加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液进行透析。发热应急流程发热应急流程患者畏寒患者畏寒安抚病人、测体温安抚病人、测体温调低透析液温度调低透析液温度口服扑热息痛片口服扑热息痛片1 1片片抽血培养抽血培养查找原因查找原因 透析器质量问题透析器储存不当透析中因凝血或大量超滤导致跨膜压增高复用处理或储存不当，复用次数过多（十四）透析器破膜（十四）透析器破膜透析器破膜透析器破膜处理处理立即关闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环血液更换新的透析管路和透析器如有发热、溶血等表现，应采取相应措施处理严密监测生命体征、症状和体征透析器破膜透析器破膜预防预防透析前仔细检查透析器透析中严密监测跨膜压，避免出现高跨膜压定期检查透析机漏血报警，避免故障透析器复用时严格进行破膜实验透析器破膜应急流程透析器破膜应急流程透透析析机机漏漏血血报报警警或或发发现现透透析析器器旁旁路路透透析析液液颜颜色色变变红红呼呼叫叫其其他他护护理理人人员员报报告告医医生生、护护士士长长将将透透析析液液改改为为旁旁路路或或进进行行单单超超程程序序T TM MP P 0 0打打开开补补液液口口0 0. .9 9% %N NS S回回输输血血液液T TM MP P 0 0废废弃弃血血液液更更换换透透析析器器安安慰慰患患者者，解解释释原原因因遵遵医医嘱嘱用用药药，对对症症处处理理整整理理透透析析单单元元，消消除除警警报报（十五）体外循环凝血（十五）体外循环凝血原因原因 凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括： （1）血流速度过慢；（2）外周血Hb 过高；（3）超滤率过高；（4）透析中输血、血制品或脂肪乳剂；（5）透析通路再循环过大；（6）使用了管路中动静脉壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流） 轻度体外循环凝血体外循环凝血-处理处理 重度 常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。 常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。体外循环凝血体外循环凝血-预防预防n治疗前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂是预防关键。n加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变（动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低）、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路（动脉壶或静脉壶内）小凝血块出现等。体外循环凝血体外循环凝血预防预防n避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳等，特别是输注凝血因子。n定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大。n避免透析时血流速度过低。如需调低血流速度，且时间较长，应加大抗凝剂用量。体外循环凝血应急流程体外循环凝血应急流程体体外外循循环环凝凝血血报报告告当当班班医医生生，安安抚抚病病人人轻轻者者追追加加抗抗凝凝剂剂用用量量，调调高高血血流流速速度度严严密密检检测测体体外外循循环环凝凝血血情情况况凝凝血血程程度度加加重重立立即即回回血血，更更换换透透析析器器和和管管路路重重度度凝凝血血立立即即回回血血如如凝凝血血重重而而不不能能回回血血直直接接丢丢弃弃体体外外循循环环管管路路和和透透析析器器血液透析过程出血血液透析过程出血处理处理 休克者输血或输入胶体溶液、抗休克治疗外科术后，有出血倾向者无肝素透析减少肝素用量或用低分子肝素。鱼精蛋白中和肝素血液透析过程出血血液透析过程出血预防预防n做好透析过程中的观察和护理n对出血者严密监测血压和脉搏，发现异常立即减慢血流量、减慢或停止超滤n对神志不清、烦躁等病人上机后用约束带固定或由专人护理静脉血肿静脉血肿静脉内瘘血栓静脉内瘘血栓穿刺针孔渗血穿刺针孔渗血留置导管感染留置导管感染留置导管内血栓留置导管内血栓血血管管通通路路（一）动静脉内瘘发生血栓（一）动静脉内瘘发生血栓表现为：内瘘部位疼痛、塌陷或包块、无震颤、无杂音。动静脉内瘘发生血栓动静脉内瘘发生血栓原因原因（1）高凝状态（2）动脉硬化（3）内瘘肢体受压（4）内瘘感染（5）血液透析相关性低血压（6）内瘘渗血（7）皮下血肿动静脉内瘘发生血栓动静脉内瘘发生血栓处理处理尿激酶10万u/支，生理盐水3ml稀释（2万u/ml），用7号套管针在瘘口轻微搏动处向心方向穿刺，每15分钟缓慢注射尿激酶4万u，并用手指间断压迫吻合口上方静脉低血压患者给予低分子右旋糖酐扩容。内瘘无法恢复者，重新内瘘手术。侵入性血管内溶栓术，即在X光线引导下将导管插入血栓部位，灌注溶栓剂。用带气囊的导管取栓术。6h内动静脉内瘘发生血栓动静脉内瘘发生血栓预防预防n不可过早使用内瘘，术后4周后使用；n采用绳梯式穿刺法避免定点穿刺，严格无菌操作；n避免内瘘侧肢体受压或过紧包扎；n预防透析中、后期低血压；调整肝素用量，必要时应用潘生丁阿司匹林；n不能在内瘘侧肢体采血输液；n经常观察内瘘有无杂音震颤，n活动内瘘侧肢体；处理内瘘渗血，擦喜疗妥23次/日。（二）二）深静脉留置导管相关感染深静脉留置导管相关感染 常见原因免疫缺陷 抵抗力下降皮肤或鼻腔带菌留置时间长操作频率较多导管相关感染导管相关感染处理处理 用松节油擦去周围胶布痕迹，再用清水纱布擦去松节油；插管切口及缝线处严格消毒，如有血痂用碘伏棉签剥取血痂。 消毒后在切口及缝线处放一注满庆大霉素的棉块或局部涂泰利必妥、环丙沙星软膏等，用无菌纱布包扎。 每日按上述方法消毒处置一次留取血培养做细菌学检查；给予抗生素治疗；如果发热、寒颤不能控制，应拔掉静脉导管。局部全身导管相关感染导管相关感染预防预防n经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应，并及时处理。n活动/睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。n颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口发生感染。n股静脉置管的患者下肢不得弯曲90o，不得过多起床活动，保持局部清洁干燥，防止大小便污染伤口。n用肝素盐水封管时，严格执行无菌操作（肝素帽最好一次性使用）。n插管部位应每日进行消毒换药，必要时随时更换敷料。（三）深静脉留置导管功能不良（三）深静脉留置导管功能不良临床表现 n 深静脉留置导管内血栓：表现为血流量不足，用空针用力抽吸而无血液流出。n 深静脉留置导管周围纤维蛋白鞘形成：表现为血液透析中经常出现血流中断（贴壁感），或者盐水注入容易，抽出困难。导管内血栓导管内血栓原因原因1高凝状态2封管肝素用量不足3血液返流入导管腔内导管内血栓导管内血栓处理处理对导管内血栓者给予尿激酶泡管法 可给予尿激酶10万u加生理盐水3.5ml，根据管腔容积分别封动静脉管腔，用力抽吸缓慢放手，如有阻力不可向管腔内推注，反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1-2小时，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，用肝素封管保留至下次透析。导管周围纤维蛋白鞘形成导管周围纤维蛋白鞘形成原因原因 导管长期在静脉内留置，血液中的纤维蛋白逐渐沉积在导管周围，形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白鞘，该纤维蛋白鞘充当阀门作用，影响血液引出。如果透析中经常出现血流中断（贴壁感），静脉造影显示导管侧口处有活瓣状絮状物，说明导管周围有纤维蛋白鞘形成导管周围纤维蛋白鞘导管周围纤维蛋白鞘处理处理用空针用力抽尽管腔内残留的肝素溶液；可给予尿激酶滴注法，尿激酶10-20万溶于100ml生理盐水，每只导管滴注50ml，滴速10-15滴/分，时间1.5-2.5小时，滴注完毕后采取肝素减量透析溶栓失败应拔管或经导丝引导更换新管深静脉留置导管内血栓深静脉留置导管内血栓预防预防n肝素封管前，用生理盐水冲至双管腔内透明n用肝素原液封管，剂量比管腔容积多0.10.2mln一边推一边立即关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流回导管内发生凝血n避免使用双腔导管进行补液（四）透析过程中静脉血肿（四）透析过程中静脉血肿原因患者血管纤细、硬化、末梢循环较差操作者技术欠佳等致透析中静脉淤血/肿胀。表现n透析进行中随着血流的加快，患者静脉出现肿胀、淤血、疼痛等表现。预防措施n对血管条件较差者应由熟练的护士进行穿刺。n透析前用热水袋保暖(尤其冬天)，使血管扩张，有利于穿刺。n透析开始应缓慢提升血流速度，使静脉逐渐扩张。透析过程中静脉血肿的应急预案透析过程中静脉血肿的应急预案对策的关键立即停止血泵重新找血管进行穿刺,穿刺成功后,用生理盐水5ml快速推入，患者无疼痛感，局部无肿胀证实静脉血管通畅，关闭血泵连接动、静脉管路，恢复透析状态。此种方法循环时间应小于10min，因时间过长会造成部分红细胞破裂，有引起溶血的危险,应尽量避免停水断电职业暴露其其他他透析室停电应急预案透析室停电应急预案突然停电拨打电工房电话及值班人员电话寻找停电原因故障在30分钟内能排除，继续透析（透析机内蓄电池可运行20-30分钟故障在30分钟内不能排除，安抚病人，回血下机停电是因为透析机故障，安抚病人，用手摇泵回血下机血透室停水应急流程血透室停水应急流程突然停水突然停水立立刻刻将将透透析析改改为为旁旁路路或或进进行行单单超超程程序序拨打维修电话拨打维修电话寻找停水原因，如在寻找停水原因，如在1-2h1-2h内不能排除故障，应中止内不能排除故障，应中止透析透析向患者做好解释工作，安抚患者向患者做好解释工作，安抚患者职业暴露血液意外接触的应急预案职业暴露血液意外接触的应急预案乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病患者的血液暴露紧急处理紧急处理：1.1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%75%乙醇或者乙醇或者0.5%0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。水冲洗干净。登记登记报告报告评估评估预防性用药预防性用药