胸腔镜右上肺叶切除术的不同方法右上肺解剖特点先处理前面或后面或者上面的结构均可前方是肺静脉后方是支气管上方是肺动脉尖前支水平裂大多发育不全，斜裂多半发育较好AAABV根据叶间裂情况决定手术方式从叶间易分离到肺动脉表面时从外周向中心传统式叶间裂发育差从中心向外周单向式中心结构可由前往后处理或者由后往前处理外周向中心（传统式）开放手术常用做法，适合叶间裂发育好先处理叶间裂，从叶间裂找到肺动脉打开前后纵隔胸膜，从肺动脉表面分离；叶间裂发育不全者，于肺动脉表面作隧道，打开叶间裂打开叶间裂后处理顺序肺静脉 肺动脉 支气管或者随便先处理哪个结构都行AABV三孔右上肺切除录像先分叶间裂中心向外周（单向式）适用于所有患者，尤其适合叶间裂发育不全时从中心到外周，最后处理叶间裂前单向式：肺静脉 肺动脉支气管 叶间裂后单向式：支气管肺动脉肺静脉叶间裂混合：从前处理静脉，从后处理支气管，肺动脉从前处理或者从后处理均可，最后叶间裂AAABV三孔右上肺切除录像最后叶间裂 右上肺切除关键步骤右上肺切除关键步骤 1打开纵隔胸膜上半圈（或者一圈全打开）后方后方上方上方前方前方右上肺切除关键步骤右上肺切除关键步骤 2可以先处理支气管，也可以先处理肺静脉右上叶支气管右上叶支气管右上肺静脉右上肺静脉右上肺切除关键步骤右上肺切除关键步骤 3叶间裂可见肺动脉时，可从叶间裂开始处理超声刀打开肺动脉表面的组织超声刀打开肺动脉表面的组织右上肺叶切除关键步骤右上肺叶切除关键步骤 4隧道法分离叶间裂静脉表面分离叶间裂静脉表面分离叶间裂从后往前从后往前静脉表面分离叶间裂静脉表面分离叶间裂从前往后从前往后静脉表面分离叶间裂静脉表面分离叶间裂前后贯通前后贯通切口流派三孔法两孔法单孔法三孔法单孔单孔胸腔镜前路法将肺往后下方推，从前上方显露先处理尖前支动脉再处理肺静脉（单孔角度）尖前支动脉支气管肺静脉后升支叶间裂后升支和肺静脉根据显露方便先后处理AAABV单孔右上肺切除录像前路法单孔胸腔镜后路法将肺往前下方推，从后上方显露叶间动脉方便显露时（叶裂发育可）后斜裂后升支支气管尖前支肺静脉水平裂叶间动脉显露不便时（叶裂发育差）支气管尖前支后升支肺静脉叶间裂AAABV单孔右上肺切除录像后路法注意事项打开肺门上方纵隔胸膜时勿损伤奇静脉弓后升支动脉表面常有静脉分支水平裂作隧道时需从静脉表面分离从叶间动脉表面分离可能会误伤右中肺动脉右上肺静脉和尖前支动脉间的组织可能非常致密，分离时注意辨别尖前支的前界后路先处理支气管时注意从根部处理防止误伤尖支动脉注意解剖变异右上肺的解剖变异1、尖支、前支分别发出2、多支升支3、后升支缺如4、后段静脉跨过中间支气管回流至左心房总结右上肺叶切除方法多多支气管、静脉、尖前支、后升支、叶间裂任一结构均有可能最先处理从一个方向操作能减少对肺的翻动，适用于简单病例从多个方向操作能减少手术难度，适用于复杂病例或者初学者AAABV总结原原则从易到从易到难 从确定到确定（每个步从确定到确定（每个步骤都心中有数）都心中有数） 超出自己能力超出自己能力时果断开胸果断开胸方法：因人而异方法：因人而异因因术者而不同者而不同因患者而不同因患者而不同学学习过程：从固定方式到随心所欲程：从固定方式到随心所欲