临床药师参与抗感染治疗的药例分析临床药师参与抗感染治疗的药例分析conceptConceptConcept喹诺酮类内内酰胺胺类氨基糖苷氨基糖苷类其他其他抗感染药物抗感染药物抗菌抗菌药物不合理使用物不合理使用细菌耐菌耐药株不断株不断产生生抗感染抗感染药物治物治疗检 验科科 等等医医 生生临床床药师提供用提供用药方案方案诊断断提供提供实验室数据等室数据等抗感染抗感染药物治物治疗实践的践的经验 .药学学监护方法方法 1.特殊人群的治疗方案，实现个体化用药特殊人群的治疗方案，实现个体化用药 病例病例1 1患者，男，患者，男，7474岁，因走路摔倒后行，因走路摔倒后行动受限入院，受限入院，临床床诊断断为脑梗塞。患者既往有糖尿病史梗塞。患者既往有糖尿病史1212年，年，脑出血病史出血病史1010年，年，入院入院6d6d中出中出现全身抽搐，医生全身抽搐，医生认为是是癫痫引起的一引起的一过性的性的抽搐。入院第抽搐。入院第8 8天，出天，出现发热，咽部吞咽困，咽部吞咽困难。检查：体温：体温3838，白，白细胞胞12.712.7109/L109/L，中性粒，中性粒细胞胞0.810.81。诊断断为下呼下呼吸道感染，吸道感染，给予予头孢哌酮/ /他他唑巴坦巴坦4.0g4.0g，qdqd，静脉滴注，静脉滴注，治治疗3d3d后，体温后，体温37.837.8，白，白细胞胞10.710.7109/L109/L，中性粒，中性粒细胞胞0.790.79。主治医。主治医师考考虑体温下降不明体温下降不明显，治，治疗效果不佳，效果不佳，请临床床药师会会诊。临床床药师建建议 患者用患者用药 出院后出院后带药l1. 更换该患者抗感染药更换该患者抗感染药物的治疗方案；物的治疗方案； 2. 联合使用抗感染药物。联合使用抗感染药物。l并建议并建议 1. 改用头孢哌酮改用头孢哌酮/他唑他唑巴坦巴坦2.0g，q12h，静，静脉滴注；脉滴注； 2. 美洛西林美洛西林4.0g，q12h，静脉滴注。，静脉滴注。 医师接受治疗方案后医师接受治疗方案后用药用药3d后，体温下降后，体温下降至至37.2，白细胞，白细胞7.02109/L 患者出院后服用患者出院后服用头孢他美他美酯0.252片，片，bid，po。出院第。出院第4天，天，经随随访，患者体温与，患者体温与血象恢复正常，因此血象恢复正常，因此告知患者可停用抗感告知患者可停用抗感染染药物。物。病例病例1 1检查：体温：体温3838，白，白细胞胞12.712.7109/L109/L，中性粒，中性粒细胞胞0.810.81。诊断断为下呼吸道感染，下呼吸道感染，给予予头孢哌酮/ /他他唑巴坦巴坦4.0g4.0g，qdqd，静脉滴注，治，静脉滴注，治疗3d3d后，后，体温体温37.837.8，白，白细胞胞10.710.7109/L109/L，中性粒，中性粒细胞胞0.790.79。主治医。主治医师考考虑体温下体温下降不明降不明显，治，治疗效果不佳，效果不佳，请临床床药师会会诊。为院内感染，致病菌主要以革院内感染，致病菌主要以革兰阴性菌阴性菌为主主 对多数革多数革兰阳性菌和革阳性菌和革兰阴性菌阴性菌均有良好抗菌活性，尤其均有良好抗菌活性，尤其对革革兰阴性菌作用阴性菌作用强 抗感染抗感染药物物选择是有效的，但使是有效的，但使用方案不恰当用方案不恰当 时间依依赖型抗菌型抗菌药物，其主要物，其主要评价参数价参数为血血药浓度大于最低抑菌度大于最低抑菌浓度的持度的持续时间。因此建。因此建议改用改用头孢哌酮/他他唑巴坦巴坦2.0g，q12h，静脉滴注。静脉滴注。病例病例1 1患者，男，患者，男，7474岁，因走路摔，因走路摔倒后行倒后行动受限入院，受限入院，临床床诊断断为脑梗塞。患者既往有糖梗塞。患者既往有糖尿病史尿病史1212年，年，脑出血病史出血病史1010年。入院年。入院6d6d中出中出现全身抽搐，全身抽搐，医生医生认为是是癫痫引起的一引起的一过性的抽搐性的抽搐。加用抗加用抗菌药物菌药物磷霉素？缺药l喹诺酮类？糖尿病史及癫痫病史l氨基糖苷类抗菌药物对肾的毒性较大 加用美洛西林4.0g，q12h，静滴。与头孢哌酮/他唑巴坦，合用可以起到协同作用。 药药学学学学监护监护p根据患者肝、根据患者肝、肾功能情况功能情况调整整药物使用物使用剂量量p患者出院后复患者出院后复查血象正常，血象正常，说明明选择的抗菌的抗菌药物物是有效的，待症状改善后及是有效的，待症状改善后及时停用停用 p头孢哌酮头孢哌酮/ /他唑巴坦使用时告知患者用药期间及他唑巴坦使用时告知患者用药期间及停药后停药后5d5d内不宜饮酒及告知医师不宜使用含醇的药内不宜饮酒及告知医师不宜使用含醇的药物，易引起戒酒硫样反应症状物，易引起戒酒硫样反应症状 2 耐药菌株感染应按药敏结果分析用药耐药菌株感染应按药敏结果分析用药患者，男，患者，男，3737岁，因走路摔倒后致，因走路摔倒后致头部、口、鼻流血，神志部、口、鼻流血，神志不清不清1h1h后入院，后入院，临床床诊断断为特重型特重型颅脑损伤。患者入院。患者入院2 2月月行气管切开行气管切开术后，气管套管内后，气管套管内见黄色黄色浓痰，体温痰，体温38.138.1，血，血常常规白白细胞胞17.217.2109/L109/L，中性粒，中性粒细胞胞0.790.79，多次痰中，多次痰中细菌菌培养培养为：铜绿假假单胞菌。胞菌。药敏示：氨曲南、敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧大霉素、左氧氟沙星、氟沙星、哌拉西林拉西林/ /他他唑巴坦、丁胺卡那霉素、巴坦、丁胺卡那霉素、环丙沙星、丙沙星、亚胺培南胺培南/ /西司他丁、西司他丁、头孢哌酮/ /舒巴坦等舒巴坦等药敏感，敏感，头孢西丁西丁耐耐药。医。医师依据依据药敏敏结果使用果使用头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦2.0g2.0g，q12hq12h，静滴，用，静滴，用药第第5 5天，体温高达天，体温高达39.839.8，血常，血常规白白细胞胞16.516.5109/L109/L，中性粒，中性粒细胞胞0.780.78，主治医，主治医师为寻求最佳的治求最佳的治疗方案，方案，请临床床药师会会诊。 病例病例2 2临床床药师建建议 患者用患者用药 采用采用2种治疗方案种治疗方案 1.亚胺培南亚胺培南/西司他钠西司他钠1.0g，q8h，静滴；，静滴； 2.盐酸左氧氟沙星盐酸左氧氟沙星0.3g与磷霉素钠与磷霉素钠4.0g，联，联用，分别用，分别q12h，静滴。，静滴。 医师考虑患者的经济原因，医师考虑患者的经济原因，选择盐酸左氧氟沙星选择盐酸左氧氟沙星0.3g，与磷霉素钠，与磷霉素钠4.0g，联用，联用，q12h，静滴，用药，静滴，用药2d后后患者体温逐渐下降，第患者体温逐渐下降，第6天后体温恢复正常，血象天后体温恢复正常，血象复查示正常复查示正常 多次痰中多次痰中细菌培养菌培养为：铜绿假假单胞菌。胞菌。药敏示：氨曲南、敏示：氨曲南、庆大霉素、左氧氟大霉素、左氧氟沙星、沙星、哌拉西林拉西林/ /他他唑巴坦、丁胺卡巴坦、丁胺卡那霉素、那霉素、环丙沙星、丙沙星、亚胺培南胺培南/ /西司西司他丁、他丁、头孢哌酮/ /舒巴坦等舒巴坦等药敏感，敏感，头孢西丁耐西丁耐药。医。医师依据依据药敏敏结果使果使用用头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦2.0g2.0g，q12hq12h，静，静滴，用滴，用药第第5 5天，体温高达天，体温高达39.839.8，血常血常规白白细胞胞16.516.5109/L109/L，中性粒，中性粒细胞胞0.780.78，主治医，主治医师为寻求最佳的治求最佳的治疗方案，方案，请临床床药师会会诊。 病例病例2 2为产头孢菌素菌素酶（Ampc）的）的细菌菌 。应认为头孢哌酮/舒巴坦耐舒巴坦耐药。 碳青霉稀类碳青霉稀类 -亚胺培南亚胺培南/西司他钠西司他钠1.0g，q8h，静滴，静滴 盐酸左氧氟沙星盐酸左氧氟沙星0.3g，与磷霉素钠，与磷霉素钠4.0g，联用，联用，q12h，分别静滴。，分别静滴。革革革革兰兰阳性菌，革阳性菌，革阳性菌，革阳性菌，革兰兰阴性菌阴性菌阴性菌阴性菌磷霉素磷霉素 左氧氟沙星左氧氟沙星 用药剂量，用药剂量，细菌耐药率细菌耐药率监测患者的肝、患者的肝、肾功能及血常功能及血常规 磷霉素磷霉素钠含含钠333mg/mL，因此用，因此用药期期间控制控制钠的的摄入量入量1 磷霉素用磷霉素用药1h后使用左氧氟沙星后使用左氧氟沙星 2 左氧氟沙星宜慢速滴注，防止静脉炎的左氧氟沙星宜慢速滴注，防止静脉炎的发生生 药药学学监监护护1 黄 祥,王健民,李 勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用J.中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158.2 王 瑾,王 昆,裴 斐,等.磷霉素与万古霉素对90株革兰阳性球菌的联合药敏研究J.解放军药学学报,2003,19(6):436-438.3. 抗菌药物联合用药抗菌药物联合用药患患者者，女女，4747岁，因因小小便便反反复复具具灼灼热感感1 1年年，腰腰痛痛5d5d入入院院。临床床诊断断为：慢慢性性肾盂盂肾炎炎。入入院院前前曾曾服服用用头孢他他美美酯胶胶囊囊0.5g0.5g，28d28d，呋喃喃妥妥因因2d2d，入入院院检查尿尿常常规: :白白细胞胞3 3个个/HP/HP。入入院院后后医医师给予予左左氧氧氟氟沙沙星星0.2g0.2g加加磷磷霉霉素素4.0g4.0g，bidbid，分分别静静滴滴，联合合用用药治治疗3d3d后后，尿尿常常规示示: :白白细胞胞3 3个个/HP/HP，药物物治治疗无无效效，细菌菌培培养养为：耐耐甲甲氧氧西西林林溶溶血血葡葡萄萄球球菌菌，药敏敏结果果示示仅对万万古古霉霉素素敏敏感感。医医师咨咨询临床床药师在在长期期使使用用万万古古霉霉素素时，有有何何方方案案使使其其药物物不不良良反反应发生生率率降到最低。降到最低。病例病例3 3临床床药师建建议 患者用患者用药 磷霉素磷霉素4.0g4.0g，与，与万古霉素万古霉素0.5g 0.5g 联用，联用，q12hq12h，分，分别静滴给药别静滴给药 第第4天查患者尿常规：白细胞天查患者尿常规：白细胞(-)，继续用药，第继续用药，第7d复查尿常规：白复查尿常规：白细胞细胞(+/-)出现反复，继续使用万出现反复，继续使用万古霉素古霉素20d，期间作，期间作3次尿常规复次尿常规复查，均示：白细胞查，均示：白细胞(-)，停用万古，停用万古霉素，患者治愈出院。霉素，患者治愈出院。1年后该患年后该患者来院复查尿常规：白细胞者来院复查尿常规：白细胞(-)正正常。常。 临床床诊断断为：慢慢性性肾盂盂肾炎炎。入入院院前前曾曾服服用用头孢他他美美酯胶胶囊囊0.5g0.5g，28d28d，呋喃喃妥妥因因2d2d，入入院院检查尿尿常常规: :白白细胞胞3 3个个/HP/HP。入入院院后后医医师给予予左左氧氧氟氟沙沙星星0.2g0.2g加加磷磷霉霉素素4.0g4.0g，bidbid，分分别静静滴滴，联合合用用药治治疗3d3d后后，尿尿常常规示示: :白白细胞胞3 3个个/HP/HP，药物物治治疗无无效效，细菌菌培培养养为：耐耐甲甲氧氧西西林林溶溶血血葡葡萄萄球球菌菌，药敏敏结果示果示仅对万古霉素敏感。万古霉素敏感。病例病例3 3首首选万古霉素。万古霉素。 易反复，抗菌易反复，抗菌药物使用物使用疗程程长，万古霉素不良反万古霉素不良反应重重 磷霉素磷霉素4.0g与万与万古霉素古霉素0.5g 联用？联用？降低万古霉素降低万古霉素最低抑菌最低抑菌浓度度4倍倍2磷霉素能磷霉素能对肾小小管溶管溶酶体膜有体膜有稳定作用，降低定作用，降低肾毒性，从而减少毒性，从而减少万古霉素的万古霉素的肾毒毒性性1 1 黄 祥,王健民,李 勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用J.中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158.2 王 瑾,王 昆,裴 斐,等.磷霉素与万古霉素对90株革兰阳性球菌的联合药敏研究J.解放军药学学报,2003,19(6):436-438.药药学学学学监护监护p此方案使用此方案使用时应监测患者肝、患者肝、肾功能，万古霉素功能，万古霉素静滴速度静滴速度应控制在控制在10mg/min，点滴，点滴时间应大于大于60min p磷霉素先使用磷霉素先使用1h后，再使用万古霉素后，再使用万古霉素1 1 黄 祥,王健民,李 勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用J.中国医院药学杂志,2005,25(2):156-158.Thank You!临床药师参与抗感染药物治疗，临床药师参与抗感染药物治疗，是其参与临床药物治疗方案设计与实施的良好切入点是其参与临床药物治疗方案设计与实施的良好切入点