结核病的外科治疗结核病的外科治疗南宁市第四人民医院南宁市第四人民医院李志强李志强结结核核病病的的外外科科治治疗疗前前 言言 结核病是严重危害人类健康的传染病，是我国结核病是严重危害人类健康的传染病，是我国重点监控的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫重点监控的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题。生问题和社会问题。 广西是结核病的高发区，近年来年均发病率波广西是结核病的高发区，近年来年均发病率波动于动于100/10100/10万左右，其中万左右，其中70%70%以上的结核病人在农以上的结核病人在农村，结核病已成为村，结核病已成为“因病致贫，因病返贫因病致贫，因病返贫”的主要的主要传染病。外科手术是结核病治疗的重要手段，适用传染病。外科手术是结核病治疗的重要手段，适用于单纯化疗无效的各类结核病，在消灭传染源、恢于单纯化疗无效的各类结核病，在消灭传染源、恢复病人劳动能力及提高病人生活质量等方面有着单复病人劳动能力及提高病人生活质量等方面有着单纯内科治疗无法替代的作用。纯内科治疗无法替代的作用。结结核核病病的的外外科科治治疗疗目目 录录肺结核肺结核1骨、关节结核骨、关节结核2颈淋巴结结核颈淋巴结结核3其他结核其他结核4结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核1.肺结核空洞性病变：肺结核空洞性病变：空洞型肺结核是空洞型肺结核是临床上较为常见的肺结核类型，是结核病临床上较为常见的肺结核类型，是结核病主要传播来源。主要传播来源。 慢性纤维厚壁空洞难闭合慢性纤维厚壁空洞难闭合, 结核肉芽层厚结核肉芽层厚,药物难透过空洞壁达到有效杀菌浓度，易药物难透过空洞壁达到有效杀菌浓度，易反复排菌、咯血、继发感染。初治或复治反复排菌、咯血、继发感染。初治或复治结核空洞经应用结核空洞经应用18个月的正规抗结核治个月的正规抗结核治疗，疗效欠佳时应积极手术治疗。疗，疗效欠佳时应积极手术治疗。手手术术适适应应征征结结核核病病的的外外科科治治疗疗左上肺结核空洞并曲霉菌球左上肺结核空洞并曲霉菌球术前术前术后半年术后半年结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核2. 气管、支气管结核：气管、支气管结核： 支气管扩张者，以纤维狭窄型为主的支支气管扩张者，以纤维狭窄型为主的支气管结核，造成肺不张，肺实变者，应及时气管结核，造成肺不张，肺实变者，应及时行手术治疗。行手术治疗。手手术术适适应应征征结结核核病病的的外外科科治治疗疗支气管扩张支气管扩张结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核3. 毁损肺对侧肺无活动性病灶毁损肺对侧肺无活动性病灶手手术术适适应应征征结结核核病病的的外外科科治治疗疗左肺毁损左肺毁损结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核4. 肺结核合并反复大咳血：肺结核合并反复大咳血： 经内科治疗无效者，急诊手术的指征经内科治疗无效者，急诊手术的指征是有反复大血史，一次咯血量是有反复大血史，一次咯血量 200ml以上或以上或24小时咯血量小时咯血量600mL，有窒息或窒息征兆，有窒息或窒息征兆，或有低血压休克早期表现，内科治疗无效者，或有低血压休克早期表现，内科治疗无效者，只要出血部位明确，全身状况和主要器官功只要出血部位明确，全身状况和主要器官功能许可均可急诊手术治疗。能许可均可急诊手术治疗。手手术术适适应应征征结结核核病病的的外外科科治治疗疗左肺上叶毁损并大咯血左肺上叶毁损并大咯血 术前前左肺上叶切除左肺上叶切除术后后9个月个月结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核5.多耐药肺结核且长期持续排菌者多耐药肺结核且长期持续排菌者： 适应证为活动性肺结核病灶局限在一适应证为活动性肺结核病灶局限在一侧全肺或肺叶的不可逆病变，主要是结核空侧全肺或肺叶的不可逆病变，主要是结核空洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同侧肺洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同侧肺合并支气管扩张、肺大疱或自发性气胸。合并支气管扩张、肺大疱或自发性气胸。手手术术适适应应征征结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核6.肺结核难以排除肺癌或合并肺癌者。肺结核难以排除肺癌或合并肺癌者。 手手术术适适应应征征结结核核病病的的外外科科治治疗疗右上肺结核并低分化腺癌右上肺结核并低分化腺癌结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核7. 肺结核球及干酪灶肺结核球及干酪灶3cm或虽小于或虽小于3cm，但治疗后增大者。，但治疗后增大者。 手手术术适适应应征征结结核核病病的的外外科科治治疗疗结核球厚壁空洞结核球厚壁空洞结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核8. 合并慢性结核脓胸合并慢性结核脓胸。手手术术适适应应征征结结核核病病的的外外科科治治疗疗血行播散型肺结核并结核脓胸血行播散型肺结核并结核脓胸结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核n 结核病是慢性、传染性、全身消耗结核病是慢性、传染性、全身消耗性疾病，手术治疗是肺结核综合治疗组性疾病，手术治疗是肺结核综合治疗组成的一部分，掌握手术时机是手术成功成的一部分，掌握手术时机是手术成功的关键，一般而言，合适的手术时机是的关键，一般而言，合适的手术时机是规范抗痨后规范抗痨后6-9个月。但应结合具体病变个月。但应结合具体病变性质和范围综合分析。性质和范围综合分析。手手术术时时机机的的选选择择结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核n反复大咯血者最好能选择在病人情况较好反复大咯血者最好能选择在病人情况较好的两次间隔期行手术的两次间隔期行手术,但对具备急诊手术但对具备急诊手术指征的病例应毫不犹豫马上手术。指征的病例应毫不犹豫马上手术。手手术术时时机机的的选选择择n疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结核治疗时间，应及早手术。核治疗时间，应及早手术。结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核n需外科手术的肺结核患者，多为复治、排需外科手术的肺结核患者，多为复治、排菌患者，术前力求痰菌阴转，但不可一味菌患者，术前力求痰菌阴转，但不可一味追求，无限制延长抗结核时间可增加耐药追求，无限制延长抗结核时间可增加耐药危险，影响手术疗效。危险，影响手术疗效。手手术术时时机机的的选选择择n同时术前应积极改善全身状况，控制结核同时术前应积极改善全身状况，控制结核病中毒症状，控制血糖、血压；纠正贫血；病中毒症状，控制血糖、血压；纠正贫血；改善肝肾功能等。改善肝肾功能等。结结核核病病的的外外科科治治疗疗病例：男性，病例：男性，32岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗10个月，肺部病灶吸个月，肺部病灶吸收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维板剥除术，术后恢复满意。板剥除术，术后恢复满意。血行播散型肺结核并右侧结核脓胸血行播散型肺结核并右侧结核脓胸结结核核病病的的外外科科治治疗疗抗结核治疗抗结核治疗1010个月后个月后病例：男性，病例：男性，32岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗10个月，肺部病灶吸个月，肺部病灶吸收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维板剥除术，术后恢复满意。板剥除术，术后恢复满意。结结核核病病的的外外科科治治疗疗术后半年术后半年病例：男性，病例：男性，32岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗10个月，肺部病灶吸个月，肺部病灶吸收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维板剥除术，术后恢复满意。板剥除术，术后恢复满意。结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核n肺结核空洞清除术肺结核空洞清除术/闭合术闭合术/病灶清除折叠病灶清除折叠缝合术：缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者功能差，病变较广者手手术术方方式式选选择择n楔形或肺段切除术：楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，病变在肺组织边缘，直径在直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。均可采取此术式。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织肺组织”的原则的原则。结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核n肺结核空洞清除术肺结核空洞清除术/闭合术闭合术/病灶清除折叠病灶清除折叠缝合术：缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者功能差，病变较广者手手术术方方式式选选择择n楔形或肺段切除术：楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，病变在肺组织边缘，直径在直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。均可采取此术式。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织肺组织”的原则的原则。结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核n肺叶切除术：肺叶切除术：适合于病灶在一叶肺内，余适合于病灶在一叶肺内，余肺无活动性病灶时。肺无活动性病灶时。手手术术方方式式选选择择n全肺切除术、复合肺切除术：全肺切除术、复合肺切除术：病变超过一病变超过一个肺叶者或多发空洞，对侧肺无明显病灶，个肺叶者或多发空洞，对侧肺无明显病灶，肺功能良好者，如胸膜腔闭锁，肺门正常肺功能良好者，如胸膜腔闭锁，肺门正常解剖结构发生扭曲时，可行胸膜全肺切除解剖结构发生扭曲时，可行胸膜全肺切除术。术。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织肺组织”的原则的原则。结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核n袖状肺叶切除术：袖状肺叶切除术：适合于支气管内膜结核适合于支气管内膜结核合并支气管狭窄或扩张。合并支气管狭窄或扩张。手手术术方方式式选选择择 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织肺组织”的原则的原则。结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核手手术术方方式式选选择择n电视胸腔镜手术电视胸腔镜手术(VATS)：是这几年开始流这几年开始流行的新型治疗方法，与传统开胸手术相比，行的新型治疗方法，与传统开胸手术相比，具有切口微小，不切断肌肉，不撑开和切断具有切口微小，不切断肌肉，不撑开和切断肋骨，创伤小，对心肺功能影响小的优点，肋骨，创伤小，对心肺功能影响小的优点，但是由于肺结核的组织破坏和粘连特点，大但是由于肺结核的组织破坏和粘连特点，大多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在胸腔镜下操作完成，目前尚无大规模使用胸腔镜下操作完成，目前尚无大规模使用VATS进行肺结核诊治的研究。进行肺结核诊治的研究。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织肺组织”的原则的原则。结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核 根据既往用药史、药物敏感试验结果、根据既往用药史、药物敏感试验结果、药物不良反应和肝、肾功能等综合评估，药物不良反应和肝、肾功能等综合评估，选择出适合患者的个体化方案。术后抗结选择出适合患者的个体化方案。术后抗结核治疗核治疗612个月，多耐药者个月，多耐药者18-24个月个月 才才能达到根治病变消灭传染源的目的。能达到根治病变消灭传染源的目的。术术后后化化疗疗结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核影影响响手手术术效效果果的的因因素素n病变性质和范围；病变性质和范围；n耐药性；耐药性；n手术技巧：尤其支气管断端的闭合，可能导致支气手术技巧：尤其支气管断端的闭合，可能导致支气管胸膜瘘；管胸膜瘘；n切除范围：以肺叶切除术近期疗效最佳，全肺切除切除范围：以肺叶切除术近期疗效最佳，全肺切除术最差；局限性肺切除对肺功能的影响最小，但并术最差；局限性肺切除对肺功能的影响最小，但并发症高于肺叶切除；发症高于肺叶切除；n手术时机：过早则病变不稳定，过晚又会增加耐药手术时机：过早则病变不稳定，过晚又会增加耐药性。性。n术前、术后抗结核情况。术前、术后抗结核情况。结结核核病病的的外外科科治治疗疗肺结核肺结核 肺结核手术治疗的效果需要取决于手术肺结核手术治疗的效果需要取决于手术适应症的掌握、手术术中处理及术前术后综适应症的掌握、手术术中处理及术前术后综合治疗，需要术者术前慎重的考虑、术中认合治疗，需要术者术前慎重的考虑、术中认真的操作、术后规范的治疗才能获得良好的真的操作、术后规范的治疗才能获得良好的疗效。疗效。结结核核病病的的外外科科治治疗疗骨、关节结核骨、关节结核n骨结核骨结核n滑膜结核滑膜结核n滑膜结核滑膜结核手手术术时时机机的的选选择择结结核核病病的的外外科科治治疗疗骨、关节结核骨、关节结核n多耐药病例化疗无效者。多耐药病例化疗无效者。n形成脓肿、慢性窦道长期不愈者。形成脓肿、慢性窦道长期不愈者。n脊柱结核：诊断无法确定、并发脊髓损脊柱结核：诊断无法确定、并发脊髓损害、脊柱节段不稳定者。害、脊柱节段不稳定者。n关节结核：诊断无法确定、关节强直于关节结核：诊断无法确定、关节强直于非功能位、需实施人工关节置换者。非功能位、需实施人工关节置换者。手手术术适适应应症症结结核核病病的的外外科科治治疗疗骨、关节结核骨、关节结核n脊柱结核：病灶清除、内固定（前路、脊柱结核：病灶清除、内固定（前路、后路）、矫形、椎管减压、植骨后路）、矫形、椎管减压、植骨手手术术方方式式结结核核病病的的外外科科治治疗疗胸胸9、10椎体结核并椎旁脓肿椎体结核并椎旁脓肿结结核核病病的的外外科科治治疗疗术后一年术后一年结结核核病病的的外外科科治治疗疗腰椎结核后路内固定腰椎结核后路内固定结结核核病病的的外外科科治治疗疗骨、关节结核骨、关节结核手手术术方方式式n 关节结核：滑膜切除、病灶清除、关节关节结核：滑膜切除、病灶清除、关节置换置换结结核核病病的的外外科科治治疗疗骨、关节结核骨、关节结核n术后抗结核治疗术后抗结核治疗1218个月个月术术后后化化疗疗结结核核病病的的外外科科治治疗疗颈淋巴结结核颈淋巴结结核手术适应症手术适应症诊断未明确，较大、压迫重要器官，化疗无诊断未明确，较大、压迫重要器官，化疗无效，形成脓肿，形成窦道或溃疡效，形成脓肿，形成窦道或溃疡术后化疗术后化疗疗程尚有争论，根据相关资料及我科经验一疗程尚有争论，根据相关资料及我科经验一般不少于般不少于1212个月。个月。手术方式手术方式淋巴结清扫、病灶清除淋巴结清扫、病灶清除结结核核病病的的外外科科治治疗疗颈淋巴结结核颈淋巴结结核结结核核病病的的外外科科治治疗疗 附：卡介苗性淋巴结炎，见于接种卡附：卡介苗性淋巴结炎，见于接种卡介苗后的婴儿，多发生于接种侧腋窝、锁介苗后的婴儿，多发生于接种侧腋窝、锁骨上窝，如形成脓肿应行病灶清除，术后骨上窝，如形成脓肿应行病灶清除，术后病理为结核者应抗痨病理为结核者应抗痨3个月，病理阴性者个月，病理阴性者可不抗痨。可不抗痨。颈淋巴结结核颈淋巴结结核结结核核病病的的外外科科治治疗疗其他其他结核结核肾结核、睾丸结核、肠结核等肾结核、睾丸结核、肠结核等。结结核核病病的的外外科科治治疗疗结结 束束 语语 外科手术作为肺结核综合治疗的一种有效方外科手术作为肺结核综合治疗的一种有效方法正逐渐被人们所重视，只要正确掌握手术适应法正逐渐被人们所重视，只要正确掌握手术适应证，合理选择术式，同时加强手术前后抗结核治证，合理选择术式，同时加强手术前后抗结核治疗，治疗效果是令人满意的。疗，治疗效果是令人满意的。