乙肝孕妇孕期抗病毒治疗乙肝孕妇孕期抗病毒治疗1 概 述乙型肝炎病毒的慢性感染是全球性的公共乙型肝炎病毒的慢性感染是全球性的公共卫生生问题，我国目前有，我国目前有HBV携携带者者约9600万，万，女性占女性占40%，孕，孕妇携携带乙肝病毒乙肝病毒约5-10%，围产期母期母婴传播是播是HBV最主要最主要传播途径之一。播途径之一。自采取新生儿注射乙肝疫苗和高效价乙肝免自采取新生儿注射乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白疫球蛋白联合免疫以来，合免疫以来，婴儿感染率已明儿感染率已明显下降，但仍有下降，但仍有约10%的的婴儿阻断失儿阻断失败。研究表明：母研究表明：母婴阻断失阻断失败的主要原因是的主要原因是宫内内感染，而感染，而发生生宫内感染的内感染的婴儿目前尚无儿目前尚无补救救措施。措施。孕孕妇血清中血清中HBV-DNA载量与母量与母婴传播呈正播呈正相关，降低母血病毒相关，降低母血病毒载量能降低量能降低宫内感染的内感染的风险。阻断母阻断母婴传播是乙肝的源播是乙肝的源头预防。防。2“母婴传播”概念指乙型肝炎表面抗原阳性的母指乙型肝炎表面抗原阳性的母亲；尤其是表面抗原、尤其是表面抗原、e抗原双阳性的母抗原双阳性的母亲；在妊娠和分娩的在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒程中，将乙肝病毒传播播给胎儿或新胎儿或新生儿，引起生儿，引起婴儿儿HBV感染的感染的过程。程。3母婴传播途径一是一是宫内内传播。播。婴儿在母体内通儿在母体内通过血液循血液循环而感染乙肝病而感染乙肝病毒，毒，这种垂直种垂直传播方式引起的感染播方式引起的感染约占占5-15%，母，母婴阻断阻断失失败主要主要发生在生在宫内感染的病例。内感染的病例。二是二是产程程传播。播。即在分娩即在分娩时婴儿的皮肤、黏膜擦儿的皮肤、黏膜擦伤或胎或胎盘剥落剥落时，母，母亲血液中的病毒通血液中的病毒通过破裂的胎破裂的胎盘，进入入脐带血，血，而而进入新生儿体内。入新生儿体内。这一一过程感染的可能性最大，程感染的可能性最大，这种情种情况也最况也最为多多见。羊水和阴道分必物也含有病毒，也可以。羊水和阴道分必物也含有病毒，也可以传播乙肝。播乙肝。三是分娩后三是分娩后。婴儿与母儿与母亲的密切接触、母乳喂养，也可以的密切接触、母乳喂养，也可以传播乙肝病毒。播乙肝病毒。 4母婴传播途径5母婴传播的高危因素 1 1、孕妇体内乙肝病毒含量与母婴传播成正相关、孕妇体内乙肝病毒含量与母婴传播成正相关 高高风险： HBV-DNA1106 copeis/ml; 低低 风 险 ： HBV-DNA 1103-6 copeis/ml； 极极 低低 风 险 ： HBV-DNA1103 copeis/ml。 2 2、胎盘屏障的完整性胎盘屏障的完整性 3 3、胎儿的遗传易感性、胎儿的遗传易感性 4 4、E E抗原的相关性抗原的相关性 6乙型肝炎的母婴传播母母婴传播是我国乙肝最主要的播是我国乙肝最主要的传播途径，估播途径，估计有有40%50%的感染者是因母的感染者是因母婴传播而感染播而感染如果不接受乙肝疫苗如果不接受乙肝疫苗预防，乙肝防，乙肝妈妈所生的孩子所生的孩子60在两在两年内可感染上乙肝病毒年内可感染上乙肝病毒e抗原阳性的抗原阳性的妈妈所生的孩子所生的孩子95%在一年内表面抗原阳性。在一年内表面抗原阳性。采取干采取干预措施后母措施后母婴传播率在播率在10%以下。以下。Int J Gynaecol Obstet. 1998 ;63:195-2027 宫内感染8 胎盘结构9 产时感染N Engl J Med 1976; 294:746-910产后感染www.who.int/vaccines-documents/11乙型肝炎疫苗NS Med J. 1987; 100: 412-4. Hepatogastroenterology. 1985; 32: 658. Am J Dis Child 1993; 147: 1316-20.12我国HBV感染率下降13乙肝后代疫苗免疫的失败率 疫苗预防失败率各家报道不一疫苗预防失败率各家报道不一14HBV DNA阳性母阳性母亲所生的新生儿，所生的新生儿，单用乙肝疫苗用乙肝疫苗时免疫免疫失失败率率20%联合高效价乙肝免疫球蛋白合高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有，仍有10%左右的左右的婴儿阻断失儿阻断失败这些免疫失些免疫失败的的婴儿大部分是儿大部分是产前前宫内感染引起的，而内感染引起的，而宫内感染与母内感染与母亲血清血清HBV DNA水平密切相关水平密切相关乙肝宝宝疫苗免疫的失败率 15母亲HBV -DNA水平与母婴传播Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87. 在没有疫苗预防的情况下在没有疫苗预防的情况下16母亲HBV-DNA水平与母婴传播Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87. 在没有疫苗预防的情况下在没有疫苗预防的情况下17抗病毒治疗可有效抑制HBV复制18妊娠期间药物安全性分类美国美国FDA根据妊娠期根据妊娠期间药物的安全程度把物的安全程度把药物分物分为五五类：A类：动物物实验和和临床床观察未察未发现对胎儿有胎儿有损害害B类：动物物实验证实对胚胎没有危害，但胚胎没有危害，但临床研究未床研究未能能证实或无或无临床床验证资料料C类：仅在在动物物实验证实对胚胎有致畸或胚胎有致畸或杀胚胎作用，胚胎作用，但人但人类缺乏研究缺乏研究资料料证实D类：临床有床有资料料证实对胎儿有危害，但治胎儿有危害，但治疗孕孕妇疾疾病病的的疗效肯定，又无代替效肯定，又无代替药物，物，权衡利弊后再用衡利弊后再用X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用胎儿有危害，妊娠期禁用Hepatology, 2007, 45:1056-1075 19妊娠期间药物安全性分类Hepatology, 2007, 45:1056-1075 拉米夫定、替比夫定、恩曲他拉米夫定、替比夫定、恩曲他拉米夫定、替比夫定、恩曲他拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨滨和替和替和替和替诺诺福福福福韦韦被被被被归归入入入入B B类类u如果如果应用用这些些药物物对于母于母亲和胎儿所和胎儿所带来的收益超来的收益超过风险，则可以可以应用用这些些药物。物。恩替卡恩替卡恩替卡恩替卡韦韦和阿德福和阿德福和阿德福和阿德福韦韦在在在在动动物物物物实验实验中中中中证实证实有胚胎和胎儿毒性，有胚胎和胎儿毒性，有胚胎和胎儿毒性，有胚胎和胎儿毒性，被被被被归归入入入入C C类类。普通干普通干普通干普通干扰扰素和聚乙二醇干素和聚乙二醇干素和聚乙二醇干素和聚乙二醇干扰扰素由于具有抗增殖作用在妊娠素由于具有抗增殖作用在妊娠素由于具有抗增殖作用在妊娠素由于具有抗增殖作用在妊娠期期期期间间禁忌禁忌禁忌禁忌应应用。用。用。用。20拉米夫定妊娠期安全性研究早期研究：早期研究：妊娠妊娠3838周的妇女对拉米夫定药物动力学与非周的妇女对拉米夫定药物动力学与非妊娠的成年妇女相同妊娠的成年妇女相同可透过胎盘可透过胎盘经乳汁分泌经乳汁分泌新生婴儿的拉米夫定清除率仅为其他儿童的新生婴儿的拉米夫定清除率仅为其他儿童的一半一半Clin Pharmacokinet, 1999, 36(1):41-66. J Infect Dis, 1998, 178(5):1327-1333.Am J Obstet Gynecol, 2001, 184(2):153-158.21拉米夫定妊娠期安全性研究Teratology, 2001, 63(1):26-37. Psychopharmacology (Berl), 2001, 153(4):434-442. Neurotoxicol Teratol, 1999, 21(4):365-373. 以后的研究表明：以后的研究表明：拉米夫定拉米夫定对动物没有致畸性，物没有致畸性，对雌性和雄性的生殖能力雌性和雄性的生殖能力也没有影响也没有影响只有在高只有在高剂量量(500 mg/kg)的情况下，可能的情况下，可能对幼鼠出生幼鼠出生后的行后的行为有一定影响。有一定影响。 我国的研究我国的研究证明，拉米夫定明，拉米夫定对妊娠鼠及其幼仔均是安全妊娠鼠及其幼仔均是安全的，并能有效降低母鼠的的，并能有效降低母鼠的HBV-DNA水平。水平。22拉米夫定妊娠期安全性研究药品说明书遗传毒性研究：毒性研究：拉米夫定在微生物致突拉米夫定在微生物致突变试验和体外和体外细胞胞转化化实验未未显示致突示致突变活性，但在体外培养人淋巴活性，但在体外培养人淋巴细胞和小鼠淋巴瘤胞和小鼠淋巴瘤实验中中显示出其微弱的致突示出其微弱的致突变活性活性大鼠大鼠经口口给予拉米夫定予拉米夫定2000mg/kg(血血药浓度度为慢性乙慢性乙型肝炎患者推荐型肝炎患者推荐临床床剂量的量的60-70倍倍)，未，未见明明显的的遗传毒性毒性23拉米夫定妊娠期安全性研究药品说明书生殖毒性研究：生殖毒性研究：大鼠大鼠经口口给予拉米夫定予拉米夫定4000mg/kg/天天(血血药浓度度为人人临床血床血药浓度的度的80-120倍倍)，其生育力和断奶后仔代的存，其生育力和断奶后仔代的存活、生活、生长、发育未受明育未受明显影响影响大鼠和家兔分大鼠和家兔分别给予拉米夫定予拉米夫定4000和和1000 mg/kg/d (血血药浓度度约为人人临床推荐床推荐剂量血量血药浓度的度的60倍倍)口服，口服，均未表均未表现出明出明显的致畸作用的致畸作用 24拉米夫定妊娠期安全性研究药品说明书生殖毒性研究：生殖毒性研究：当家兔血当家兔血药浓度与人度与人临床推荐床推荐剂量的血量的血药浓度相近度相近时，出出现早期胚胎死亡率升高早期胚胎死亡率升高大鼠血大鼠血药浓度达到相当于人度达到相当于人临床推荐床推荐剂量血量血药浓度的度的60倍倍时，未，未见此此类现象象发生。生。 25拉米夫定：妊娠期安全性B类在艾滋病的治在艾滋病的治疗中，拉米夫定被中，拉米夫定被归为妊娠期妊娠期间安全程度的安全程度的B类药物，用于艾滋病的母物，用于艾滋病的母婴阻断。阻断。2007年，在美国的一次肝病年，在美国的一次肝病专家研家研讨会上拉米夫定和替比会上拉米夫定和替比夫定、恩曲他夫定、恩曲他滨和替和替诺福福韦被被归入乙肝妊娠期的入乙肝妊娠期的B类药物。物。26拉米夫定：妊娠期安全性B类Hepatology, 2007, 45:1056-1075 27拉米夫定阻断HBV母婴传播目前已有多目前已有多项研究表明研究表明在妊娠晚期使用拉米夫定是安全的在妊娠晚期使用拉米夫定是安全的能有效地能有效地预防胎儿子防胎儿子宫内内HBV感染，减少乙肝感染，减少乙肝疫苗免疫的失疫苗免疫的失败率，提高母率，提高母婴传播阻断率播阻断率28美国提出乙肝母婴阻断路线图29慢性乙肝女性妊娠期的治疗大大约1/3的乙肝女性在妊娠的乙肝女性在妊娠前即出前即出现肝病活肝病活动，需要，需要治治疗但是：但是：干干扰素的素的疗效是有限的，只有不到效是有限的，只有不到30%的患者治的患者治疗成功成功核苷核苷(酸酸)类似物似物疗程程长，仅有有12%的患的患者者经短期治短期治疗可以停可以停药30慢性乙肝女性妊娠期的治疗如果中断治如果中断治如果中断治如果中断治疗疗，有可能，有可能，有可能，有可能发发生肝病加重，威生肝病加重，威生肝病加重，威生肝病加重，威协协母母母母婴婴的安全的安全的安全的安全停用拉咪停用拉咪停用拉咪停用拉咪呋呋定致乙型肝炎孕定致乙型肝炎孕定致乙型肝炎孕定致乙型肝炎孕妇妇重度重度重度重度发发作死亡一例。作死亡一例。作死亡一例。作死亡一例。 海峡医海峡医海峡医海峡医药药 20052005年第年第年第年第1717卷第四期卷第四期卷第四期卷第四期报报告。告。告。告。 这这就意味着大部分接受治就意味着大部分接受治就意味着大部分接受治就意味着大部分接受治疗疗的乙肝女性有可能需要在治的乙肝女性有可能需要在治的乙肝女性有可能需要在治的乙肝女性有可能需要在治疗过疗过程中受孕程中受孕程中受孕程中受孕31拉米夫定在妊娠早期的安全性在在HIV感染女性中的研究：感染女性中的研究：在希望生育前需要服用拉米夫定和在希望生育前需要服用拉米夫定和齐多夫定多夫定预防防HIV的性的性传播播妊娠后妊娠后继续抗病毒治抗病毒治疗，预防防HIV的母的母婴传播播所以，所以，HIV感染的女性妊娠均需要感染的女性妊娠均需要全程服用全程服用拉米夫拉米夫定和定和齐多夫定治多夫定治疗。J Infect Dis, 1998,178(5):1327-33Lancet, 1999,354(9184):1084-9 32拉米夫定在妊娠早期的安全性美国抗逆美国抗逆转录酶药物妊娠登物妊娠登记处在在2003年年7月已月已经监测到到3583例使用了抗逆例使用了抗逆转录酶药物物(拉米夫定、那非那拉米夫定、那非那韦、奈、奈韦拉平、司他夫定和拉平、司他夫定和齐多夫定多夫定)的母的母亲所生所生婴儿，其中儿，其中1391例在妊娠早期即使用例在妊娠早期即使用药物治物治疗。 结论：新生儿异常率没有高于：新生儿异常率没有高于CDC提供的群体提供的群体监测数据数据3.1% Am J Obstet Gynecol, 2004,191(3):985-92 33替比夫定在妊娠期的应用替比夫定属于妊娠期安全程度的替比夫定属于妊娠期安全程度的B类药物，其物，其优势在于：在于：抗病毒作用比拉米夫定抗病毒作用比拉米夫定强而快而快第第1年的病毒耐年的病毒耐药率低率低在妊娠晚期有可能更快地达到抑制病毒复制的目的，降在妊娠晚期有可能更快地达到抑制病毒复制的目的，降低病毒低病毒载量，减少母量，减少母婴传播阻断的失播阻断的失败率。率。34替比夫定在妊娠期的应用替比夫定上市替比夫定上市时间较短（短（3年），在妊娠期年），在妊娠期应用的安全性用的安全性数据数据较少。少。不良反不良反应：肌病肌病发生率：生率：0.3%0.88%周周围神神经病病发生率：生率：0.3%因此，尽管因此，尽管该药属于妊娠期属于妊娠期间安全程度的安全程度的B级，但它，但它对胎胎儿的影响儿的影响还有待于更多的有待于更多的临床床资料料证实。35展望未来的替诺福韦替替诺福福韦即将在我国即将在我国进行行临床床试验，国外的研究已，国外的研究已经证实：替替诺福福韦的抗病毒效果的抗病毒效果较强：治：治疗12个月个月时85%的患的患者血清中者血清中HBV-DNA消失；消失；替替诺福福韦的耐的耐药率率较低，与拉米夫定、替比夫定和恩低，与拉米夫定、替比夫定和恩替卡替卡韦无相同耐无相同耐药位点，且位点，且对阿德福阿德福韦酯应答不佳的答不佳的患者仍然有效；患者仍然有效；替替诺福福韦属于妊娠期安全程度属于妊娠期安全程度B类药物，且已物，且已经用于用于HIV感染的妊娠感染的妊娠妇女，并有少量安全性数据。女，并有少量安全性数据。 36孕期用药拉米夫定拉米夫定组：孕：孕28周起服用拉米夫定周起服用拉米夫定100mg/日至日至产后后1月。月。替比夫定替比夫定组：孕：孕28周起服用替比夫定周起服用替比夫定600mg/日至日至产后后1月。月。对照照组不用不用药物干物干预。其他入其他入选标准、孕期准、孕期监测、分娩期、分娩期处理、理、新生儿新生儿联合免疫等都一合免疫等都一样，比，比较两种两种药物的物的疗效效优势、药物副反物副反应、胎儿安全、胎儿安全性影响等。性影响等。37检测指标干干预组孕孕妇每月一次每月一次检测血清血清HBV-DNA定量、肝功能、定量、肝功能、心肌心肌酶谱，胎儿，胎儿B超超+常常规孕孕检项目等；目等；监测HBV-DNA载量下降情况，量下降情况，评价抗病毒治价抗病毒治疗效果。效果。胎儿胎儿宫内生内生长发育育监测；服服药的的顺从性及副反从性及副反应。对照照组孕孕妇亦接受相同的孕期亦接受相同的孕期监测。38联合免疫新生儿新生儿联合免疫合免疫被被动免疫：出生免疫：出生24小小时内、内、1月分月分别注射高效价乙肝免疫球注射高效价乙肝免疫球蛋白蛋白200单位；位；主主动免疫：重免疫：重组酵母乙肝疫苗酵母乙肝疫苗10g于于0、1、6月月龄分分别注注射。射。婴儿于出生儿于出生24小小时内、内、7月、月、12月月龄时抽股静脉血抽股静脉血查乙肝乙肝五五项，采用，采用进口雅培口雅培试剂检测，如乙肝五，如乙肝五项中中HBsAg阳性，阳性，加加查HBV-DNA定量，判断比定量，判断比较评价两价两组母母婴阻断的效果。阻断的效果。39 初步结果孕孕28周开始服周开始服药4W：HBV-DNA下降下降2-3个个对数；数；8W：HBV-DNA下降下降3-4个个对数；数；12W：HBV-DNA下降至下降至103-4或或转阴。阴。替比夫定的降病毒效果替比夫定的降病毒效果优于拉米夫定（快而持久）于拉米夫定（快而持久）拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不拉米夫定将病毒速度慢且易反跳不稳定。定。母母婴配配对检测乙肝五乙肝五项：宫内感染率低于内感染率低于对照照组。40母婴阻断效果评价母母婴阻断成功阻断成功标准：准：新生儿出生后新生儿出生后12个月随个月随访期内期内HBsAg阴性，阴性，同同时HBsAb阳性且滴度阳性且滴度 10 IU/L。母母婴阻断失阻断失败标准：新生儿出生后准：新生儿出生后12个月随个月随访期内期内HBsAg和和HBcAb均均为阳性，伴有或不伴有阳性，伴有或不伴有HBeAg阳性。阳性。免疫无免疫无应答答标准：新生儿出生后准：新生儿出生后12个月随个月随访期内期内HBsAg和抗和抗-HBs均均为阴性，无阴性，无论HBeAb及及HBcAb阳性或阴性。阳性或阴性。免疫低免疫低应答答标准：新生儿出生后准：新生儿出生后12个月随个月随访期内期内HBsAg阴性，阴性，抗抗-HBs阳性但滴度阳性但滴度10 IU/L。宫内感染内感染标准：新生儿出生后在注射疫苗和准：新生儿出生后在注射疫苗和HBIG前外周静脉血前外周静脉血HBsAg阳性且阳性且规范主被范主被动联合免疫而持合免疫而持续1年仍阳性。年仍阳性。41免疫耐受期：免疫耐受期：高病毒高病毒载量量HBV-DNA107 拷拷贝/ml；在妊娠后期在妊娠后期(孕孕28周周)，知情，知情选择抗病毒治抗病毒治疗，夫，夫妇双方双方自愿情况下自愿情况下签署知情同意署知情同意书后用后用药；拉米夫定拉米夫定100mgQD或替比夫定或替比夫定600mgQD；产后后1个月再个月再评价、并根据患者的病情及意愿停价、并根据患者的病情及意愿停药。抗病毒治抗病毒治疗目的是降低母血目的是降低母血HBV-DNA水平，淡化母水平，淡化母婴传播的播的风险，减少，减少宫内感染率及分娩期血源性内感染率及分娩期血源性传播。播。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略42免疫清除期：免疫清除期：ALT2ULN，HBV-DNA105 拷贝/ml，如果近期如果近期不不计划划妊娠，妊娠，建建议选择的抗病毒的抗病毒药物：物： 干干干干扰扰素：有素：有素：有素：有较较高的高的高的高的e e抗原血清抗原血清抗原血清抗原血清转换转换率，率，率，率，疗疗程程程程较较短，停短，停短，停短，停药药后病毒学反跳后病毒学反跳后病毒学反跳后病毒学反跳较较少，与核苷少，与核苷少，与核苷少，与核苷类药类药物无交叉耐物无交叉耐物无交叉耐物无交叉耐药药性。性。性。性。 阿德福阿德福阿德福阿德福韦韦：属于妊娠期：属于妊娠期：属于妊娠期：属于妊娠期间药间药物的安全程度的物的安全程度的物的安全程度的物的安全程度的C C类类，有，有，有，有肾损肾损害，不适合妊娠期使用，但有害，不适合妊娠期使用，但有害，不适合妊娠期使用，但有害，不适合妊娠期使用，但有1/41/4的患者可能的患者可能的患者可能的患者可能发发生生生生e e抗原血清抗原血清抗原血清抗原血清转换转换而停而停而停而停药药，又与拉米夫定、替比夫定，又与拉米夫定、替比夫定，又与拉米夫定、替比夫定，又与拉米夫定、替比夫定无交叉耐无交叉耐无交叉耐无交叉耐药药性。性。性。性。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略43免疫清除期：免疫清除期：ALT2ULN，HBV DNA105 拷拷贝/ml如果近期如果近期不不计划划妊娠，妊娠，不要不要选择的的药物物拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的拉米夫定和替比夫定：留作妊娠期可能使用的药物，物，避免避免过早使用，早使用，导致耐致耐药恩替卡恩替卡韦：属于妊娠期：属于妊娠期间药物的安全程度的物的安全程度的C类，妊娠，妊娠期使用有一定的期使用有一定的风险，e抗原血清抗原血清转换率低，与拉米夫率低，与拉米夫定和替比夫定有交叉耐定和替比夫定有交叉耐药性性乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略44免疫清除期：免疫清除期：ALT2ULN，HBV DNA105 拷拷贝/ml如果近期如果近期准准备妊娠，可以妊娠，可以讨论使用使用的抗病毒的抗病毒药物：物：拉米夫定：拉米夫定：在妊娠妇女中应用的安全数据较多，但需要注意对耐药的监测。替比夫定：替比夫定：抗病毒作用比拉米夫定强，第1年的耐药率低于拉米夫定，但在妊娠妇女中应用的安全数据少，加强监测，需要慎重。注意：用注意：用药前要告知孕前要告知孕妇及其家属可能的及其家属可能的风险。乙肝育龄妇女抗病毒治疗策略45乙肝育龄女性抗病毒治疗路线图Hepatitis Monthly 2008; 8(1): 71-7446拉米夫定哺乳期的安全性L1(最安全最安全)：许多哺乳母多哺乳母亲服服药后没有后没有观察到察到对婴儿的副儿的副作用会增加，在哺乳作用会增加，在哺乳妇女的女的对照研究中没有照研究中没有证实对婴儿儿有危有危险。可能。可能对哺乳哺乳婴儿的危害甚微，或者儿的危害甚微，或者该药物在物在婴儿中不能口服吸收利用。儿中不能口服吸收利用。L2(比比较安全安全)：在有限数量的：在有限数量的对哺乳母哺乳母亲用用药研究中没有研究中没有证据据显示副作用增加，和示副作用增加，和/或哺乳母或哺乳母亲使用使用该种种药物有危物有危险性的性的证据很少。据很少。47拉米夫定哺乳期的安全性L3(中等安全中等安全)：没有在哺乳：没有在哺乳妇女女进行行对照研究，但喂哺照研究，但喂哺婴儿出儿出现不良反不良反应的危害性可能存在；或者的危害性可能存在；或者对照研究照研究仅显示示有有轻微的非致命性的副作用。本微的非致命性的副作用。本类药物只有在物只有在权衡衡对婴儿儿的利大于弊后方可使用。没有的利大于弊后方可使用。没有发表相关数据的新表相关数据的新药自自动划划分至分至该级别，不管其安全与否。，不管其安全与否。L4(可能危可能危险)：有：有对喂哺喂哺婴儿危害的明确儿危害的明确证据，但哺乳母据，但哺乳母亲用用药后的益后的益处大于大于对婴儿的危害。例如：母儿的危害。例如：母亲处在危及在危及生命或生命或严重疾病的情况下，而其他的重疾病的情况下，而其他的药物不能使用或无效。物不能使用或无效。48拉米夫定哺乳期的安全性L5(禁忌禁忌)：对哺乳母哺乳母亲的研究已的研究已证实对婴儿有明儿有明显的危害的危害或者或者该药物物对婴儿儿产生明生明显危害的危危害的危险性高。在哺乳母性高。在哺乳母亲应用用这类药物物显然是无益的。本然是无益的。本类药物禁用于哺乳期物禁用于哺乳期妇女。女。以往研究以往研究资料料证实拉米夫定透拉米夫定透过乳汁的乳汁的浓度度较低低,不至于不至于对新生儿或新生儿或婴儿儿产生副作用，被生副作用，被归为L2(比比较安全安全)的等的等级，成成为目前唯一一个哺乳期目前唯一一个哺乳期较安全的抗安全的抗HBV药物。物。49替比夫定也可以透替比夫定也可以透过乳汁，目前尚未乳汁，目前尚未检索到索到该药对新生儿和新生儿和婴儿安全性的研究，也没有儿安全性的研究，也没有查到到该药哺乳哺乳安全性的分安全性的分类；替比夫定在成人治替比夫定在成人治疗中有引起肌病的中有引起肌病的报道，道，不建不建议服用替比夫定治服用替比夫定治疗的母的母亲给自己的孩子哺乳。自己的孩子哺乳。替比夫定哺乳期的安全性50谢谢51