机械通气（机械通气（SIMV+PEEP）和吗）和吗啡联合治疗重症急性左心衰竭啡联合治疗重症急性左心衰竭概念急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，是指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和（或）心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。结果肺水肿引起低氧血症的罪魁祸首引起低氧血症的罪魁祸首临床表现严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、两肺底可听及水泡音等，病情危急，出现呼吸衰竭，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。发病机制肺循环淤血和肺水肿使肺组织顺应性降低，通气血流比例失调，影响气体交换，迅速出现呼吸衰竭，继而出现严重低氧血症，处理不及时，导致全身脏器不可逆的缺氧代谢性损害。治疗方式轻症患者往往药物可以凑效。强心强心 利尿利尿 扩血管扩血管 重症患者往往要采取机械通气重症患者往往要采取机械通气+药物联合治疗药物联合治疗 机械通气机械通气无创通气无创通气有创通气有创通气通气方式的选择无创通气：适于病情较轻，神志清楚，能配合无创呼吸机患者。有创通气：适于病情危重，严重呼吸衰竭，低氧血症，高碳酸血症，及昏迷患者。1）气管插管+呼吸机2）气管切开+呼吸机呼吸机模式的选择VCV:容量控制通气PCV:压力控制通气SIMV+PEEP:同步间歇指令通气+呼气末正压PSV+PEEP：压力支持通气+呼气末正压SIMV模式SIMV是指在给予指定的基础呼吸频率的容量控制或压力控制通气的同时，允许有自主呼吸的通气模式。(万能模式）SIMV模式的优点避免或减少镇静剂或肌松剂的应用。减少呼吸性碱中毒的发生。预防呼吸肌萎缩。加速撤机过程。减少对循环功能的干扰和气压伤的发生率。何为PEEP？PEEP:呼气末正压，可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，提高肺泡动脉血氧分压差，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而改善肺的顺应性和肺泡通气。PEEP一般为310cmH2O。使用PEEP的机制与好处快速纠正低氧血症和酸中毒;胸腔内正压使肺血流量减少，中心血容量部分转入周围静脉系统，左心室舒张末容量得以下降，心力衰竭症状可得以部分改善;呼气末正压促进肺泡内渗出液重吸收，也促进肺水肿消退，肺顺应性增加，通气得到改善;使用PEEP的机制与好处肺泡内压增加，功能残气量增加，肺泡萎陷纠正，通气/血流比值改善，肺泡-动脉血氧分压差减少;呼吸肌减少做功;缓解肾上腺素刺激;有利于配合镇静剂、肌松剂的使用。吗啡的重要性吗啡：一种中枢抑制药物，能有效地消除患者紧张情绪，减少躁动，扩张周围血管减轻心脏负荷和呼吸困难，常作为心衰患者镇静治疗的首选。在缓解疼痛、改善心源性肺水肿方面效果显著。吗啡的副作用副作用：呼吸抑制，降低血压（血流动力学不稳定）。所以，在普通病房单纯使用药物治疗急性左心衰竭时，吗啡使用较谨慎，较少，尤其是对重症急性左心衰竭患者基本不用。机械通气（SIMV+PEEP）+吗啡气管插管后行机械通气治疗时，则无需顾及吗啡呼吸抑制的副作用，其在减轻或消除患者焦虑和烦躁，减少自身呼吸肌做功，降低机体氧耗方面有着独特和快速的作用，也可与小剂量冬眠合剂、安定等镇静药交替使用，使患者维持持续的安静状态，更有利于肺水肿的消除。实施方案1.快速成功进行气管插管术。2.正确使用呼吸机（依病人实际情况，选择呼吸机模式，调整呼吸机参数，达到最佳状态）。3.严格按照心力衰竭、呼吸衰竭及循环衰竭诊疗常规进行。4.密切监测患者血流动力学变化。技术人员要求已从事重症医学专业的执业医师，并具备以下能力。1.熟练掌握气管插管技术；2.熟练掌握呼吸机的使用；3.熟练掌握心血管、呼吸系统等疾病的诊治；4.熟练系统认识人体血流动力学变化。设备要求呼吸机（有创及无创）床旁动脉血气分析仪气管插管导管电子喉镜ICU现状现在我科具有重症医学专业资质人员有3名，均熟练掌握气管插管、呼吸机的使用，内科系统疾病的诊治，血流动力学的监测。进口呼吸机8台，床旁血气分析仪1台，电子喉镜2把。已能满足该项目的开展需求已能满足该项目的开展需求风险评估只要掌握以上操作技能，严格按诊疗常规进行治疗，不但不存在风险，相反还能为医院其他科室规避医疗风险，为医院增加创收。急性左心衰合并尿毒症总结机械通气（SIMV+PEEP)联合吗啡是重症急性左心衰竭积极、有效的治疗措施，优于传统药物治疗，明显增加临床重症急性左心衰竭的抢救成功率，降低死亡率。谢谢！谢谢！