急性有机磷中毒的诊治急性有机磷中毒的诊治有机磷有机磷农药的分布：的分布：呼吸道呼吸道消化道消化道皮肤皮肤吸收吸收入血入血分布于全身分布于全身各器官各器官组织脂肪脂肪贮存存 （是血（是血浓度度的的20-50倍）倍）有机磷有机磷农药的中毒作用机制：的中毒作用机制：1）有机磷）有机磷农药中的磷中的磷结合合chE磷磷酰化的化的chE抑制抑制chE活性活性（尤其抑制体内（尤其抑制体内AchE活性）活性）乙乙酰胆碱蓄胆碱蓄积胆碱能神胆碱能神经过度度兴奋M样症状症状N样症状症状2）直接作用于胆碱能受体）直接作用于胆碱能受体(一)急性中毒(二)迟发性多发性神经病变(三)中间综合征临床表现临床表床表现：（一）急性中毒：口服（一）急性中毒：口服10min2h；吸入；吸入30min；皮肤；皮肤26h1）M样效效应：多汗、：多汗、缩瞳、流涎、瞳、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心、呕吐、腹痛、腹泻、心跳减慢、支气管平滑肌心跳减慢、支气管平滑肌痉挛、支气管分泌物增多。、支气管分泌物增多。严重者重者发生生肺水肺水肿或呼吸衰竭死亡。或呼吸衰竭死亡。2）N样效效应：肌：肌张力增力增强强、肌肉、肌肉纤颤、甚至全身抽搐，、甚至全身抽搐，继而而发生生肌力减退和肌力减退和瘫痪，交感神，交感神经节受刺激后引起心受刺激后引起心动过速，血速，血压增高，增高，随后血随后血压降低。降低。3）中枢神）中枢神经症状：症状：头晕、头痛，痛，烦躁不安、躁不安、谵妄，共妄，共济失失调、惊厥或昏迷。惊厥或昏迷。（二）（二）迟发性多性多发性神性神经病病变： 少数有机磷中毒恢复后少数有机磷中毒恢复后2-4周出周出现进行性行性肢体麻木、刺痛，重者肢体麻木、刺痛，重者瘫痪，为对称性，下称性，下肢重于上肢，一般肢重于上肢，一般6-12个月个月渐康复。康复。（三）中（三）中间综合征（中合征（中间期肌无力期肌无力综合征）：合征）：发生率占生率占7%左右，多左右，多发生在急性中毒后生在急性中毒后1-4天，个天，个别短至短至10h，长至至7天。主要表天。主要表现为脑神神经3-7和和9-12支配的肌肉，屈支配的肌肉，屈颈肌，四肢近端肌肉以肌，四肢近端肌肉以及呼吸肌无力和麻痹。中及呼吸肌无力和麻痹。中间综合征一般持合征一般持续2-3天，天，个个别长达达1个月，在意个月，在意识清醒情况下出清醒情况下出现部分或部分或全部上述肌无力或麻痹。全部上述肌无力或麻痹。发病机理尚未病机理尚未阐明。明。实验室室检查： 胆碱胆碱酯酶酶活力活力测定（特异性指定（特异性指标）：）：停用停用肟类复能复能剂后每日后每日测定胆碱定胆碱酯酶酶活性，活性，连续三天。三天。 根据有机磷根据有机磷杀虫虫药物接触史，物接触史，结合合临床呼出床呼出气有蒜味、瞳孔气有蒜味、瞳孔针尖尖样缩小、大汗淋漓、腺体分小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌泌增多、肌纤维颤动和意和意识障碍等中毒表障碍等中毒表现，胆，胆碱碱酯酶酶活力降低活力降低50%以上，以上，应用阿托品治用阿托品治疗后后M样症状症状缓解。解。有机磷农药中毒诊断有机磷农药中毒诊断:有机磷农药中毒分级有机磷农药中毒分级: : 根据患者的临床表现和血胆碱酯酶根据患者的临床表现和血胆碱酯酶( (ChE)活力可以对其中毒程度进行分级。活力可以对其中毒程度进行分级。通用的分级的标准为：通用的分级的标准为：除除M M、N N样症状外，合并肺水症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和呼吸肌麻痹和脑水水肿，胆碱，胆碱酯酶酶活力在活力在30%30%以下以下重度中毒重度中毒M M样症状加重，出症状加重，出现N N样症状，胆碱症状，胆碱酯酶酶活力活力为50%50%30%30%中度中毒中度中毒以以M M样症状症状为主，胆碱主，胆碱酯酶酶活力活力为70%70%50%50%轻度中毒度中毒表表现分分级表表1 1 有机磷中毒的分有机磷中毒的分级标准准 根根据据以以上上分分级级标标准准，可可以以认认为为在在诊诊断断有有机机磷磷中中毒毒后后，患患者者出出现现以以下下表表现现，如如惊惊厥厥、昏昏迷迷、呼呼吸吸衰衰竭竭和和肺肺水水肿肿等等以以及及血血胆胆碱碱酯酯酶酶活活力力30%30%时，临床上可考虑其为重症患者。时，临床上可考虑其为重症患者。 重重症症患患者者可可因因昏昏迷迷或或呼呼吸吸衰衰竭竭而而死死亡亡，故故应应采采取取积积极极而而有有效效的的措措施施进进行行抢抢救救，以以挽挽救患者的生命。救患者的生命。治治 疗1. 紧急处理：出现呼吸抑制应迅速气管插管，保持气道通畅。出现呼吸抑制应迅速气管插管，保持气道通畅。出现呼吸衰竭，予机械通气。出现呼吸衰竭，予机械通气。出现肺水肿，予静脉阿托品，可机械通气。出现肺水肿，予静脉阿托品，可机械通气。出现心脏停搏，行心肺复苏。出现心脏停搏，行心肺复苏。出现脑水肿昏迷，静脉甘露醇和糖皮质激素。出现脑水肿昏迷，静脉甘露醇和糖皮质激素。2. 清除毒物清水反复洗胃，直至清亮为止。清水反复洗胃，直至清亮为止。20%20%甘甘 露露 醇醇 250250500ml500ml、 或或 50%50%硫硫 酸酸 镁镁6060100ml100ml导泻。导泻。脱脱去去污污染染衣衣物物，彻彻底底清清洗洗污污染染皮皮肤肤、毛毛发、指甲等。发、指甲等。3.3.应用解毒药物应用解毒药物1) 1) 抗抗胆胆碱碱药药：包包括括阿阿托托品品和和盐盐酸酸戊戊己己奎奎醚醚（长长托托宁宁），如如有有休休克者可用克者可用654-2654-2。阿托品：阿托品： 能阻断乙能阻断乙酰胆碱胆碱对副交感神副交感神经和和CNS的的M受体作用，能受体作用，能缓解解M样症状，症状，兴奋呼吸中枢。呼吸中枢。但但对对M受体亚型无选择性。受体亚型无选择性。对N样症状、恢复症状、恢复胆碱胆碱酯酶酶活力及晚期呼吸麻痹无效。活力及晚期呼吸麻痹无效。阿托品中毒：阿托品中毒： 瞳孔明显散大，从治疗后神清到神志模糊瞳孔明显散大，从治疗后神清到神志模糊、烦躁、谵语、惊厥、昏迷、尿潴留，体温升烦躁、谵语、惊厥、昏迷、尿潴留，体温升高至高至38.5以上。而口腔及支气管分泌物无以上。而口腔及支气管分泌物无增多。增多。阿托品化：阿托品化：瞳孔较前扩大（对光发射存在），心率增快瞳孔较前扩大（对光发射存在），心率增快,颜面发红，皮肤粘膜干燥，口腔及支气管分颜面发红，皮肤粘膜干燥，口腔及支气管分泌物明显减少，肺部湿性罗音消失。泌物明显减少，肺部湿性罗音消失。有机磷农药中毒反跳有机磷农药中毒反跳: 再次出现再次出现M样症状，尤其注意神清病人样症状，尤其注意神清病人有无腹痛，口腔及支气管分泌物增多。有无腹痛，口腔及支气管分泌物增多。有机磷有机磷杀虫虫药中毒阿托品中毒阿托品剂量用法量用法立即静注立即静注3-10mg，继而而2-5mg i.v. q 10-30min，阿托品化后逐阿托品化后逐渐减至减至0.5 -1mg i.m. q 2-6h立即静注立即静注2-4mg；继而而1-2mg i.v. q 30min，阿托品化，阿托品化后逐后逐渐减至减至0.5 -1mg i.m. q 4-6h1-2mg肌注，肌注，1-2h一次，一次，阿托品化后阿托品化后0.5mg i.m.q 4-6h阿托品阿托品重度中毒重度中毒中度中毒中度中毒轻度中毒度中毒药名名盐酸戊己奎酸戊己奎醚（长托宁）：托宁）： 系胆碱能受体阻滞系胆碱能受体阻滞药。胆碱能受体分。胆碱能受体分为毒覃碱毒覃碱型胆碱能受体（型胆碱能受体（M-chR）和烟碱型胆碱能受体）和烟碱型胆碱能受体（N-chR），）， M-chR从从药理学上分理学上分为M1、M2、M3亚型，型， N-chR分分为N1（神（神经元型）、元型）、N2（肌（肌肉型）两种肉型）两种亚型。型。盐酸戊己奎酸戊己奎醚（长托宁）：托宁）：胆碱能受体各胆碱能受体各亚型在体内的分布型在体内的分布运动终板突触前后膜N2神经节后神经元胞体上、中枢神经N1烟碱型烟碱型胆碱能受体胆碱能受体脑、平滑肌、腺体M3心脏、中枢和外周神经元突触前膜M2脑、腺体、胃粘膜M1毒覃碱型毒覃碱型胆碱能受体胆碱能受体分布受体受体亚型型受体名称受体名称 通通过一系列一系列动物物实验及及临床研究床研究证实长托宁能托宁能较全面的全面的对抗抗M样、N样和中枢系和中枢系统症状。症状。选择性性作用于作用于M1、M3受体，受体，对M2受体无明受体无明显作用。因作用。因此，其主要作用部位是此，其主要作用部位是脑、腺体和平滑肌等，而、腺体和平滑肌等，而对心肌和神心肌和神经元突触前膜元突触前膜M2受体无明受体无明显作用。中枢作用。中枢和外周神和外周神经元突触前膜的元突触前膜的M2受体受体调控神控神经末梢末梢递质Ach释放，放，为负反反馈调节。即当。即当释放的放的Ach过多多时可抑制可抑制Ach释放。放。 盐酸戊己奎酸戊己奎醚（长托宁）的托宁）的药理作用与阿托品相比主理作用与阿托品相比主要具有如下要具有如下优点：点： (1)达峰达峰时间（0.56h）与阿托品（）与阿托品（0.5h）相仿，半衰期）相仿，半衰期（10.3h）明）明显长于阿托品（于阿托品（3.5h）。）。 (2)抗胆碱作用比阿托品抗胆碱作用比阿托品强强。 (3)对外周和中枢外周和中枢M、N受体均有作用，而阿托品只受体均有作用，而阿托品只对M受体有作用。受体有作用。 (4)对M受体受体亚型型M1、M3受体受体选择性性强强，对M2受体受体选择性性较弱，毒副作用比阿托品小。弱，毒副作用比阿托品小。临床床应用上用上长托宁托宁优于阿托品：于阿托品：(1)其效快，持其效快，持续作用作用时间长，用，用药次数少。次数少。(2)有效有效剂量小，抗胆碱作用量小，抗胆碱作用强强而全面，中毒症状消失而全面，中毒症状消失快，全面胆碱快，全面胆碱酯酶酶活力恢复快。活力恢复快。(3)毒副作用少，反跳毒副作用少，反跳现象少，象少，药物物过量与中毒反量与中毒反应少；少；(4)病情无明病情无明显波波动便于便于临床床观察、提高察、提高抢救成功率，救成功率，明明显缩短住院短住院时间，大大减少，大大减少护士工作量。士工作量。长托宁使用托宁使用：（：（6点）点）(1)病人确病人确诊后，立即按后，立即按轻、中、重度中毒肌注、中、重度中毒肌注给药，除，除轻度度中毒外，中毒外，盐酸戊己奎酸戊己奎醚首次用首次用药均需与均需与氯解磷定等配合使用。解磷定等配合使用。1000-15002-31500-20004-6重度重度500-10001-21000-15002-4中度中度0-50010-10001-2轻度度氯氯解磷定解磷定盐酸戊己奎酸戊己奎醚氯氯解磷定解磷定盐酸戊己奎酸戊己奎醚重复用重复用药剂量（量（mg/人）人）首次用首次用药剂量（量（mg/人）人）中毒中毒 程度程度药物用法与用量物用法与用量(2)首次首次给药30min后，如中毒症状尚未明后，如中毒症状尚未明显消失和消失和全血胆碱全血胆碱酯酶酶（chE）活力，低于）活力，低于50%时，再，再给予予肌注首次用肌注首次用药量的半量，如中毒症状明量的半量，如中毒症状明显消失和全消失和全血血chE活力恢复至活力恢复至50%以上以上时，可停，可停药观察。察。(3)首次首次给药后后1-2h后，如中毒症状仍未明后，如中毒症状仍未明显消失，消失，或有重新出或有重新出现和全血和全血chE活力低于活力低于50%时，再，再给首首次用次用药量的半量，同量的半量，同时重新洗胃或消除病人身上被重新洗胃或消除病人身上被污染的染的农药。(4)中毒病人病情基本好中毒病人病情基本好转后，如后，如仅有部分毒覃碱有部分毒覃碱（M）样症状（症状（恶心、呕吐、出汗、流涎等），心、呕吐、出汗、流涎等），可肌注可肌注盐酸戊己奎酸戊己奎醚1-2mg；如；如仅有烟碱（有烟碱（N）样症状（肌症状（肌颤等）或全血等）或全血chE活力低于活力低于50%时， 可可肌注肌注氯氯解磷定解磷定0.5-1.5g。(5)中毒中毒48h后，如后，如chE已老化或中毒症状基本消失已老化或中毒症状基本消失但全血但全血chE活力低于活力低于50%时，应酌情肌注酌情肌注盐酸戊己酸戊己奎奎醚1-2mg 每每 6-12h一次，一次，维持阿托品化至持阿托品化至chE活活力恢复至力恢复至50%-60%。阿托品化指。阿托品化指标为口干和皮肤口干和皮肤干燥，不能以瞳孔干燥，不能以瞳孔扩大和心跳加速等作大和心跳加速等作为阿托阿托品化的指品化的指标。(6)中毒症状基本消失或全血中毒症状基本消失或全血chE活力恢复至活力恢复至60% 以上（含以上（含60% ）可停）可停药观察。停察。停药12-24小小时如如chE活力仍保持在活力仍保持在60% 以上，可考以上，可考虑让病人出病人出院。院。2)2)肟肟类类复复能能剂剂：能能使使被被抑抑制制的的ChE复复能能，并减轻或消除烟碱样作用。并减轻或消除烟碱样作用。早早用用: 中中毒毒24小小时时磷磷酰酰化化ChE老老化化达达97%，老化的，老化的ChE不易被复能。不易被复能。足足量量：肟肟类类复复能能剂剂的的有有效效血血浆浆浓浓度度4 4mg/L。反复持续应用：有机磷可从贮反复持续应用：有机磷可从贮存组织释放入血，反复使复能的存组织释放入血，反复使复能的ChE 再抑制。再抑制。 表表1常用的肟类复能剂的应用方法常用的肟类复能剂的应用方法0.1250.25g肌注，必要时肌注，必要时23h重复一次重复一次双复磷双复磷0.250.5g肌注，必要肌注，必要时2h后重复一次后重复一次氯解磷定解磷定0.5g静注，必要静注，必要时2h后重复一次后重复一次碘解磷定碘解磷定轻度中毒方法度中毒方法药名名表表2常用的肟类复能剂的应用方法常用的肟类复能剂的应用方法0.250.5g肌注或静滴，肌注或静滴，23h后重复后重复0.25g，以后在，以后在酌情用药酌情用药13次。次。双复磷双复磷0.50.75g肌注或静滴，肌注或静滴，1-2h后重复一次，以后后重复一次，以后后每后每2h小小时0.5g，共，共2-3次次氯解磷定解磷定0.51g静注，静注，1-2h重复重复0.51g计2-3次，亦可用次，亦可用0.5g/h静滴，静滴，维持持6小小时。碘解磷定碘解磷定中度中毒方法中度中毒方法药名名表表3常用的肟类复能剂的应用方法常用的肟类复能剂的应用方法0.50.75g静注，静注，0.5h后如效果不后如效果不显，可重复，可重复0.5g，以后每，以后每23h可可给0.25g，共，共23次。次。双复磷双复磷0.751.0g静滴，静滴，0.5h后可重复一次，以后后可重复一次，以后每每2小小时0.5g，病情好，病情好转后延后延长用用药时间，逐逐渐停停药。氯解磷定解磷定11.5g静注，静注，0.5h后如效果不后如效果不显，可重复一次，以后可重复一次，以后0.5g/h，病情好，病情好转后延后延长用用药时间，逐，逐渐停停药。碘解磷定碘解磷定重度中毒方法重度中毒方法药名名注：停用注：停用该类药物后每日物后每日测定胆碱定胆碱酯酶酶活性，活性，连续3天。天。4. 血液净化治疗：血液净化治疗：1) 血液灌流血液透析血液灌流血液透析(HDP)：早期、：早期、反复使用。一般反复使用。一般23次，每天一次。次，每天一次。 注意：注意：首次治疗时间首次治疗时间25小时小时(灌流灌流2.5小时以上小时以上应更换碳肾应更换碳肾)；若患者出现肾功能不全、若患者出现肾功能不全、左心功能不全及脑水肿时可酌情设定超滤量；左心功能不全及脑水肿时可酌情设定超滤量；应用阿托品及解磷定，使患者保持应用阿托品及解磷定，使患者保持阿托品化状态。阿托品化状态。可能机理：可能机理： HDPHDP能能将将患患者者的的血血液液引引出出体体外外，并并通通过过透透析析器器及及碳碳肾肾的的弥弥散散、吸吸收收作作用用，在在短短时时间间内内能能迅迅速速有有效效地地清清除除患患者者血血液液中中的的有有机机磷磷毒毒物物，改改善善了了患患者者的的内内环环境境，减减轻轻了了有有机机磷磷对对机机体体损损害害的的深深度度和和广广度度，使使患患者者的的ChEChE尽尽快恢复正常。快恢复正常。 通通过过超超滤滤能能及及时时纠纠正正患患者者的的急急性性左左心心衰衰、急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭、脑脑水水肿肿等等并并发发症症，能能纠纠正正患患者者低低血血钾钾、酸酸中中毒毒等等水水、电电解解质质、酸酸碱紊乱，清除患者体内的内生毒素。碱紊乱，清除患者体内的内生毒素。 清清除除有有机机磷磷的的有有机机溶溶质质（如如苯苯、甲醛等），减轻了其细胞毒作用。甲醛等），减轻了其细胞毒作用。2) 2) 血液灌流腹膜透析血液灌流腹膜透析3 3）全血置换：（有条件可血浆置换）全血置换：（有条件可血浆置换）机制：机制：移出入血的部分毒物和形成的毒蛋白，移出入血的部分毒物和形成的毒蛋白，解除部分有毒物质对胆碱脂酶的抑制；解除部分有毒物质对胆碱脂酶的抑制；输入的新鲜全血含有丰富的有活性的胆输入的新鲜全血含有丰富的有活性的胆碱脂酶。碱脂酶。 5. 5. 肠内外营养支持：肠内外营养支持： 保证热卡保证热卡20203030千卡千卡/ / /天。早天。早期肠外营养支持，以后肠外肠内营期肠外营养支持，以后肠外肠内营养，最后肠内营养。养，最后肠内营养。6. 6. 维持内环境稳定维持内环境稳定: :【病例举例病例举例1】 患者患者，男，男，35岁，因昏岁，因昏迷、呕吐半小时入院。住院共迷、呕吐半小时入院。住院共25天。天。 入入院院前前半半小小时时因因家家庭庭纠纠纷纷自自服服“敌敌敌敌畏畏”50+ml，随随后后昏昏迷迷、呕呕吐吐胃胃内内容容物物数数次次，无无 其其 他他 伴伴 随随 症症 状状 。 急急 诊诊 接接 回回 后后 查查 体体 ：Bp80/50mmHg，呼呼吸吸9次次/分分，心心率率42次次/分分，早早搏搏57次次/分分，双双瞳瞳缩缩小小至至1mm，随随后后出出现现呼呼吸吸停停止止，经经气气管管插插管管、球球囊囊辅辅助助呼呼吸吸、静静注注阿阿托托品品5mg，血血管管活活性性药药物物维维持持血血压压送送ICU。 ICUICU收收治治时时情情况况：T36.0T36.0，P160P160次次/ /分分，R18R18次次/ /分分，Bp140/95mmHgBp140/95mmHg，面面色色苍苍白白，全全身身皮皮肤肤轻轻微微湿湿润润，深深昏昏迷迷，双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆1mm1mm，光光反反射射消消失失，可可闻闻及及浓浓郁郁的的大大蒜蒜味味，气气管管插插管管距距门门齿齿24cm24cm，双双肺肺闻闻及及大大量量湿湿鸣鸣，未未闻闻及及干干鸣鸣，心心律律不不齐齐，四四肢肢肌肌颤，巴彬氏征颤，巴彬氏征( () )。 诊断：诊断：急性重度有机磷中毒，急性呼吸衰竭。急性重度有机磷中毒，急性呼吸衰竭。2072077676129129211211Plt133133138138155155145145Hb0.860.860.820.820.830.830.480.48N20.720.7 1091098.88.8 10910913.513.5 10910917.817.8 109109WBC10421住院天数住院天数项目目表表1 1 患者血常患者血常规检查结果果表表2 2 患者血气分析患者血气分析结果果1.91.91.91.9-0.3-0.3-11.5-11.5-6.2-6.2BE(mmol/L)BE(mmol/L)30.130.124.824.822.922.914.714.723.323.3HCO3- (mol/L)HCO3- (mol/L)7.577.574.774.774.984.984.614.617.427.42PaCO2(kPa)PaCO2(kPa)5.305.3018.3218.3214.6414.6413.8113.816.946.94PaO2(kPa)PaO2(kPa)7.3337.3337.4547.4547.4037.4037.2347.2347.2247.224PHPH104321住院天数住院天数项目目表表3 3 患者其他患者其他检查结果果3.53.52.42.41.21.21.01.00.40.40.30.3ChEChE193.8193.8363.1363.1220.0220.0HBDHHBDH27.027.030.630.623.023.0CK-MBCK-MB42142112351235237.0237.0CKCK110.4110.4114.5114.5114.5114.5109.7109.7Cl-Cl-140.0140.0135.1135.1146.0146.0144.8144.8Na+Na+5.375.374.94.92.342.343.03.0K+K+161610104 43 32 21 1住院天数住院天数项目目肾功正常；功正常；心心电监护示示频发房性和室性早搏；房性和室性早搏；胸片：双上肺胸片：双上肺陈旧性旧性结核。核。 治治疗疗经经过过：立立即即机机械械通通气气，阿阿托托品品，碘碘解解磷磷定定，甘甘露露醇醇，地地塞塞米米松松，青青霉霉素素，血血管管活活性性药药物物维维持持血血压压，洗洗胃胃，同同时时血血液液灌灌流流血血液液透透析析，由由于于血血压压下下降降(51/30mmHg)(51/30mmHg)仅仅灌灌流流了了3030分分钟钟。改改用用多多巴巴胺胺肾肾上上腺腺素素维维持持血血压压，每每天天使使用用6546542 2及及新新鲜鲜血血浆浆200200400ml400ml。洗洗胃胃3 3天天，禁禁食食4 4天天，胃胃肠肠减减压压4 4天天。脱去污染衣物，清洗全身。脱去污染衣物，清洗全身。 入院后入院后1212小时，患者体温不升，小时，患者体温不升，HR142HR142次次/ /分，分，Bp90/54mmHg,Bp90/54mmHg,面色苍面色苍白，深昏迷，双侧瞳孔白，深昏迷，双侧瞳孔6mm6mm，光反射，光反射消失，双肺闻及较多湿罗音，肌纤消失，双肺闻及较多湿罗音，肌纤维震颤存在。维震颤存在。 阿托品阿托品10mgivQ5min10mgivQ5min10mgivQ10min10mgivQ10min10mgivQ20min10mgivQ20min10mgivQ30min10mgivQ30min，在入院，在入院后后2626小时用了小时用了1090mg1090mg，第，第26265050小时用了小时用了590mg590mg至出院前至出院前1 1天停用。碘解磷定入院第天停用。碘解磷定入院第1 1天天3.0g3.0g，以后渐减至，以后渐减至1.0g1.0g，使用，使用8 8天停用。天停用。 入院第入院第3 3天体温天体温38.538.5，ALB28g/LALB28g/L，改，改用多巴胺间羟胺维持血压，阿托品化出现用多巴胺间羟胺维持血压，阿托品化出现( (双瞳双瞳6mm6mm，睫毛反射存在，眼球不自主运动，睫毛反射存在，眼球不自主运动，面部颈部皮肤潮红，腋下皮肤干燥，双肺湿面部颈部皮肤潮红，腋下皮肤干燥，双肺湿罗音减少罗音减少) ) 。肌肉震颤减少。胸片：双下肺。肌肉震颤减少。胸片：双下肺渗出性病变，双上肺陈旧性结核。渗出性病变，双上肺陈旧性结核。 入入院院第第4 4天天休休克克得得以以纠纠正正，但但出出现现中中间间综综合合征征( (神神清清，双双下下肢肢肌肌力力级级，双双上上肢肢肌肌力力级级) )，继继续续呼呼吸吸机机辅助呼吸。辅助呼吸。 入入院院第第7 7天天患患者者肌肌力力好好转转达达级级，逐逐渐渐下下调调呼呼吸吸机机参参数数，入入院院第第8 8天天上上午午停停机机，拔拔气气管管插插管管，停停机机两两天天后后( (入入院院第第1010天天下下午午) )出出现现浅浅昏昏迷迷，于于是是再再次次气气管管插插管管，呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，血血气气提提示示呼呼吸吸衰衰竭竭，胸胸片片示示双双下下肺肺纹纹影影增增多多、紊紊乱乱，考考虑虑双双下下肺肺间间质质性性改改变变，双双上肺陈旧性结核。上肺陈旧性结核。 同同时时加加强强肠肠内内、肠肠外外营营养养支支持持，改改用用头头孢孢派派酮酮- -舒舒巴巴坦坦丁丁胺胺卡卡那那抗抗感感染染。入入院院第第1313天天因因体体温温38.038.0左左右右，大大量量黄黄色色粘粘痰痰考考虑虑存存在在革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌感感染染，改改用用左左氧氧氟氟沙沙星星去去甲甲万万古古。入入院院1515天天再再次次停停机机，拔拔气气管管插插管管，入入院院1616天天转转出出ICU,ICU,此此时时阿阿托托品品用用量量0.5mgivQ2h0.5mgivQ2h。以以后后左左氧氧氟沙星去甲万古，阿托品用至出院前氟沙星去甲万古，阿托品用至出院前1 1天。天。 【病例举例病例举例2】 xxx,女女,24岁岁,因因“发现意识障碍发现意识障碍1小时小时”入院入院,共住院共住院48天。天。 1小时前因家庭纠纷服甲基小时前因家庭纠纷服甲基1605 100ml后呼之不应，口吐白沫，大后呼之不应，口吐白沫，大 小便失禁，送我院急诊室洗胃，经小便失禁，送我院急诊室洗胃，经 静注阿托品静注阿托品1mg送送ICU。 怀孕怀孕3月。月。 入院查体：入院查体：T36.7,P142次次/分，分，R26次次/分，分，BP95/52mmHg，面色，面色苍白，浅昏迷，全身皮肤轻微湿润，苍白，浅昏迷，全身皮肤轻微湿润，双瞳散大双瞳散大5mm，光反射迟钝，可闻，光反射迟钝，可闻及大蒜味，双肺闻及少许湿鸣，无及大蒜味，双肺闻及少许湿鸣，无肌纤维震颤。肌纤维震颤。 入院时阿托品入院时阿托品1mgivq30，3小时后小时后未达阿托品化改为阿托品未达阿托品化改为阿托品1mgivq15。第第4天出现中间综合征（呼之能应，呼天出现中间综合征（呼之能应，呼吸肌麻痹，四肢肌力吸肌麻痹，四肢肌力级），予气级），予气管插管，机械通气，入院第管插管，机械通气，入院第9天出现被天出现被害妄想，入院第害妄想，入院第13天气管切开，入院天气管切开，入院第第26天拔除气管导管，入院第天拔除气管导管，入院第27天转出天转出ICU，阿托品，阿托品1mgivq1h。出院前。出院前1周改周改为阿托品口服。为阿托品口服。谢谢大家！谢谢大家！