中医护理文书书写规范主 要 内 容n护理文理文书的概念的概念n中医中医护理文理文书的演的演变过程程n中医中医护理文理文书的的组成成n中医中医护理文理文书的格式及的格式及书写要求写要求n中医中医护理理记录书写的原写的原则n护理文理文书书写的基本要求写的基本要求n文文书书写的注意事写的注意事项护理文理文书概念概念n护理文理文书与病案与病案护理文理文书：是指从病人入院建立：是指从病人入院建立护理文理文书之之时起，到整理起，到整理归档之前。档之前。病案：病病案：病历转交到病案室交到病案室并并经病案管理人病案管理人员整理后整理后归档。档。护理文理文书概念解概念解释n关于关于护理文理文书概念的解概念的解释： 由于由于护理活理活动中存在着分工和中存在着分工和协作，不可作，不可避免地存在一些中避免地存在一些中间环节，需要履行文字手，需要履行文字手续，形成一些形成一些临时文文书，而，而这些文些文书一旦达到了具一旦达到了具体体护理行理行为的目的之后就没有存在的价的目的之后就没有存在的价值，医，医院一般不予保存。院一般不予保存。正式文正式文书：如体温：如体温单、医嘱、医嘱单、护理理记录单等等临时文文书：如入院介：如入院介绍、出院指、出院指导、巡、巡视卡等卡等中医中医护理文理文书演演变过程程n第一次修第一次修订： 1984年年8月定稿，由湖南科学技月定稿，由湖南科学技术出版社出版。出版社出版。 中医中医护理常理常规和技和技术操作操作规程程n第二次修第二次修订： 1993年年10月定稿，湖南科学技月定稿，湖南科学技术出版社出版。出版社出版。 中医中医护理常理常规、护理文理文书书写、技写、技术操作操作规程程n第三次修第三次修订： 1999年年6月定稿，中医古籍出版社出版月定稿，中医古籍出版社出版 中医中医护理常理常规、技、技术操作操作规程程中医中医护理文理文书的的组成成 根据根据卫生部病生部病历书写写暂行行规定的文件精神，定的文件精神，结合中医合中医护理特点，中医理特点，中医护理文理文书主要包括：主要包括： 存放在住院大病存放在住院大病历内的内的护理文理文书：n体温体温单n医嘱医嘱单（医（医护）n护理理记录单危重患者危重患者护理理记录单一般患者一般患者护理理记录单n手手术护理理记录单护理文理文书组成成不存放在住院大病不存放在住院大病历内的内的护理文理文书：n入院入院评估表估表n健康宣教健康宣教单n出院指出院指导n入院介入院介绍n输液巡液巡视卡卡n卧床病人翻身卡卧床病人翻身卡护理文理文书书写写规范与既往不同之范与既往不同之处n基本要求不同基本要求不同明确了文明确了文书书写的原写的原则：客：客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整。、完整。规范了文范了文书书写的用笔、用字、修改符等。写的用笔、用字、修改符等。护理理记录单成成为住院病住院病历中不可缺少的内容。中不可缺少的内容。n文文书格式和内容方面的不同格式和内容方面的不同与中医古籍出版社出版的中医与中医古籍出版社出版的中医 护理常理常规、技、技术操作操作规程比程比较体体 温温 单n手术后日数连续填写1010天天，如在10天内又做手术，则第二次第二次手术日数作为分子分子，第一次第一次手术日数作为分母分母填写。示例：示例：1/5 2/6 1/6/101/5 2/6 1/6/10n请假不写时间（以医嘱医嘱时间为准），在体温单4042之间相应格内用红钢笔纵式填写。n常规体温每日每日测试二次二次（7AM、3PM）。n新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次四次，次日后体温正常者改常规测试。n发热病人每每4小小时测试一次。如病人体温在38以下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后体温正常后连测三次，三次，再改常再改常规测试。体体 温温 单n呼吸的呼吸的绘制以数字表示，相制以数字表示，相邻的两次呼吸数用的两次呼吸数用蓝黑黑钢笔上下笔上下错开填写在相开填写在相应时间纵列内。列内。n血血压、体重的、体重的记录：按医嘱或者：按医嘱或者护理常理常规测量，每量，每周至少一次。入院当天周至少一次。入院当天应有血有血压、体重的、体重的记录。入。入院院时或住院期或住院期间因病情不能因病情不能测体重体重时，分，分别用用“平平车”或或“卧床卧床”表示。表示。n总出入量的出入量的记录：将：将24小小时各入量、出量各入量、出量项目目综合后（合后（7AM）填写于填写于该栏目的相目的相应格内。格内。n入院、出院、手入院、出院、手术等在等在42线下下顶格格书写，占一写，占一个空格。个空格。医医 嘱嘱 单n临时备用医嘱（用医嘱（SOS）：）：仅在医在医师开写起开写起12小小时内有内有效，必要效，必要时用，用，过时尚未尚未执行行则失效。需要失效。需要时，护士士执行后在医嘱后面写明行后在医嘱后面写明执行的行的时间并并签全名。如全名。如12小小时内未用，内未用，则在在该医嘱后面用医嘱后面用红钢笔写笔写“取消取消”两字两字标明，并用明，并用红钢笔在其后笔在其后签全名。全名。n重整医嘱由医重整医嘱由医师执行。行。n同一患者若有数条医嘱，且同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写相同，只需第一行写明明时间，护士于士于头尾两行尾两行签字，中字，中间可用可用“”标记表示。注意：每表示。注意：每项长期医嘱的期医嘱的终止和止和临时医嘱的医嘱的执行行日期、日期、时间、护士士签名均名均应具体填写。具体填写。医医 嘱嘱 单n凡已注明有效期凡已注明有效期的的长期医嘱，到期医嘱，到期自期自动停止。医停止。医师在下医嘱在下医嘱时即即注明停止日期注明停止日期时间。护士士执行医行医嘱嘱时，在治，在治疗本本上即注明停止的上即注明停止的日期日期时间。 护理理记录单概念概念 护理理记录是是护理人理人员把病人把病人发生生的病情、的病情、发生的事件、医生的事件、医护人人员处理理方法和病人接受方法和病人接受护理的理的结果，以及果，以及护理人理人员指指导病人健康教育的内容，病人健康教育的内容，动态地、精地、精练地、有系地、有系统且有意且有意义地表地表达。达。中医中医护理理记录书写的原写的原则n客观性n真实性n时效性n准确性n完整性n特色性护理理记录单书写的基本要求写的基本要求n使用使用蓝黑或碳素墨水笔黑或碳素墨水笔记录。n文字工整，字迹清晰，表述准确，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通句通顺，标点正确，眉点正确，眉栏齐全无漏全无漏项。n无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准，恰当准确。n词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。n记录之后如有空白（如空一格），要求用 双斜线标示（自右上至左下），两线 之间约1.5公分，不能再加其他内容。护理理记录单书写的基本要求写的基本要求n书写写过程中若出程中若出现错误的修改方法：的修改方法：如本人如本人书写写时发现错误，自己在，自己在错误处用用蓝黑墨黑墨水笔画两条横水笔画两条横线（修改符）后（修改符）后继续书写。写。 如：如：呼西呼西 呼吸急促呼吸急促如本人如本人书写后写后发现错误，自己在，自己在 错误处使用使用蓝黑墨水笔画黑墨水笔画修改符修改符 后，在后，在错误处上方写上修改字上方写上修改字词， 并并标明明时间。 如：如： 呼吸呼吸2004、5、19、9AM 呼西呼西护理理记录单书写的基本要求写的基本要求如上如上级护师检查后修改，后修改，应由上由上级护师用用红钢笔笔在修改在修改处画两条横画两条横线，修改，修改处上方写上修改字上方写上修改字词、修改修改时间、修改者、修改者签名。名。 如：如：呼吸李平呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西呼西n修改修改处保持原保持原记录清晰可辨，清晰可辨，关关键词语不得修改，不得修改，且且一一页不超不超过两两处。n不得采用不得采用刀刮、胶刀刮、胶贴、涂黑、涂黑等方法涂去原来的字等方法涂去原来的字迹。迹。 护理理记录单书写的基本要求写的基本要求n实习护士士书写的病写的病历，必，必须经带教教护理人理人员审阅、修改，修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。n试用期用期护士必士必须经过本医本医疗机构合法机构合法执业护理人理人员审阅、修改，、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。n进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书写病历。护理理记录单书写的基本要求写的基本要求n应将客将客观病情病情变化、化、发生的事件、医生的事件、医护人人员处理理的方法和病人接受的方法和病人接受护理的理的结果，及果，及时依据日期、依据日期、时间顺序序记录下来。下来。n因因抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书 写病写病历的，的，应在在抢救救结束后束后6 小小时内据内据实补记，并加以，并加以说明。明。 护理理记录单分分类n一般患者护理记录单n危重患者护理记录单一般患者一般患者护理理记录单 指指护士根据医嘱和病情士根据医嘱和病情对一般患者住院期一般患者住院期间护理理过程的客程的客观记录。内容内容包括患者姓名、科包括患者姓名、科别、住院病、住院病历号、床号、号、床号、页码、记录日期日期和和时间、出入量、出入量、T、P、R、BP等病情等病情观察情况、察情况、辨辨证施施护措施和措施和护理效果、理效果、护士士签名等。名等。一般患者一般患者护理理记录单记录内容内容 记录的主要内容：的主要内容： 患者生命体征患者生命体征变化、病情化、病情变化；化； 发生的事件；生的事件； 异常化异常化验结果、果、辅助助检查； 相相应治治疗、护理措施、理措施、护理效果。理效果。 一般患者一般患者护理理记录单记录频次次n根据患者情况决定根据患者情况决定记录频次次新入院病人、新入院病人、转入病人当天入病人当天应每班每班书写病情小写病情小结。急急诊病人病人应连续记录2天。天。手手术前一天每班要有前一天每班要有术前准前准备及病情及病情变化，手化，手术当当天每班要有天每班要有术后后护理情况的理情况的记录，术后前后前3天每班天每班至少至少记一次一次一般情况下每周至少一般情况下每周至少记录1次，次，病情病情变化化时随随时记录。一般患者一般患者护理理记录单示例示例新入、新入、转入病人入病人 主主诉（原因（原因+主要的痛苦主要的痛苦+时间）+入院入院诊断断+入院入院时间+住院方式住院方式 +生命体征生命体征+现在主要症状在主要症状+既往史既往史+过敏史敏史+护理措施理措施手手术病人病人 术前一天：前一天：预定的手定的手术日期、日期、时间（医嘱）（医嘱）+麻醉方式麻醉方式+手手术名称名称 +术前准前准备情况情况+现在在临床症状、体征床症状、体征 手手术当天：准确当天：准确实施手施手术日期、日期、时间+实施麻醉方式施麻醉方式+手手术名称名称 +返回病房的返回病房的时间+生命体征生命体征+患者返回病室状况患者返回病室状况+创口情况口情况 +引流情况引流情况+护理措施理措施 一般患者一般患者护理理记录单示例示例 出院出院记录 入院入院诊断断+入院入院时间+出院情况出院情况+ 出院出院时间+出院指出院指导危重患者危重患者护理理记录单 指指护士根据医嘱和病情士根据医嘱和病情对危重患者住院期危重患者住院期间护理理过程的客程的客观记录。内容内容包括患者姓名、科包括患者姓名、科别、住院病住院病历号、床号、号、床号、页码、记录日期和日期和时间、出入出入液量、液量、T、P、R、BP等病情等病情观察、察、护理措施理措施和效果、和效果、护士士签名等。名等。危重患者的定危重患者的定义n凡属于病情凡属于病情严重，随重，随时可能可能发生生命危生生命危险的患者，称的患者，称为危重病人。危重病人。n病危、病重、随病危、病重、随时需要需要抢救、各种复救、各种复杂或或新开展大手新开展大手术患者；重症、各大手患者；重症、各大手术后仍后仍需需严格卧床及生活不能自理者，病情随格卧床及生活不能自理者，病情随时可能可能变化者。化者。危重患者危重患者护理理记录单记录内容内容 记录的主要内容的主要内容 患者生命体征患者生命体征变化、病情化、病情变化；化； 发生的事件；生的事件； 异常化异常化验结果、果、辅助助检查； 相相应治治疗、护理措施、效果；理措施、效果； 各班小各班小结。 危重患者危重患者护理理记录单适用范适用范围n根据医嘱和病情需建立危重患者根据医嘱和病情需建立危重患者护理理记录单病危、病重患者；病危、病重患者；随随时需要需要抢救患者；救患者；新开展的大手新开展的大手术； 重症、各大手重症、各大手术后，后， 病情随病情随时可能可能变化者。化者。危重患者危重患者护理理记录单记录要求要求n日日间、夜、夜间均用均用蓝黑或碳素墨水笔黑或碳素墨水笔记录；n当根据相当根据相应专科的科的护理特点理特点书写；写；n病情病情栏内内应客客观记录患者患者2424小小时内病情内病情观察情况、察情况、治治疗、护理措施和效果。理措施和效果。n出入量、血出入量、血压、用、用药、氧、氧疗、针灸等灸等应注明注明单位、位、浓度、方法、度、方法、剂量、量、颜色、性色、性质等。等。n每班每班应有交班小有交班小结；n每班小每班小结出入量，大夜班出入量，大夜班护士每士每2424小小时总结一次一次（7 7AmAm），），并并记录在体温在体温单的相的相应栏内。内。n各班小各班小结和和2424小小时总结的出入量需用的出入量需用红双双线标识。危重患者危重患者护理理记录单记录频次次n详细准确准确记录生命体征，生命体征，记录时间应具体到分具体到分钟；日日间至少每至少每2小小时记录一次；一次；夜夜间至少每至少每4小小时记录一次；一次；其中体温若无特殊其中体温若无特殊变化化时， 至少每日至少每日测量量4次；次；病情随病情随时有有变化，化， 随随时记录。 危重患者危重患者护理理记录单示例示例交班小交班小结 T、P、R、HR、BP+出入量出入量T、P、R、HR、BP最高最高值与最低与最低值 神志神志+现在的异常症状、体症在的异常症状、体症+实验室室检查结果果+需交接的治需交接的治疗、护理理措施措施 小小结内容内容出入量出入量日日间小小结小夜班小小夜班小结 大夜班小大夜班小结24小小时总结 3500 3500 3051注意事注意事项n非本院正式非本院正式护士、尚未取得士、尚未取得执业证护士的士的记录，必必须经本院合法本院合法执业护理人理人员审核后核后签名。n如需重写，应保留原始记录。n执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。n护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。n医嘱应由医师亲自书写。n除抢救外，护士不得执行口头医嘱。n护理理记录应清楚、完整，不得缺清楚、完整，不得缺项。 注意事注意事项n避免出现易引起医疗纠纷的词句。n记录时间与与执行行时间相符。相符。n准确计算出入量。 入量：食物的含水量、食物的含水量、饮水量、鼻水量、鼻饲量及相量及相应时间内内输液、液、输 血量。血量。 出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、各、各 种引流量等。种引流量等。n一个医院内的一个医院内的护理理记录格式必格式必须统一。一。注意事注意事项n发生生纠纷时，应及及时安排安排专门人人员保存所有文保存所有文书。n合法、灵活的保合法、灵活的保护自己的自己的权益。益。准准备三三三三统一一培培训、认识、标准准实施施五五 五五阶段段安全、格式、安全、格式、时效、效、规范、特色范、特色质控控 六六保障保障自自查、责护查、科、科查、质控控组抽抽查出院前必出院前必查、病案室装、病案室装订前前查 三三位一体文位一体文书落落实安全方案结语n护理理记录书写的写的历史由来已久，目前史由来已久，目前只不只不过在方式、要求、作用上在方式、要求、作用上发生了生了改改变。n护理文理文书纳入医院病案管理，并公开入医院病案管理，并公开提供提供给病人，在病人，在给护理人理人员带来很多来很多挑挑战的同的同时也也进一步一步规范了范了护士的士的执业行行为。