甲状腺机能减退症的诊疗甲状腺机能减退症的诊疗甲减甲减n n甲减是由于甲状腺激素合成及分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减患病率为l左右，随年龄的增长而增加，以女性居多，晚期常表现为黏液性水肿。n n近年来甲状腺疾病的发生率呈上升趋势，而甲状腺功能减退症(甲减)是大多数甲状腺疾病的最终转归。n n于胚胎期或幼年起病者称克汀病或呆小病。中枢性甲减中枢性甲减n n由于垂体由于垂体TSHTSH或下丘脑促甲状腺激素释放激素或下丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH)(TRH)合成和分泌不足导致甲状腺激素合成减少，合成和分泌不足导致甲状腺激素合成减少，患病率患病率0 0005005，儿童病因多为先天性垂体、下，儿童病因多为先天性垂体、下丘脑发育不全及颅咽管瘤；成人多见于垂体肿瘤、丘脑发育不全及颅咽管瘤；成人多见于垂体肿瘤、卒中、席汉综合征、垂体手术或放疗后，或下丘卒中、席汉综合征、垂体手术或放疗后，或下丘脑肿瘤、炎症、出血等。脑肿瘤、炎症、出血等。n n原发性甲减当原发性甲减当FT4FT4低于正常时，血清低于正常时，血清TSHTSH应大于应大于10 10 mULmUL一，若此时一，若此时TSHTSH正常或轻度升高，应疑似中正常或轻度升高，应疑似中枢性甲减。枢性甲减。n n甲状腺是人体最大的内分泌腺，其分泌的甲状腺甲状腺是人体最大的内分泌腺，其分泌的甲状腺激素在人体生长发育及物质能量代谢中发挥重要激素在人体生长发育及物质能量代谢中发挥重要作用作用n nT4T4全部由甲状腺分泌全部由甲状腺分泌，每日合成，每日合成9090100 100 ugug。n nT3T3仅有仅有2020由甲状腺自身分泌，其余约由甲状腺自身分泌，其余约8080在外在外周组织中由周组织中由T4T4脱碘转化而来脱碘转化而来，是甲状腺激素在组是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。织实现生物作用的活性形式。n nT3T3和和T4T4分泌入血后分泌入血后9999以上与特定的血浆蛋白结以上与特定的血浆蛋白结合，而只有未结合的游离型甲状腺激素对组织才合，而只有未结合的游离型甲状腺激素对组织才有作用。有作用。临床表现临床表现n n低代谢症候群：低体温、畏寒、疲倦、乏力力，体重增加，低代谢症候群：低体温、畏寒、疲倦、乏力力，体重增加，行动迟缓，嗜睡、健忘。行动迟缓，嗜睡、健忘。n n特殊面容：虚肿、面色苍白、苍黄、鼻唇增厚。特殊面容：虚肿、面色苍白、苍黄、鼻唇增厚。n n皮肤及附属结构：粗糙、少光泽、干厚、冷、多屑和角化，皮肤及附属结构：粗糙、少光泽、干厚、冷、多屑和角化，眉毛及毛发稀疏、干枯、脱落、眉毛及毛发稀疏、干枯、脱落、n n精神神经异常：记忆力注意力减退、理解力下降、反应迟精神神经异常：记忆力注意力减退、理解力下降、反应迟钝钝n n心血管：心动过缓、血压偏低、动脉硬化及冠心病、心律心血管：心动过缓、血压偏低、动脉硬化及冠心病、心律失常失常n n消化系统：食欲减退、便秘、腹胀消化系统：食欲减退、便秘、腹胀n n生殖泌尿系统：性欲减退、阳痿、月经紊乱、不孕、尿潴生殖泌尿系统：性欲减退、阳痿、月经紊乱、不孕、尿潴留留n n甲状腺：肿大甲状腺：肿大显著症状：粘液水肿显著症状：粘液水肿n n生理情况下，甲状腺激素可以促进蛋白合成。分泌不足时蛋白合成减少，而组织间的黏蛋白增加，黏蛋白结合大量正离子和水分子，引起非凹陷黏液性水肿。n n呼吸道：呼吸困难、胸水、呼吸衰竭n n心脏：心包积液、心衰（甲减性心肌病）n n粘液水肿性昏迷治疗首选：左旋甲状腺素钠治疗首选：左旋甲状腺素钠LT4n n是一种合成的T4制剂，口服吸收率50一80，半衰期7 d，每日1次口服，达到稳定血药浓度，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺约需46周。由于L-T4的吸收受食物的影响，故应在餐前l h或餐后23 h服用。该药吸收后部分在外周组织转变为L3，形成较稳定的T3，T4浓度，是目前治疗甲减的首选制剂。左旋三碘甲状腺原氨酸左旋三碘甲状腺原氨酸L3Tn n口服吸收率90，吸收迅速，6 h起效，作用强，时间短，需分次服用，可使血中T3浓度骤然升高，对老年人及心血管病患者有较高危险性。n n可诱发心绞痛及加重心力衰竭，一般不单独使用，仅用于某些诊断性试验及黏液性水肿昏迷的抢救。甲状腺片甲状腺片n n甲状腺片为猪和牛的甲状腺提取物，其内含T4T3的比值约为4：I（50 ug LT4/12.5ugLT3)，但其有效成分随动物种类、其食物中含碘量等条件的影响变异较大n n可引起高T3血症，至心率增快，心律失常，仅作为备选药物短期使用，心脏病患者不宜应用.原发性甲减的替代治疗原发性甲减的替代治疗n n永久性甲减需用甲状腺激素终生替代治疗。替代治疗总原则是个体化、从小剂量开始、逐渐增加剂量，达到有效剂量后长期维持。维持剂量可随病情变化及季节更替有所变动。小剂量开始，逐渐加量小剂量开始，逐渐加量。n n药物加量至目标值所需时间要根据药物加量至目标值所需时间要根据年龄、体重和心脏状态年龄、体重和心脏状态决定。决定。n n对于年龄对于年龄505050岁患者服用岁患者服用L-T4L-T4前应常规检查心脏状态，起始剂前应常规检查心脏状态，起始剂量一般量一般252550 50 ugdugd，每，每1212周增加周增加25 25 ugug，直至达到治，直至达到治疗目标。疗目标。n n老年人患者，尤其合并缺血性心脏病者起始剂量更少，老年人患者，尤其合并缺血性心脏病者起始剂量更少，1212525 525 ugdugd“ “开始，每开始，每2 24 4周增加周增加12125 525 25 ugug，有心绞，有心绞痛及心动过速症状要及时减量，监测心电图，以免发生心痛及心动过速症状要及时减量，监测心电图，以免发生心肌缺血及心律失常，因药物所致心肌缺血、心力衰竭或致肌缺血及心律失常，因药物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常的危险性远远高于甲减持续状态的危害性。死性心律失常的危险性远远高于甲减持续状态的危害性。n n发育期青少年甲减替代治疗时应尽快达到有效剂量，以免影响生长发育。剂量一般为每日225 ug-kg“(理想体重)，如无心肺疾病，可开始即予此剂量给药，数日内血清T4可达正常范围，T3达正常范围一般需24周，血促甲状腺激素(TSH)浓度降低达正常范围约需68周，以后根据化验结果调整用药剂量。LT4n n成年成年患者患者LT4LT4替代剂量为替代剂量为1 16 61 18 8 ugkgugkg一一dd一；一；n n儿童儿童大约大约2 20 0 ugug-kg-kg一一dd；n n老年人老年人则需要较低剂量，大约则需要较低剂量，大约1 10 0 ugkgugkgdd；n n甲状腺癌术后甲状腺癌术后患者需要剂量约为患者需要剂量约为2 22 2 ugkgugkgdd，n n抑制促甲状腺激素抑制促甲状腺激素(TSH)(TSH)低危者低危者005 5 mULmUL；高危者高危者060岁女性中可达20，74岁男性中可达16。其中TSH10 mUL/1TSH10 mUL/1的患者，因其有较高的甲减发的患者，因其有较高的甲减发生率，且治疗后临床症状、肌肉功能、精神状态、生育能生率，且治疗后临床症状、肌肉功能、精神状态、生育能力及心功能均可改善，血脂明显下降，给予适当替代已无力及心功能均可改善，血脂明显下降，给予适当替代已无异议。异议。n n对于对于TSHTSH水平在水平在510 mUL/1510 mUL/1的患者，是否治疗可参考以的患者，是否治疗可参考以下情况：年轻、甲状腺相对大且甲状腺过氧化物酶抗体下情况：年轻、甲状腺相对大且甲状腺过氧化物酶抗体( (TPOAbTPOAb)(+)(+)者、抽烟者、存在双向精神失常者、儿童、青者、抽烟者、存在双向精神失常者、儿童、青少年、孕妇及不孕的妇女均应治疗。因甲减可加重精神失少年、孕妇及不孕的妇女均应治疗。因甲减可加重精神失常，而抽烟是亚临床甲减进展为甲减的一个危险因素。治常，而抽烟是亚临床甲减进展为甲减的一个危险因素。治疗后疗后TSHTSH合适的目标值应低于正常上限。合适的目标值应低于正常上限。n n补充甲状腺激素，重新建立下丘脑一垂体一甲状腺轴的平衡一般需要46周，故治疗初期，每46周检测甲功，调整LT4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要612月复查一次相关激素指标。低低T3综合征综合征n n低低T3T3综合征并非甲状腺本身病变，而是由于严重综合征并非甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态等使甲状腺激素疾病、饥饿状态等使甲状腺激素(T(T。) )在外周组织在外周组织向向T T，转化障碍导致循环中甲状腺激素水平减低，转化障碍导致循环中甲状腺激素水平减低，也称为甲状腺功能正常的病态综合征，是机体的也称为甲状腺功能正常的病态综合征，是机体的一种保护性反应。主要见于营养不良、精神性厌一种保护性反应。主要见于营养不良、精神性厌食、糖尿病、充血性心力衰竭、严重肝肾疾病等。食、糖尿病、充血性心力衰竭、严重肝肾疾病等。n n患者的基础疾病治疗恢复后，甲状腺激素水平可患者的基础疾病治疗恢复后，甲状腺激素水平可逐渐恢复正常，不需要给予替代治疗，因甲状腺逐渐恢复正常，不需要给予替代治疗，因甲状腺激素不适当提高机体代谢率，可能带来副作用。激素不适当提高机体代谢率，可能带来副作用。