颈部食管造瘘术后护理普外重症二科普外重症二科李英辉李英辉护理疑难病例讨论 主要内容主要内容21病情简介病情简介3护理重点护理重点相关知识相关知识4护理难点护理难点姓名：姓名：谭谭 X XX X 性别：性别：女女 年龄：年龄： 4444岁岁 职业：职业：家庭妇女家庭妇女转入时间转入时间: :2015-1-192015-1-19转入诊断转入诊断: :食管破裂食管破裂 食管胸腔瘘食管胸腔瘘 感染性休克感染性休克 纵膈气肿纵膈气肿 胸壁皮下气肿胸壁皮下气肿 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭病情简介病情简介患者患者1111天前因误食鱼刺出现胸痛天前因误食鱼刺出现胸痛，伴剧烈呕吐，平卧后出，伴剧烈呕吐，平卧后出现胸骨后烧灼感现胸骨后烧灼感，并出现胸闷伴气促。，并出现胸闷伴气促。 当地医院当地医院CTCT示：示：食管破裂可能、纵膈气肿，气管前方管状食管破裂可能、纵膈气肿，气管前方管状影。影。 胃镜：胃镜：食管近齿状线见一漏口，大小约食管近齿状线见一漏口，大小约2cm2cm2cm2cm 治疗：治疗：气管插管辅助呼吸，胃镜及支纤镜检查、扩容补液抗休克、禁食、胃肠减压，泰能及万古霉素抗感染 病情简介病情简介体征：体征：T T 3838，HRHR 104bpm104bpm，BPBP：100/51mmhg100/51mmhg（去（去甲肾上甲肾上腺素腺素0.20.2ug/kg/minug/kg/min），）， 心脏听诊无杂音，律齐，心脏听诊无杂音，律齐，心音减弱心音减弱。呼吸功能：呼吸功能：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音双肺呼吸音粗糙，闻及干湿啰音，闻及胸膜摩擦音粗糙，闻及干湿啰音，闻及胸膜摩擦音。腹部体征：腹部体征：腹部稍膨隆，无明显压痛及反跳痛。腹部稍膨隆，无明显压痛及反跳痛。 引流管引流管三条三条（右胸腔引流管、左胸腔引流管，纵膈内漏引流管）右胸腔引流管、左胸腔引流管，纵膈内漏引流管） 体格检查体格检查 治疗经过治疗经过抗感染 液体复苏 呼吸机辅助呼吸循环支持（液体复苏、血管活性药物维持血压）保持引流通畅2015-01-21行 胸腔镜辅助开胸探查 右胸腔粘连松解 胸腔脓肿清除术 颈部食管造瘘（颈部食管远端封闭) 胸段食管旷置术 剖腹探查胃造瘘空肠营养管置入术 术中见右侧胸腔中度粘连，黄白色脓苔及浑浊胸腔积液、腹部可见大量稍浑浊腹水 手术方式手术简易图手术简易图瘘口瘘口 治疗经过治疗经过抗感染 呼吸机辅助呼吸清除气道分泌物康复理疗（胸部、腹部及四肢）循环支持 血管活性药物维持血压 PICCO（1-22）监测指导液体及心功能管理 治疗经过治疗经过保持引流通畅 引流管冲洗营养支持 肠内+肠外营养 全肠内营养超声介入下穿刺置管引流 （1-26）心包积液置管引流术+盆腔置管引流术。心包引流管引出不凝血性液体，盆腔引流管引出淡黄色清亮液体2024/7/22血常规血常规 BNP和和PCT结果结果病原微生物结果病原微生物结果2015/1/24胸胸水水 革兰氏阳性球菌，酵母样真菌革兰氏阳性球菌，酵母样真菌 ，溶血葡萄球菌，溶血葡萄球菌2015/1/27胸水胸水 白色念珠菌白色念珠菌2015/1/29胸水胸水 白色念珠菌白色念珠菌2015/2/06胸水胸水 热带念珠菌，酵母样真菌热带念珠菌，酵母样真菌 2015-01-19 2015-01-252015-01-292015-02-01 胸片 病情转归病情转归2015-02-01 顺利脱机拔管 患者血压逐渐趋于稳定肠道耐受性好，肠内营养加量至2000kal/d感染指标逐渐改善2015-02-09转回胸外科2024/7/22食管(esophagus) 为扁狭的肌肉管状器官,成人食管全长2430cm,由门牙至食管末端为4045cm。食管从解剖学上分为3段,存在3个生理性狭窄部位。 生理狭窄部位为异物嵌顿、食管穿孔及食管癌的好发部位。 解剖学基础解剖学基础 解剖学基础解剖学基础 解剖学基础解剖学基础食管的血液供应 颈段食管的血供来自甲状腺下动脉降支胸段则来自胸主动脉腹段来自胃左动脉静脉回流进入奇静脉主动脉弓以上的部位血液供应差，故食管手术后愈合能力差 解剖学基础解剖学基础食管由粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜层构成食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一潜在的潜在的护理问题护理问题 护理重点护理重点1 1. .循环灌注不足循环灌注不足2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效3. 3. 疼痛疼痛4. 4. 体温过高体温过高5. 5. 脓胸脓胸6. 6. 皮肤完整性受损皮肤完整性受损7. 7. 活动无耐力活动无耐力8. 8. 营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量）9. 9. 知识缺乏（特定的）知识缺乏（特定的）10.10.焦虑、恐惧焦虑、恐惧现存的现存的护理问题护理问题1.1.静脉血栓静脉血栓2.2.潜在并发症：管道不通畅潜在并发症：管道不通畅针对护理问题采取的护理措施针对护理问题采取的护理措施一一二二三三四四保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律、SPO2、气道护理密切观察生命体征、血流动力学、使用血管活性药、血制品监测体温变化，及时降温伤口及引流观察、护理针对护理问题采取的护理措施针对护理问题采取的护理措施五五六六七七八八皮肤护理皮肤护理压疮护理压疮护理 按按医医嘱嘱用用药药心理护理心理护理健康宣教健康宣教预预防防并并发发症症 护理难点？护理难点？ 胸腔引流管的护理胸腔引流管的护理 颈部造瘘口的护理颈部造瘘口的护理 营养支持的管理营养支持的管理 患者左侧胸腔引流管引出脓性液体，多次培养出念珠菌1-30开始予生理盐水冲洗胸腔，充分引流1-31给予灭滴灵冲洗胸腔2-5开始予0.05%两性霉素B 100-150ml 冲洗胸腔 胸腔引流管的护理胸腔引流管的护理.保持引流管通畅.保持水封瓶密闭状态 .保持水封瓶和引流管的无菌 . 鼓励患者经常性咳嗽和深呼吸，利于胸腔内气体的迅速排出，使组织早日康复 胸腔引流管的胸腔引流管的护护理理胸腔引流管的胸腔引流管的护护理理.引流管的长皮管下端应在水面下2-5cm，使胸腔保持一定的负压，避免因长管在水面下引起张力性气胸，或太深不利于气体的排出.水封瓶不能高于患者胸腔，搬动患者时不可高举瓶子，避免瓶内液体倒流入胸腔.注意引流瓶内液体的性质和量，做好记录 胸腔引流管的护理：冲洗胸腔引流管的护理：冲洗 目的：冲洗出脓性液体频次：每天两次注意事项：缓慢冲洗，压力不可过大 冲洗后夹闭胸腔闭式引流管30分钟原因 ：胸腔闭式引流管位置较深，冲洗时有部分冲洗液进入瘘口解决办法 调整胸腔引流管刻度，退出2-3cm颈部造瘘口的护理目的：防止口腔分泌物流入食道漏入胸腔时间：术中位置：左侧颈部原则：充分引流、及时冲洗、更换敷料，保持伤口清洁干燥解决护理难题的措施解决护理难题的措施颈部造瘘口的护理：采用闭合负压引流（文献）采用造瘘口外贴造口袋（人工肛袋），造瘘口出口位置放置大胶管接低负压持续吸引 解决护理难题的措施解决护理难题的措施1：使创面与外界隔开，防止细菌入侵2：有效的防止常规换药和引流导致的感染和污染3：负压引流使得渗出物和坏死组织被及时 清除，使引流区内达“零聚积”，创面很快获得清洁 的环境，减少创面细菌的数量 ，防止感染扩散和毒 素吸收。4：持续负压状态有利于局部微循环的改善和 组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长。闭合负压引流闭合负压引流优点优点颈部造瘘口护理的难点？颈部造瘘口护理的难点？造瘘口分泌物量多？粘稠？如何保持引流通畅？颈部造口袋如何与皮肤粘贴更紧密？患者容易呛咳？患者开始不适应说话漏气的习惯？顽固性低钠血症？口水丢失如何发现纵膈心包积液和心包填塞？如何证实造瘘口没有形成纵膈瘘？颈部造瘘口的护理颈部造瘘口的护理-用物准备用物准备无菌盐水棉球8-10个、无菌干棉球2-3个（根据造瘘口分泌物的多少备）人工造口袋一个（根据造瘘口的大小、形状）用无菌剪刀剪好口的大小，造口袋造口袋边缘边缘剪成放射状剪成放射状。剪4-5条6cm3cm的弹力胶布备用无菌大胶管两条，负压吸引装置一套 无菌盐水棉球清洁造瘘口周围的分泌物 用干棉球拭干造瘘口周围 嘱患者头、颈部尽量朝右侧伸直，暴露造瘘口周围皮肤 撕去造口袋底板的保护膜，绷直颈部皮肤，贴造口袋 于造瘘口，用手掌按压造口袋5-10分钟 颈部伤口护理颈部伤口护理- - 步骤（一）步骤（一） 造口袋边缘用弹力胶布外贴加固，无缝隙无菌大胶管放置造瘘口出口位置用橡皮筋扎紧造瘘口袋口大胶管接低负压持续吸引 颈部伤口护理颈部伤口护理- - 步骤（二）步骤（二） 造瘘口皮肤颜色、水肿情况 造瘘口分泌物的颜色、性状、量 造口袋贴合皮肤情况：引流管引流情况 颈部造瘘口的护理颈部造瘘口的护理-病情观察病情观察保持皮肤清洁干燥，出汗后及时擦干造口袋出现松脱时，及时撕掉造口袋后清洁消毒造瘘口周围，更换造口袋当病人皮肤出现搔痒、红疹时，予生理盐水棉球清洁皮肤后外涂氧化锌软膏，造口袋底板外涂防漏膏 颈部造瘘口的护理颈部造瘘口的护理- - 皮肤护理皮肤护理根据患者的心理特点及心理承受能力情况 提供相应的护理措施和心理支持积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信任感说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术、护理及时为病人提供有利于治疗及康复的的信息，增强战胜疾病的信心颈部造瘘口的护理颈部造瘘口的护理- - 心理护理心理护理 营养支持管理营养支持管理.静脉营养液： 按医嘱有计划输入，不要浪费。 持续匀速输入 营养支持管理营养支持管理空肠营养的护理 体位：床头抬高大于35-40度？ 与食道瘘口的位置有关 反流如何观察？ 固定、严防滑脱 定时冲洗，防止堵塞 注入药物、营养液时防污染 遵守“三度”（速度、浓度、温度） u 熟悉食道瘘术后的护理重点u 掌握胸腔引流管冲洗的护理要点u 掌握食道瘘颈部造瘘口的护理要点u 掌握空肠营养管护理的要点 小结小结参考文献参考文献1.姚选武 ：王萍：朱佳 成功抢救食道异物穿孔伴纵膈脓肿血气胸一例 期刊论文 -罕见病杂志2.孔红梅 食管异物穿孔并纵膈感染及脓胸保守治疗成功1例 期刊论文 -中外医学研究2024/7/22谢谢谢谢！