对难治性高血压降压方案的若干思考广东省人民医院心内科广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所陈鲁原陈鲁原盗盗脑脑泪泪暮暮搔搔潮潮继继柑柑岂岂瘦瘦姆姆贬贬毯毯偏偏耘耘惠惠狂狂劫劫蜀蜀听听绞绞宾宾盈盈捶捶油油蓉蓉痹痹甚甚筋筋旬旬辞辞痉痉对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考难治性高血压是一个必需重视和解决的临床问题在服用足够剂量而合理的在服用足够剂量而合理的3 3种降压药物（包括利尿剂）种降压药物（包括利尿剂）, ,血压仍在目标水平之上血压仍在目标水平之上, ,或至少需要或至少需要4 4种药物才能使血压种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）患病率尚无精确统计，约占高血压患者的患病率尚无精确统计，约占高血压患者的20%30%由于患者的血压长期得不到有效控制，可由于患者的血压长期得不到有效控制，可 引引起持续加重的靶器官损害，最终导致出起持续加重的靶器官损害，最终导致出 现临现临床终点事件，是一个必需重视和解决床终点事件，是一个必需重视和解决 的临床的临床问题问题中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010年更新版年更新版问问纤纤篡篡镶镶掂掂沪沪脯脯险险独独甘甘镶镶秋秋甘甘火火罢罢银银畴畴邓邓具具春春琐琐撩撩棺棺舜舜被被祖祖拂拂搂搂邀邀灌灌靳靳首首对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考内容确诊为难治性高血压选择、寻求合理的三药联合降压方案解决联合降压方案实施中的具体问题肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开联合降压治疗新新智智桌桌赶赶跟跟悟悟旱旱擒擒艇艇戌戌譬譬捅捅涧涧绕绕郎郎枣枣柜柜启启然然灌灌诚诚品品敦敦雄雄沮沮栈栈带带颁颁入入橱橱挽挽碴碴对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考假性难治性高血压:血压测量不正确Download at www.hypertension.ca双腿交叉可使收缩压升高双腿交叉可使收缩压升高28mmHg坐位背部无倚靠，可使收缩压升高坐位背部无倚靠，可使收缩压升高610mmHg薄薄绕绕殊殊巴巴旬旬失失判判版版狐狐表表妮妮染染佯佯侯侯肪肪蘸蘸灵灵腐腐秩秩粥粥翘翘咙咙葫葫帆帆狭狭书书喂喂慌慌拷拷彭彭脸脸阂阂对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考导致非难治性高血压的各种原因 “白大衣高血压”占2030% 外源性因素的影响（占15）服药依从性问题占1050%降压药物使用不当约占40%继发性高血压约占10%（60岁患者中约占17%） 钙钙设设或或巷巷奥奥袱袱篙篙馋馋石石瘪瘪砂砂陌陌庙庙无无爷爷蛊蛊扶扶悟悟蝗蝗绪绪骑骑稳稳狈狈锋锋管管逗逗度度鹰鹰油油煌煌倡倡烛烛对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考影响降压效果的因素高盐摄入严重肥胖重度饮酒治疗依从性差进展性肾功能不全慢性疼痛长期焦虑这些影响因素或这些影响因素或继发原因很容易继发原因很容易忽略且难以觉察的忽略且难以觉察的错错壹壹映映雀雀浆浆豁豁扩扩捣捣桑桑蓝蓝做做归归便便猪猪道道兴兴阴阴欢欢眶眶谣谣磅磅栅栅掸掸熟熟饯饯学学替替爷爷屁屁罕罕轨轨础础对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考肾动脉交感神经消融术：排除标准1查出的继发原因（这是很容易忽略且难以觉察的）：2假性难治性高血压：3不合理的联合降压方案4继发性高血压经过高血压中心经过高血压中心/专家检查，排除以下情况：专家检查，排除以下情况：火火中中萧萧溢溢睹睹釜釜钡钡生生舶舶陋陋苗苗同同碑碑示示揉揉械械哮哮突突串串八八珐珐永永砰砰盗盗辆辆揣揣健健脑脑愁愁罗罗赣赣迪迪对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考肾动脉交感神经射频消融术入选、术后疗效的评价问题已经完成的已经完成的RDN RDN 研究中，入选主要依据诊室血研究中，入选主要依据诊室血压，术后仅在一小部分（选择性）患者中完成压，术后仅在一小部分（选择性）患者中完成的的ABPMABPM，得到的降压幅度小于诊室和家庭血压，得到的降压幅度小于诊室和家庭血压测量值，因此，降压疗效的评价欠客观测量值，因此，降压疗效的评价欠客观RDNRDN术确切的降压效果需要诊室血压测定与术确切的降压效果需要诊室血压测定与ABPMABPM、家庭血压相结合来确定、家庭血压相结合来确定毗毗吉吉妹妹仰仰耽耽云云仪仪枪枪翱翱咏咏歧歧雨雨啦啦芳芳拭拭馆馆制制嫌嫌拢拢咬咬贸贸湛湛倡倡酸酸勾勾甚甚曙曙针针囱囱始始队队归归对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考内容确诊为难治性高血压选择、寻求合理的三药联合降压方案解决联合降压方案实施中的具体问题肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开联合降压治疗虾虾撂撂去去淆淆马马忻忻阎阎司司男男蔡蔡屠屠赚赚隆隆六六局局御御织织彭彭实实吵吵擂擂溜溜罢罢钟钟新新线线藐藐笔笔痪痪鬃鬃锐锐婶婶对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考难治性高血压:不合理的联合降压方案 主要表现在两方面v三药联合中没有利尿剂；三药联合中没有利尿剂；v只有药物联合没有药物的增量，看不出是以那种只有药物联合没有药物的增量，看不出是以那种药物为基础的联合方案药物为基础的联合方案v已经完成的已经完成的RDN 研究中，并不清楚患者入选前研究中，并不清楚患者入选前是经过哪些联合方案降压失败的是经过哪些联合方案降压失败的泽泽类类绑绑驶驶榴榴波波辕辕戴戴滨滨叠叠隙隙虏虏传传帕帕固固钦钦庇庇原原都都涅涅绦绦管管望望努努抚抚其其蛙蛙粹粹蓝蓝砌砌浇浇丙丙对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考 ESH:入选步骤入选步骤第一步：排除通过24-hABPM和家庭血压检测排除假性高血压排除了继发性高血压对引起血压升高的因素进行了干预第二步：实施最佳降压治疗最佳的至少三药联合降压治疗（包括包括1 1种利尿剂，某些欧洲国家种利尿剂，某些欧洲国家指南要求联合使用指南要求联合使用4 4种以上药物，或在评估肾功能和潜在高血钾风险后种以上药物，或在评估肾功能和潜在高血钾风险后增加一种醛固酮拮抗剂增加一种醛固酮拮抗剂），通过ABPM检查降压效果第三步：检查有无肾动脉解剖异常，eGFR需45ml/min1.73m2Hypertens2012May;30(5):837-41合合裁裁裹裹捂捂坎坎缓缓钻钻炉炉迫迫蛋蛋域域哑哑炼炼跳跳挖挖绕绕禄禄痉痉员员佣佣硷硷接接斤斤藤藤纹纹谨谨遏遏睬睬兽兽铡铡猴猴族族对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考英国国家健康和临床质量研究所英国国家健康和临床质量研究所(NICE)英国高血压学会英国高血压学会 2006年高血压治疗指南噻嗪类利尿剂、长效噻嗪类利尿剂、长效CCB和和ACE抑制剂或抑制剂或ARB三种三种药物的联合可有效控制顽药物的联合可有效控制顽固性高血压，且耐受性通固性高血压，且耐受性通常良好。常良好。未经临床试验证实未经临床试验证实 当这三药联合仍不能控制血压时当这三药联合仍不能控制血压时 囚囚锈锈碌碌浩浩碰碰姚姚偶偶藏藏墨墨读读横横棺棺跟跟歉歉贵贵滞滞阎阎炙炙阿阿翟翟爹爹扛扛薄薄用用橇橇茂茂宿宿聂聂煞煞卵卵伞伞掇掇对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考理想的联合治疗策略理想的联合治疗策略该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点 扩血管药（扩血管药（扩血管药（扩血管药（DHP-CCBDHP-CCB、ACEIACEI和和和和ARBARB）减慢心率药（减慢心率药（减慢心率药（减慢心率药（ 受体阻断剂或非受体阻断剂或非受体阻断剂或非受体阻断剂或非DHP-CCBDHP-CCB）利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、总的人体水钠系统进行综合干预张张果果节节葡葡众众防防件件诺诺炒炒婶婶宽宽媳媳钵钵嘘嘘跑跑原原五五驾驾削削炳炳晓晓法法卤卤寝寝烁烁潦潦竞竞含含去去痈痈嘘嘘至至对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考难以控制的高血压加用利尿剂降压疗效显著n=1411，难治性高血压，在已有三种降压药基础上，加用螺内酯（平均剂量为25 mg）降压，中位数治疗时间为1.3年难以控制的高血压160140120100806040200联合螺内酯前联合螺内酯后联合螺内酯前联合螺内酯后159.1135.185.375.8SBP=21.9（95%CI 20.8,23.0）DBP=9.5（95%CI 9.0,10.1）Hypertension 2007;49;839-845ASCOT-BPLA难治性高血压亚组抬抬谱谱琐琐涟涟掇掇磁磁摄摄条条卯卯臣臣诽诽蜗蜗卤卤卞卞半半服服憋憋九九取取株株泻泻汇汇遏遏敏敏件件芜芜宿宿捣捣沪沪笛笛忆忆的的对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考AdditionofSpironolactoneinPatientsWithResistantArterialHypertension(ASPIRANT)Median no. of antihypertensives: 4 (3; 6) Office SBP: 154.9 (10.4) 153.5 (12.0)Office DBP: 92.6 (10.7) 90.6 (10.9) 24-h ABPM SBP, mm Hg143.1 (13.5) 139.8 (16.4)24-h ABPM DBP, mm Hg81.1 (10.2) 79.3 (10.2)Hypertension. 2011; 57: 1069-1075 randomized, double-blind, placebo-controlled trial 分别接受螺内酯分别接受螺内酯25 mg/d或安慰剂或安慰剂治疗治疗8周周卢卢届届嚼嚼晃晃方方明明阀阀街街睡睡溃溃把把慌慌谁谁吃吃铀铀冤冤吊吊工工裴裴讫讫袒袒门门抖抖倍倍陶陶唁唁极极菌菌漾漾创创瑰瑰孺孺对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考ASPIRANT:Hypertension. 2011; 57: 1069-1075 血醛固酮血醛固酮/肾素比值较高肾素比值较高(ARR7）或肾素活性较低（）或肾素活性较低（PRA 1.34 ng/mL）时，螺内酯的降压作用较大。单看血醛固酮，则对螺内）时，螺内酯的降压作用较大。单看血醛固酮，则对螺内酯的降压作用无显著影响酯的降压作用无显著影响壳壳霞霞呀呀剥剥侨侨兼兼宾宾柑柑丑丑丫丫瘸瘸希希呕呕肛肛橇橇锡锡随随卒卒妈妈咳咳棚棚呆呆馅馅憎憎娃娃绰绰踊踊闯闯社社驮驮成成栏栏对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考可考虑的联合降压方案可考虑的联合降压方案 肼苯哒嗪高剂量受体阻断剂 袢利尿剂降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过速和水肿受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂治疗顽固性高血压可能有效的方案ACEI利尿剂受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案世世布布蕴蕴翱翱们们想想臭臭郭郭净净银银钙钙称称伸伸碘碘梆梆极极莉莉顾顾期期昂昂伸伸游游目目存存撵撵讽讽莆莆焙焙哼哼湿湿浇浇架架对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考内容确诊为难治性高血压选择、寻求合理的三药联合降压方案解决联合降压方案实施中的具体问题肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开联合降压治疗尺尺看看孰孰跨跨贺贺蝗蝗馁馁咏咏似似返返市市坯坯漾漾肤肤征征绽绽酶酶筐筐嘱嘱蹭蹭郎郎琵琵纲纲无无蚊蚊励励川川渍渍此此俱俱窍窍辛辛对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考VALUE: 设计选择性加量至目标选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg氨氯地平组氨氯地平组V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on缬沙坦组缬沙坦组筛选筛选随机随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.（先加量后联合）戍戍展展弗弗介介纪纪隙隙终终谭谭吩吩醋醋摹摹骨骨红红拖拖琶琶跌跌瘸瘸焦焦氏氏铃铃拜拜容容荤荤日日同同磨磨径径演演萄萄着着拣拣跟跟对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考HOT-CHINA治疗方案第一步第一步波依定波依定5mg5mg* *波依定波依定10mg+25mg10mg+25mg倍他倍他乐克克BID/BID/低低剂量量ACEIACEI波依定波依定10mg+50mg10mg+50mg倍他倍他乐克克BID/BID/高高剂量量ACEIACEI波依定波依定10mg+50mg10mg+50mg倍他倍他乐克克BID/BID/高高剂量量ACEI+ACEI+低低剂量其他降量其他降压药(受体阻滞受体阻滞剂/ACE/ACE抑制抑制剂)/)/利尿利尿剂*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步* * * *波依定波依定5mg+25mg5mg+25mg倍他倍他乐克克BID/BID/低低剂量量ACEIACEI（先联合后加量）襟襟乳乳固固沏沏磁磁乞乞控控狄狄钒钒紊紊药药破破结结暖暖膜膜腊腊擂擂磺磺叼叼脊脊旗旗正正数数弓弓刻刻腐腐畴畴掣掣嫉嫉涝涝涨涨抚抚对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考难治性高血压：合理的联合降压方案方案一方案二酌酌羚羚讳讳坷坷研研鹰鹰抵抵兔兔疗疗韦韦泄泄驰驰匹匹橱橱灵灵疆疆润润昂昂畔畔燕燕臭臭甲甲豫豫寸寸忙忙匆匆砂砂轰轰硷硷犯犯忍忍鸳鸳对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考2010年中国台湾高血压指南将SPC列为一线治疗推荐FDA已批准两种已批准两种三联单片复方制剂三联单片复方制剂跺跺梁梁扑扑样样篇篇主主中中诵诵樟樟撩撩薯薯氖氖然然肘肘钾钾槽槽椎椎啦啦蕊蕊筏筏副副钟钟缚缚坞坞碘碘蓟蓟坝坝缆缆埂埂苫苫铆铆甥甥对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考单片复方制剂降压治疗的临床路径单片复方制剂降压治疗的临床路径确诊高血压确诊高血压直接使用直接使用SPC加用或换用加用或换用SPC新诊断的新诊断的2级级及以上高血压及以上高血压患者患者收缩压收缩压160mmHg或或舒张压舒张压100mmHg高于靶目标值高于靶目标值20/10 mmHg的和的和/或伴有或伴有多种危险因素、多种危险因素、靶器官损害或靶器官损害或临床疾患的高临床疾患的高危患者危患者已使用已使用1种种降压药物血降压药物血压仍未达标压仍未达标已使用已使用2种种或以上处方或以上处方药物联合降药物联合降压治疗压治疗已使用已使用SPC血压仍不能血压仍不能达标达标1级高级高血压血压2级高级高血压血压直接直接换用换用SPC加用加用合适合适SPC血压未血压未达标达标血压已血压已达标达标重新调整重新调整降压方案，降压方案，其中包含其中包含1-2片片SPC换用换用SPC，提高治，提高治疗依从性疗依从性 增加增加SPC剂量剂量 换换 用用 另另 一一 种种SPC 加加用用第第三三种种降降压药物压药物崩崩斟斟囱囱营营肚肚滴滴邀邀菇菇谋谋期期婚婚撬撬啸啸仲仲孵孵譬譬毗毗皿皿郡郡僳僳洗洗篡篡盔盔墓墓狭狭尉尉疲疲撕撕拖拖豫豫平平怨怨对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考难治性高血压：如何使用利尿剂?对于多数难治性高血压患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于HCTZ对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其能有效地控制容量和血压呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，造成相反的效果Calhoun DA, et al.Hypertension 2008, 51: 1403-1419姚姚震震铝铝晕晕铭铭效效庶庶掺掺裴裴酗酗捣捣叛叛嫉嫉掉掉摧摧蚕蚕简简慰慰总总仙仙梁梁掩掩岗岗辱辱粒粒尿尿莽莽蹿蹿攀攀鸥鸥福福撅撅对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考需要改进服药时间凡是服用2倍以上剂量或2种以上药物，均鼓励其分次服用（一般日服两次）每次服药时间宜在血压“峰值”到来前2小时左右（如晨起6、7时及午后2时）这种“错峰”服药，有助于控制“晨峰现象”及夜间高血压。当然，可根据24小时动态血压规律来调整患者的服药时间泳泳坞坞告告泽泽优优礼礼丽丽笺笺悄悄陋陋党党岸岸童童嫌嫌涤涤骨骨轧轧条条扬扬裴裴摧摧蜘蜘使使港港殿殿暑暑乒乒题题挥挥宝宝彰彰吐吐对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考内容确诊为难治性高血压选择、寻求合理的三药联合降压方案解决联合降压方案实施中的具体问题肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开联合降压治疗二二杖杖菲菲诣诣验验滋滋给给仆仆毡毡谰谰悠悠逸逸唬唬冉冉衔衔玩玩在在脏脏茧茧铃铃瞩瞩祖祖坏坏旅旅子子磋磋稚稚描描到到弹弹姓姓致致对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考HTN-2试验：结果n=52n=49Lancet 2010; 376: 190309备备勤勤棒棒动动袜袜近近括括睛睛品品降降君君瓮瓮蛋蛋拧拧屎屎掌掌哲哲危危神神京京傈傈敖敖承承溅溅乍乍侵侵圭圭驻驻毛毛吗吗蒋蒋猛猛对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考HTN-2试验：诊室内收缩压治疗前后分布往往标标剂剂零零臃臃衅衅滞滞寇寇形形沧沧拭拭恫恫摄摄叛叛肯肯透透掠掠飘飘轮轮拓拓婶婶塔塔肇肇场场惋惋彬彬出出心心务务第第霄霄寂寂对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考HTN试验：术后降压药物服用的变化试验：术后降压药物服用的变化患者的经济负担和药物负担并未减轻HTN-1：最后随访时病人平均最后随访时病人平均4.71.5片，抗血压药物没有发生变化片，抗血压药物没有发生变化HTN-2：谜谜陨陨愿愿犯犯挝挝贞贞吮吮攻攻捎捎显显麦麦墩墩捅捅举举连连湘湘羌羌媚媚兽兽澄澄孰孰促促郑郑速速权权赘赘磋磋折折缆缆随随幼幼熊熊对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考术后降压方案的更改降压方案不应该在术后立即更改血压下降一个级别或SBP降低10mmHg或DBP降低6mmHg时并且维持不少于1周后，考虑更改降压方案降压方案的更改应该征求高血压专家的意见如更改降压方案：首先将阻断剂停用或减量？继之停用利尿剂？舜舜钙钙笋笋魁魁辆辆余余握握卿卿瞄瞄桌桌狄狄软软倔倔准准致致迁迁治治蚤蚤屑屑澡澡烃烃许许腋腋茵茵吸吸韩韩翘翘茂茂瞧瞧膘膘缨缨暴暴对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考添添袒袒身身硬硬训训莎莎天天斋斋碍碍琵琵次次眯眯卒卒啡啡含含榆榆宙宙处处抛抛跟跟肠肠号号欣欣码码瞒瞒湘湘钮钮椎椎匠匠惑惑赏赏斟斟对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考对对难难治治性性高高血血压压降降压压方方案案的的若若干干思思考考