大纲要求大纲要求n n掌握眼、耳鼻喉手术麻醉特点掌握眼、耳鼻喉手术麻醉特点n n熟悉麻醉前准备、麻醉选择、麻醉管理及熟悉麻醉前准备、麻醉选择、麻醉管理及注意事项注意事项n n了解常见眼、耳鼻喉手术麻醉处理了解常见眼、耳鼻喉手术麻醉处理眼科手术的麻醉眼科手术的麻醉一、眼科手术和麻醉的相关问题一、眼科手术和麻醉的相关问题一、眼科手术和麻醉的相关问题一、眼科手术和麻醉的相关问题 1 1、眼内压与房水、眼内压与房水、眼内压与房水、眼内压与房水 2 2、眼心反射、眼心反射、眼心反射、眼心反射 二、特点和对麻醉的要求二、特点和对麻醉的要求二、特点和对麻醉的要求二、特点和对麻醉的要求三、麻醉前准备和用药三、麻醉前准备和用药三、麻醉前准备和用药三、麻醉前准备和用药四、麻醉选择四、麻醉选择四、麻醉选择四、麻醉选择五、麻醉操作和注意事项五、麻醉操作和注意事项五、麻醉操作和注意事项五、麻醉操作和注意事项 眼科手术的麻醉眼科手术的麻醉相关问题相关问题一、眼科手术麻醉的相关问题一、眼科手术麻醉的相关问题一、眼科手术麻醉的相关问题一、眼科手术麻醉的相关问题 1 1、眼内压与房水、眼内压与房水、眼内压与房水、眼内压与房水 A A、正常眼内压、正常眼内压、正常眼内压、正常眼内压165mmHg165mmHg，维持正常眼内压可维持，维持正常眼内压可维持，维持正常眼内压可维持，维持正常眼内压可维持适当的眼屈光适当的眼屈光适当的眼屈光适当的眼屈光 B B、 眼压升高的后果：眼压升高的后果：眼压升高的后果：眼压升高的后果： 慢性升高：干扰眼内血供和角膜代谢，引起角膜慢性升高：干扰眼内血供和角膜代谢，引起角膜慢性升高：干扰眼内血供和角膜代谢，引起角膜慢性升高：干扰眼内血供和角膜代谢，引起角膜浑浊和视网膜血流减少浑浊和视网膜血流减少浑浊和视网膜血流减少浑浊和视网膜血流减少 术中升高：进一步减少眼内血供，致眼内容物脱术中升高：进一步减少眼内血供，致眼内容物脱术中升高：进一步减少眼内血供，致眼内容物脱术中升高：进一步减少眼内血供，致眼内容物脱出甚至失明出甚至失明出甚至失明出甚至失明 术后持续升高：手术失败术后持续升高：手术失败术后持续升高：手术失败术后持续升高：手术失败C C、正常的房水循环、正常的房水循环、正常的房水循环、正常的房水循环 睫状突产生睫状突产生睫状突产生睫状突产生进入后房，经瞳孔到前房，再从进入后房，经瞳孔到前房，再从进入后房，经瞳孔到前房，再从进入后房，经瞳孔到前房，再从前房角前房角前房角前房角小梁网小梁网小梁网小梁网-Schlemm-Schlemm管管管管-巩膜内静脉系统入血巩膜内静脉系统入血巩膜内静脉系统入血巩膜内静脉系统入血DD、眼压升高的原因、眼压升高的原因、眼压升高的原因、眼压升高的原因 a a、主要是房水排出受阻，如药物扩瞳使前房、主要是房水排出受阻，如药物扩瞳使前房、主要是房水排出受阻，如药物扩瞳使前房、主要是房水排出受阻，如药物扩瞳使前房角变窄或咳嗽、屏气、激动、使劲用力使静脉角变窄或咳嗽、屏气、激动、使劲用力使静脉角变窄或咳嗽、屏气、激动、使劲用力使静脉角变窄或咳嗽、屏气、激动、使劲用力使静脉压升高压升高压升高压升高 b b、眼球受压（面罩压迫），眶内占位或眼外、眼球受压（面罩压迫），眶内占位或眼外、眼球受压（面罩压迫），眶内占位或眼外、眼球受压（面罩压迫），眶内占位或眼外肌收缩肌收缩肌收缩肌收缩2 2、眼心反射、眼心反射、眼心反射、眼心反射 A A、原因：强烈牵拉眼肌（尤其是眼内直肌）或扭转，压、原因：强烈牵拉眼肌（尤其是眼内直肌）或扭转，压、原因：强烈牵拉眼肌（尤其是眼内直肌）或扭转，压、原因：强烈牵拉眼肌（尤其是眼内直肌）或扭转，压迫眼球所引起，易见于眼肌手术，眼球摘除术，和视网膜迫眼球所引起，易见于眼肌手术，眼球摘除术，和视网膜迫眼球所引起，易见于眼肌手术，眼球摘除术，和视网膜迫眼球所引起，易见于眼肌手术，眼球摘除术，和视网膜剥离修复手术剥离修复手术剥离修复手术剥离修复手术 B B、实质：三叉、实质：三叉、实质：三叉、实质：三叉迷走神经反射迷走神经反射迷走神经反射迷走神经反射 C C、表现：心动过缓、早搏、二联率，交界性心率，房室、表现：心动过缓、早搏、二联率，交界性心率，房室、表现：心动过缓、早搏、二联率，交界性心率，房室、表现：心动过缓、早搏、二联率，交界性心率，房室传导阻滞甚至心脏停搏传导阻滞甚至心脏停搏传导阻滞甚至心脏停搏传导阻滞甚至心脏停搏 DD、诱因：术前病人焦虑不安，全麻过浅，缺氧，高、诱因：术前病人焦虑不安，全麻过浅，缺氧，高、诱因：术前病人焦虑不安，全麻过浅，缺氧，高、诱因：术前病人焦虑不安，全麻过浅，缺氧，高CO2CO2血症，用拟胆碱药使迷走神经紧张性增高血症，用拟胆碱药使迷走神经紧张性增高血症，用拟胆碱药使迷走神经紧张性增高血症，用拟胆碱药使迷走神经紧张性增高易持续或反复易持续或反复易持续或反复易持续或反复出现出现出现出现眼科手术的麻醉眼科手术的麻醉特点和麻醉要求特点和麻醉要求二、特点和对麻醉的要求二、特点和对麻醉的要求二、特点和对麻醉的要求二、特点和对麻醉的要求 1 1、手术范围局限，操作精细，眼眶区血管神经分布丰富，、手术范围局限，操作精细，眼眶区血管神经分布丰富，、手术范围局限，操作精细，眼眶区血管神经分布丰富，、手术范围局限，操作精细，眼眶区血管神经分布丰富，眼球感觉灵敏眼球感觉灵敏眼球感觉灵敏眼球感觉灵敏 要求：充分安静合作，镇痛完善；眼轮匝肌和眼外肌要求：充分安静合作，镇痛完善；眼轮匝肌和眼外肌要求：充分安静合作，镇痛完善；眼轮匝肌和眼外肌要求：充分安静合作，镇痛完善；眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定不动松弛，眼球固定不动松弛，眼球固定不动松弛，眼球固定不动 2 2、老人和小孩多见、老人和小孩多见、老人和小孩多见、老人和小孩多见 要求：做好术前访视、术前评估及术前准备工作要求：做好术前访视、术前评估及术前准备工作要求：做好术前访视、术前评估及术前准备工作要求：做好术前访视、术前评估及术前准备工作 3 3、头面部有手术巾覆盖，务必注意保持呼吸道通畅、头面部有手术巾覆盖，务必注意保持呼吸道通畅、头面部有手术巾覆盖，务必注意保持呼吸道通畅、头面部有手术巾覆盖，务必注意保持呼吸道通畅 要求：加强术中监测呼末二氧化碳浓度，要求：加强术中监测呼末二氧化碳浓度，要求：加强术中监测呼末二氧化碳浓度，要求：加强术中监测呼末二氧化碳浓度，SPO2SPO2，气道气道气道气道压，及时发现呼吸道情况，解除梗阻或管道脱落压，及时发现呼吸道情况，解除梗阻或管道脱落压，及时发现呼吸道情况，解除梗阻或管道脱落压，及时发现呼吸道情况，解除梗阻或管道脱落 4 4、维持眼压在正常水平，保持稳定、维持眼压在正常水平，保持稳定、维持眼压在正常水平，保持稳定、维持眼压在正常水平，保持稳定 要求：防止外物压迫眼球；维持循环稳定，避免使用要求：防止外物压迫眼球；维持循环稳定，避免使用要求：防止外物压迫眼球；维持循环稳定，避免使用要求：防止外物压迫眼球；维持循环稳定，避免使用升高眼压的麻醉药物；避免缺氧和升高眼压的麻醉药物；避免缺氧和升高眼压的麻醉药物；避免缺氧和升高眼压的麻醉药物；避免缺氧和CO2CO2蓄积蓄积蓄积蓄积 5 5、防止眼心反射、防止眼心反射、防止眼心反射、防止眼心反射 要求：术前充分镇静，麻醉深度足够，防止缺要求：术前充分镇静，麻醉深度足够，防止缺要求：术前充分镇静，麻醉深度足够，防止缺要求：术前充分镇静，麻醉深度足够，防止缺O2O2及及及及CO2CO2蓄积等诱因，术前给予抗胆碱药蓄积等诱因，术前给予抗胆碱药蓄积等诱因，术前给予抗胆碱药蓄积等诱因，术前给予抗胆碱药 眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉前准备和用药麻醉前准备和用药三、麻醉前准备和麻醉前用药三、麻醉前准备和麻醉前用药三、麻醉前准备和麻醉前用药三、麻醉前准备和麻醉前用药 1 1、麻醉前访视与准备、麻醉前访视与准备、麻醉前访视与准备、麻醉前访视与准备 A A、因视力障碍或已失明，多紧张焦虑，术中不易合、因视力障碍或已失明，多紧张焦虑，术中不易合、因视力障碍或已失明，多紧张焦虑，术中不易合、因视力障碍或已失明，多紧张焦虑，术中不易合作作作作应做好术前访视工作，适当解释，消除顾虑，取得信应做好术前访视工作，适当解释，消除顾虑，取得信应做好术前访视工作，适当解释，消除顾虑，取得信应做好术前访视工作，适当解释，消除顾虑，取得信任任任任对局麻老人更重要对局麻老人更重要对局麻老人更重要对局麻老人更重要 B B、术前并存病、术前并存病、术前并存病、术前并存病 a a、有些眼科疾病实质是全身疾病的眼部病变，如、有些眼科疾病实质是全身疾病的眼部病变，如、有些眼科疾病实质是全身疾病的眼部病变，如、有些眼科疾病实质是全身疾病的眼部病变，如糖尿病，高血压，甲亢糖尿病，高血压，甲亢糖尿病，高血压，甲亢糖尿病，高血压，甲亢 b b、老人和小孩占相当大比例，不能因手术范围小、老人和小孩占相当大比例，不能因手术范围小、老人和小孩占相当大比例，不能因手术范围小、老人和小孩占相当大比例，不能因手术范围小而放松警惕，应做完善的术前评估。因老年人易并存动脉而放松警惕，应做完善的术前评估。因老年人易并存动脉而放松警惕，应做完善的术前评估。因老年人易并存动脉而放松警惕，应做完善的术前评估。因老年人易并存动脉硬化，高血压，糖尿病，心脏病，慢性呼吸系统疾病；小硬化，高血压，糖尿病，心脏病，慢性呼吸系统疾病；小硬化，高血压，糖尿病，心脏病，慢性呼吸系统疾病；小硬化，高血压，糖尿病，心脏病，慢性呼吸系统疾病；小儿易并发呼吸系统感染等儿易并发呼吸系统感染等儿易并发呼吸系统感染等儿易并发呼吸系统感染等眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉前准备和用药麻醉前准备和用药 C C、术前准备：、术前准备：、术前准备：、术前准备： 对合并内科疾病的病人应做适当的术前准备，对合并内科疾病的病人应做适当的术前准备，对合并内科疾病的病人应做适当的术前准备，对合并内科疾病的病人应做适当的术前准备， a a、慢性呼吸系统感染的病人：术前戒烟，应用抗生素，支气管解、慢性呼吸系统感染的病人：术前戒烟，应用抗生素，支气管解、慢性呼吸系统感染的病人：术前戒烟，应用抗生素，支气管解、慢性呼吸系统感染的病人：术前戒烟，应用抗生素，支气管解痉，祛痰药痉，祛痰药痉，祛痰药痉，祛痰药, ,降低气道的应激反应降低气道的应激反应降低气道的应激反应降低气道的应激反应 b b、高血压病人：适当控制血压、高血压病人：适当控制血压、高血压病人：适当控制血压、高血压病人：适当控制血压 c c、冠心病：改善心肌缺血，治疗心率失常和心力衰竭、冠心病：改善心肌缺血，治疗心率失常和心力衰竭、冠心病：改善心肌缺血，治疗心率失常和心力衰竭、冠心病：改善心肌缺血，治疗心率失常和心力衰竭 d d、糖尿病人：控制血糖；纠正水电解质酸碱失衡，提高安全性，、糖尿病人：控制血糖；纠正水电解质酸碱失衡，提高安全性，、糖尿病人：控制血糖；纠正水电解质酸碱失衡，提高安全性，、糖尿病人：控制血糖；纠正水电解质酸碱失衡，提高安全性，减少并发症减少并发症减少并发症减少并发症 e e、术前应用洋地黄、利尿剂，、术前应用洋地黄、利尿剂，、术前应用洋地黄、利尿剂，、术前应用洋地黄、利尿剂， - -受体阻滞剂，硝酸甘油，胰受体阻滞剂，硝酸甘油，胰受体阻滞剂，硝酸甘油，胰受体阻滞剂，硝酸甘油，胰岛素，降糖药，激素等治疗用药的情况进行复查，估计这些药与麻醉岛素，降糖药，激素等治疗用药的情况进行复查，估计这些药与麻醉岛素，降糖药，激素等治疗用药的情况进行复查，估计这些药与麻醉岛素，降糖药，激素等治疗用药的情况进行复查，估计这些药与麻醉药和麻醉手术期间的治疗用药可能出现的相互作用，以及这些药可能药和麻醉手术期间的治疗用药可能出现的相互作用，以及这些药可能药和麻醉手术期间的治疗用药可能出现的相互作用，以及这些药可能药和麻醉手术期间的治疗用药可能出现的相互作用，以及这些药可能出现的不良反应出现的不良反应出现的不良反应出现的不良反应 眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉前准备和用药麻醉前准备和用药2 2、麻醉前用药：、麻醉前用药：、麻醉前用药：、麻醉前用药： A A、目的：、目的：、目的：、目的： a a、使病人镇静，消除恐惧焦虑和紧张心、使病人镇静，消除恐惧焦虑和紧张心、使病人镇静，消除恐惧焦虑和紧张心、使病人镇静，消除恐惧焦虑和紧张心理，更好的合作，提高麻醉安全理，更好的合作，提高麻醉安全理，更好的合作，提高麻醉安全理，更好的合作，提高麻醉安全 b b、提高痛阈，增加止痛作用，加强麻醉、提高痛阈，增加止痛作用，加强麻醉、提高痛阈，增加止痛作用，加强麻醉、提高痛阈，增加止痛作用，加强麻醉效果效果效果效果 c c、避免恶心呕吐，减少腺体分泌，以利、避免恶心呕吐，减少腺体分泌，以利、避免恶心呕吐，减少腺体分泌，以利、避免恶心呕吐，减少腺体分泌，以利于保持呼吸道通畅于保持呼吸道通畅于保持呼吸道通畅于保持呼吸道通畅 d d、预防或减轻对各种局部麻醉药的中毒、预防或减轻对各种局部麻醉药的中毒、预防或减轻对各种局部麻醉药的中毒、预防或减轻对各种局部麻醉药的中毒反应反应反应反应 B B、选择用药：、选择用药：、选择用药：、选择用药： a a、局麻者：术前用催眠镇静剂，消除紧张、局麻者：术前用催眠镇静剂，消除紧张、局麻者：术前用催眠镇静剂，消除紧张、局麻者：术前用催眠镇静剂，消除紧张 b b、基础麻醉或全身麻醉：应用阿托品或东莨、基础麻醉或全身麻醉：应用阿托品或东莨、基础麻醉或全身麻醉：应用阿托品或东莨、基础麻醉或全身麻醉：应用阿托品或东莨菪碱，减少呼吸道分泌物，保证通畅菪碱，减少呼吸道分泌物，保证通畅菪碱，减少呼吸道分泌物，保证通畅菪碱，减少呼吸道分泌物，保证通畅 c c、眼外肌手术：止吐药，以免术中发生恶心、眼外肌手术：止吐药，以免术中发生恶心、眼外肌手术：止吐药，以免术中发生恶心、眼外肌手术：止吐药，以免术中发生恶心呕吐呕吐呕吐呕吐 d d、大的整形美容手术或手术局部的疤痕明显，、大的整形美容手术或手术局部的疤痕明显，、大的整形美容手术或手术局部的疤痕明显，、大的整形美容手术或手术局部的疤痕明显，预计局麻效果不满意时，强的镇痛剂如哌替啶预计局麻效果不满意时，强的镇痛剂如哌替啶预计局麻效果不满意时，强的镇痛剂如哌替啶预计局麻效果不满意时，强的镇痛剂如哌替啶眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉前准备和用药麻醉前准备和用药B B、常用药物、常用药物、常用药物、常用药物 a a 镇静催眠药：咪达唑伦，地西泮或苯巴比妥镇静催眠药：咪达唑伦，地西泮或苯巴比妥镇静催眠药：咪达唑伦，地西泮或苯巴比妥镇静催眠药：咪达唑伦，地西泮或苯巴比妥 b b 止痛药：吗啡止痛药：吗啡止痛药：吗啡止痛药：吗啡10mg10mg，皮下注射，用药后呼吸，皮下注射，用药后呼吸，皮下注射，用药后呼吸，皮下注射，用药后呼吸缓慢，瞳孔缩小，眼压增大，故眼内手术禁用缓慢，瞳孔缩小，眼压增大，故眼内手术禁用缓慢，瞳孔缩小，眼压增大，故眼内手术禁用缓慢，瞳孔缩小，眼压增大，故眼内手术禁用 哌替定哌替定哌替定哌替定 50-100mg50-100mg，肌注，肌注，肌注，肌注，COPDCOPD禁用禁用禁用禁用 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 强镇痛，肌注强镇痛，肌注强镇痛，肌注强镇痛，肌注 c c 抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱 d d 止吐药止吐药止吐药止吐药 中枢性：氯丙嗪，奋乃静，甲氧氯普中枢性：氯丙嗪，奋乃静，甲氧氯普中枢性：氯丙嗪，奋乃静，甲氧氯普中枢性：氯丙嗪，奋乃静，甲氧氯普胺胺胺胺眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉前准备和用药麻醉前准备和用药C C 选择用药选择用药选择用药选择用药 a a 局麻者术前用镇静剂，消除紧张局麻者术前用镇静剂，消除紧张局麻者术前用镇静剂，消除紧张局麻者术前用镇静剂，消除紧张 b b 基础麻醉或全身麻醉：应用阿托品或东莨菪碱，基础麻醉或全身麻醉：应用阿托品或东莨菪碱，基础麻醉或全身麻醉：应用阿托品或东莨菪碱，基础麻醉或全身麻醉：应用阿托品或东莨菪碱，减少呼吸道分泌物，保证通畅减少呼吸道分泌物，保证通畅减少呼吸道分泌物，保证通畅减少呼吸道分泌物，保证通畅 c c 眼外肌手术：止吐药，以免术中发生恶心呕吐眼外肌手术：止吐药，以免术中发生恶心呕吐眼外肌手术：止吐药，以免术中发生恶心呕吐眼外肌手术：止吐药，以免术中发生恶心呕吐 d d 大的整形美容手术或手术局部的疤痕明显预计局大的整形美容手术或手术局部的疤痕明显预计局大的整形美容手术或手术局部的疤痕明显预计局大的整形美容手术或手术局部的疤痕明显预计局麻效果不满意时麻效果不满意时麻效果不满意时麻效果不满意时强的镇痛剂如哌替啶强的镇痛剂如哌替啶强的镇痛剂如哌替啶强的镇痛剂如哌替啶 眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉选择麻醉选择n n一一一一 局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉n n 1 1 适应症：一般眼科手术和简单的眼内手术均可适应症：一般眼科手术和简单的眼内手术均可适应症：一般眼科手术和简单的眼内手术均可适应症：一般眼科手术和简单的眼内手术均可在局部浸润或球后视神经阻滞下完成，尤其适用在局部浸润或球后视神经阻滞下完成，尤其适用在局部浸润或球后视神经阻滞下完成，尤其适用在局部浸润或球后视神经阻滞下完成，尤其适用与老年人和危重病人与老年人和危重病人与老年人和危重病人与老年人和危重病人n n 2 2 优点：对眼压影响小，术后恶心呕吐发生少优点：对眼压影响小，术后恶心呕吐发生少优点：对眼压影响小，术后恶心呕吐发生少优点：对眼压影响小，术后恶心呕吐发生少n n 3 3 缺点：缺点：缺点：缺点：n na a 局麻药中毒局麻药中毒局麻药中毒局麻药中毒n n b b 球后神经阻滞可引起眼球后出血，注射到眼球球后神经阻滞可引起眼球后出血，注射到眼球球后神经阻滞可引起眼球后出血，注射到眼球球后神经阻滞可引起眼球后出血，注射到眼球内和心率失常内和心率失常内和心率失常内和心率失常n n c c 成败与病人合作程度有关。小儿，语言障碍和成败与病人合作程度有关。小儿，语言障碍和成败与病人合作程度有关。小儿，语言障碍和成败与病人合作程度有关。小儿，语言障碍和精神异常者不宜选用精神异常者不宜选用精神异常者不宜选用精神异常者不宜选用眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉选择麻醉选择n n二二二二 全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉n n 1 1 适应症：复杂的眼内手术，难度大，时间长，适应症：复杂的眼内手术，难度大，时间长，适应症：复杂的眼内手术，难度大，时间长，适应症：复杂的眼内手术，难度大，时间长，操作精细，要保持病人或眼球绝对不动，如：巨操作精细，要保持病人或眼球绝对不动，如：巨操作精细，要保持病人或眼球绝对不动，如：巨操作精细，要保持病人或眼球绝对不动，如：巨大的多个视网膜裂孔视网膜剥离修补；玻璃体切大的多个视网膜裂孔视网膜剥离修补；玻璃体切大的多个视网膜裂孔视网膜剥离修补；玻璃体切大的多个视网膜裂孔视网膜剥离修补；玻璃体切开或关闭；角膜移植，复杂眼外伤开或关闭；角膜移植，复杂眼外伤开或关闭；角膜移植，复杂眼外伤开或关闭；角膜移植，复杂眼外伤n n 2 2 特殊要求：防止全嘛药和麻醉操作对眼内压的特殊要求：防止全嘛药和麻醉操作对眼内压的特殊要求：防止全嘛药和麻醉操作对眼内压的特殊要求：防止全嘛药和麻醉操作对眼内压的影响，避免眼心反射，保持手术野平静影响，避免眼心反射，保持手术野平静影响，避免眼心反射，保持手术野平静影响，避免眼心反射，保持手术野平静 眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉选择麻醉选择n n3 3 全麻药对眼内压的影响：全麻药对眼内压的影响：全麻药对眼内压的影响：全麻药对眼内压的影响：n n 降压作用：降压作用：降压作用：降压作用：n n a a 作用于间脑的全麻药，降低眼内压，硫妥及其作用于间脑的全麻药，降低眼内压，硫妥及其作用于间脑的全麻药，降低眼内压，硫妥及其作用于间脑的全麻药，降低眼内压，硫妥及其他巴比妥类，并松弛眼外肌，改善房水排出他巴比妥类，并松弛眼外肌，改善房水排出他巴比妥类，并松弛眼外肌，改善房水排出他巴比妥类，并松弛眼外肌，改善房水排出n n b b 中枢抑制药中的吩塞嗪类，神经安定药，镇静中枢抑制药中的吩塞嗪类，神经安定药，镇静中枢抑制药中的吩塞嗪类，神经安定药，镇静中枢抑制药中的吩塞嗪类，神经安定药，镇静药，均有降眼压趋势药，均有降眼压趋势药，均有降眼压趋势药，均有降眼压趋势n n c c 氟烷，安氟醚，异氟醚，降压幅度与它们对氟烷，安氟醚，异氟醚，降压幅度与它们对氟烷，安氟醚，异氟醚，降压幅度与它们对氟烷，安氟醚，异氟醚，降压幅度与它们对中枢抑制深度，血压下降，眼肌松弛和改善房水中枢抑制深度，血压下降，眼肌松弛和改善房水中枢抑制深度，血压下降，眼肌松弛和改善房水中枢抑制深度，血压下降，眼肌松弛和改善房水排出等多种因素有关排出等多种因素有关排出等多种因素有关排出等多种因素有关 眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉选择麻醉选择n n升压作用：升压作用：n na 氯胺酮：增高眼外肌张力，升压。还引起氯胺酮：增高眼外肌张力，升压。还引起眼球震颤，复视和增加交感神经张力眼球震颤，复视和增加交感神经张力n nb 司可林（静注），可使眼压升高司可林（静注），可使眼压升高7mmHg，持续约，持续约5min，不适宜用于眼内压升高，不适宜用于眼内压升高，开放性眼外伤和近期做过眼内手术者开放性眼外伤和近期做过眼内手术者眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉操作及注意事项麻醉操作及注意事项n n1 局麻手术：局麻手术：n n 镇静药使用谨防过量镇静药使用谨防过量呼吸，循环抑制呼吸，循环抑制病人丧失定向力和自控力病人丧失定向力和自控力干扰手术操作干扰手术操作n n 分次小量用药，禁忌一次大量用药分次小量用药，禁忌一次大量用药n n2 术中头部无菌单覆盖，应注意：维持呼吸术中头部无菌单覆盖，应注意：维持呼吸道通畅，加强监测道通畅，加强监测眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉操作及注意事项麻醉操作及注意事项3 全麻时，要求全过程平稳全麻时，要求全过程平稳n n 插管时麻醉要达到一定深度插管时麻醉要达到一定深度n n 插管操作轻柔，避免呛咳，屏气，激动插管操作轻柔，避免呛咳，屏气，激动n n 应用司可林前先用小剂量非去极化肌松药应用司可林前先用小剂量非去极化肌松药n n 麻醉期间避免一切使眼内压升高的因素麻醉期间避免一切使眼内压升高的因素n n 苏醒期间严防躁动，呛咳和呕吐苏醒期间严防躁动，呛咳和呕吐眼科手术麻醉眼科手术麻醉麻醉操作及注意事项麻醉操作及注意事项N2ON2O麻醉中注意事项麻醉中注意事项麻醉中注意事项麻醉中注意事项n n N2ON2O在血中溶解度大，易进入体内任何含空在血中溶解度大，易进入体内任何含空在血中溶解度大，易进入体内任何含空在血中溶解度大，易进入体内任何含空气的腔隙，影响手术疗效气的腔隙，影响手术疗效气的腔隙，影响手术疗效气的腔隙，影响手术疗效n n 如巨大的视网膜脱落或大裂孔修补术，有时为如巨大的视网膜脱落或大裂孔修补术，有时为如巨大的视网膜脱落或大裂孔修补术，有时为如巨大的视网膜脱落或大裂孔修补术，有时为保持眼压，往玻璃体内注入六氟化硫和空气的混保持眼压，往玻璃体内注入六氟化硫和空气的混保持眼压，往玻璃体内注入六氟化硫和空气的混保持眼压，往玻璃体内注入六氟化硫和空气的混合气体，如用笑气麻醉，笑气渗入混合气，使眼合气体，如用笑气麻醉，笑气渗入混合气，使眼合气体，如用笑气麻醉，笑气渗入混合气，使眼合气体，如用笑气麻醉，笑气渗入混合气，使眼压升高，如同时伴血压下降，可影响视网膜血供，压升高，如同时伴血压下降，可影响视网膜血供，压升高，如同时伴血压下降，可影响视网膜血供，压升高，如同时伴血压下降，可影响视网膜血供，此外，当停用笑气后，笑气重新入血，可致眼内此外，当停用笑气后，笑气重新入血，可致眼内此外，当停用笑气后，笑气重新入血，可致眼内此外，当停用笑气后，笑气重新入血，可致眼内压降低，导致手术失败。压降低，导致手术失败。压降低，导致手术失败。压降低，导致手术失败。n n 原则上避免使用笑气原则上避免使用笑气原则上避免使用笑气原则上避免使用笑气耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉特点和对麻醉的要求特点和对麻醉的要求一一 特点特点: 1 麻醉与手术共用一气道麻醉与手术共用一气道 2 病变累及气道影响气道通畅病变累及气道影响气道通畅 3 诱发心率失常诱发心率失常 4 中耳压力改变中耳压力改变耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉特点和对麻醉的要求特点和对麻醉的要求一一 特点：特点： 1 麻醉与手术共用一气道麻醉与手术共用一气道 要求：要求： A 为保气道通畅要防止鼻咽喉分泌物入为保气道通畅要防止鼻咽喉分泌物入肺肺 B 麻醉人员不能随便接近气道，以免麻醉人员不能随便接近气道，以免影响手术操作影响手术操作耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉特点和对麻醉的特点和对麻醉的要求要求保持气道通畅和保证足够的气体交换量是手术麻醉保持气道通畅和保证足够的气体交换量是手术麻醉保持气道通畅和保证足够的气体交换量是手术麻醉保持气道通畅和保证足够的气体交换量是手术麻醉处理的关键处理的关键处理的关键处理的关键n n常见事故：常见事故：常见事故：常见事故： n n 1 1 手术操作和体位改变可致气管扭曲或位置改变手术操作和体位改变可致气管扭曲或位置改变手术操作和体位改变可致气管扭曲或位置改变手术操作和体位改变可致气管扭曲或位置改变导管脱出声门或向远端滑入单侧支气管导管脱出声门或向远端滑入单侧支气管导管脱出声门或向远端滑入单侧支气管导管脱出声门或向远端滑入单侧支气管气道梗阻，单肺通气，肺不张气道梗阻，单肺通气，肺不张气道梗阻，单肺通气，肺不张气道梗阻，单肺通气，肺不张n n 2 2 病变部位的脓液和手术出血，分泌物积聚在咽病变部位的脓液和手术出血，分泌物积聚在咽病变部位的脓液和手术出血，分泌物积聚在咽病变部位的脓液和手术出血，分泌物积聚在咽喉部喉部喉部喉部入胃或肺。防止入肺的处理：咽腔纱条入胃或肺。防止入肺的处理：咽腔纱条入胃或肺。防止入肺的处理：咽腔纱条入胃或肺。防止入肺的处理：咽腔纱条填塞，但可致局部刺激不适，高血压，心率失常，填塞，但可致局部刺激不适，高血压，心率失常，填塞，但可致局部刺激不适，高血压，心率失常，填塞，但可致局部刺激不适，高血压，心率失常，影响通气，促使血液入胃，使失血量难以估计影响通气，促使血液入胃，使失血量难以估计影响通气，促使血液入胃，使失血量难以估计影响通气，促使血液入胃，使失血量难以估计耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉特点和对麻醉的特点和对麻醉的要求要求2 2 病变累及气道影响气道通畅病变累及气道影响气道通畅病变累及气道影响气道通畅病变累及气道影响气道通畅 气道梗阻的原因：气道梗阻的原因：气道梗阻的原因：气道梗阻的原因：气道解剖畸形气道解剖畸形气道解剖畸形气道解剖畸形肿瘤向气道内生长或临近部位压迫肿瘤向气道内生长或临近部位压迫肿瘤向气道内生长或临近部位压迫肿瘤向气道内生长或临近部位压迫气道受损：创伤，出血，水肿，脓肿气道受损：创伤，出血，水肿，脓肿气道受损：创伤，出血，水肿，脓肿气道受损：创伤，出血，水肿，脓肿气道部分梗阻的临床表现：气道部分梗阻的临床表现：气道部分梗阻的临床表现：气道部分梗阻的临床表现：呼吸困难，频率增快，青紫，出汗，心动过速，呼吸困难，频率增快，青紫，出汗，心动过速，呼吸困难，频率增快，青紫，出汗，心动过速，呼吸困难，频率增快，青紫，出汗，心动过速，高血压，喘鸣高血压，喘鸣高血压，喘鸣高血压，喘鸣耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉特点和对麻特点和对麻醉的要求醉的要求n n喉痉挛的原因：喉痉挛的原因：n n手术因素：操作刺激手术因素：操作刺激n n血，分泌物积聚和刺激血，分泌物积聚和刺激n n麻醉因素：全麻药刺激麻醉因素：全麻药刺激n n二者均可导致迷走神经兴奋性增强喉二者均可导致迷走神经兴奋性增强喉头痉挛头痉挛耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉特点和对麻醉的特点和对麻醉的要求要求3 诱发心率失常诱发心率失常原因：为减少术野出血，常在局麻药原因：为减少术野出血，常在局麻药中加付肾，可诱发中加付肾，可诱发颈动脉窦反射：喉手术或颈淋颈动脉窦反射：喉手术或颈淋巴结根治术时，压迫颈动脉窦或结扎颈外巴结根治术时，压迫颈动脉窦或结扎颈外动脉时均可引起动脉时均可引起耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉特点和对麻醉的特点和对麻醉的要求要求4 中耳压力改变中耳压力改变中耳与鼻窦手术禁用笑气，原因：中耳与鼻窦手术禁用笑气，原因：中耳与鼻窦是体内与外界相通但无气中耳与鼻窦是体内与外界相通但无气体交换的腔隙中耳通过耳咽管间歇性与体交换的腔隙中耳通过耳咽管间歇性与外界相通，当病变阻塞腔隙的开口时，则外界相通，当病变阻塞腔隙的开口时，则腔隙内压不能与外界平衡，笑气可导致腔腔隙内压不能与外界平衡，笑气可导致腔隙压力升高，使手术失败隙压力升高，使手术失败耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉麻醉前访视和麻麻醉前访视和麻醉前用药醉前用药麻醉前访视麻醉前访视应特别重视病变累积气道的情况应特别重视病变累积气道的情况喉癌病人常有吸烟史，合并喉癌病人常有吸烟史，合并COPD或或心血管疾病心血管疾病 B 病变累及气道的情况：病史，体检，影病变累及气道的情况：病史，体检，影像学检查，化验室检查像学检查，化验室检查 C 出血量的估计出血量的估计 D 慢性鼻出血可能合并全身疾病慢性鼻出血可能合并全身疾病耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉麻醉前访视和麻麻醉前访视和麻醉前用药醉前用药麻醉前用药麻醉前用药 1 吗啡类药抑制喉保护性反射吗啡类药抑制喉保护性反射 2 安定常用，气道阻塞者慎用，减量或禁用安定常用，气道阻塞者慎用，减量或禁用 3 阿托品适用阿托品适用耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉麻醉的选择麻醉的选择局麻局麻局麻局麻 适应症：时间短，操作简单，手术合作的病人适应症：时间短，操作简单，手术合作的病人适应症：时间短，操作简单，手术合作的病人适应症：时间短，操作简单，手术合作的病人全麻全麻全麻全麻 适应症适应症适应症适应症: : A A 范围广，难度大，精细的显微外科手术范围广，难度大，精细的显微外科手术范围广，难度大，精细的显微外科手术范围广，难度大，精细的显微外科手术 B B 内耳手术：涉及前庭可引起恶心，呕吐，眼球震颤，头内耳手术：涉及前庭可引起恶心，呕吐，眼球震颤，头内耳手术：涉及前庭可引起恶心，呕吐，眼球震颤，头内耳手术：涉及前庭可引起恶心，呕吐，眼球震颤，头痛痛痛痛 C C 内镜手术：存在喉头反射，迷走舌咽神经刺激可影响循内镜手术：存在喉头反射，迷走舌咽神经刺激可影响循内镜手术：存在喉头反射，迷走舌咽神经刺激可影响循内镜手术：存在喉头反射，迷走舌咽神经刺激可影响循环环环环 D D 小儿，精神紧张的病人小儿，精神紧张的病人小儿，精神紧张的病人小儿，精神紧张的病人 耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉麻醉的选择麻醉的选择全麻全麻 优点优点:不受手术范围和手术时间的限制；不受手术范围和手术时间的限制； 气管插管可控制呼吸道，防止误吸气管插管可控制呼吸道，防止误吸 缺点缺点:气管插管可与手术互相干扰气管插管可与手术互相干扰 手术操作防碍气管插管的固定与通畅度手术操作防碍气管插管的固定与通畅度 耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉麻醉的选择麻醉的选择n n全麻特殊点全麻特殊点全麻特殊点全麻特殊点n n 1 1 气管插管的方式与途径的选择应以病人的张口气管插管的方式与途径的选择应以病人的张口气管插管的方式与途径的选择应以病人的张口气管插管的方式与途径的选择应以病人的张口情况，咽部阻塞情况及手术要求而定。情况，咽部阻塞情况及手术要求而定。情况，咽部阻塞情况及手术要求而定。情况，咽部阻塞情况及手术要求而定。n n 估计插管困难的，不能贸然选用快诱，常选：估计插管困难的，不能贸然选用快诱，常选：估计插管困难的，不能贸然选用快诱，常选：估计插管困难的，不能贸然选用快诱，常选： A A 清醒插管清醒插管清醒插管清醒插管n nB B 慢诱导：保留自主呼吸盲探插管慢诱导：保留自主呼吸盲探插管慢诱导：保留自主呼吸盲探插管慢诱导：保留自主呼吸盲探插管n n 喉镜明视喉镜明视喉镜明视喉镜明视n n 纤维光导喉镜或气管镜引导纤维光导喉镜或气管镜引导纤维光导喉镜或气管镜引导纤维光导喉镜或气管镜引导n n 气管造口插管气管造口插管气管造口插管气管造口插管 n nC C气管切开气管切开气管切开气管切开耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉麻醉的选择麻醉的选择n n2 全麻维持：笑气不适用于做过耳科手术或全麻维持：笑气不适用于做过耳科手术或中耳炎，鼻窦炎，上呼吸道感染及咽后壁中耳炎，鼻窦炎，上呼吸道感染及咽后壁疾病防碍耳咽管通畅的病人疾病防碍耳咽管通畅的病人n n3 为减少手术出血，除局部用为减少手术出血，除局部用AD和保持头和保持头抬高抬高15度外，有时需行控制性降压（加深麻度外，有时需行控制性降压（加深麻醉或应用硝普钠等）醉或应用硝普钠等）耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉几种常见手术的几种常见手术的麻醉处理麻醉处理1 耳部手术耳部手术 注意点：注意点： A 显微外科要求术野清晰，局部常加显微外科要求术野清晰，局部常加AD，必要时行控制性降压必要时行控制性降压 B 一般不用笑气一般不用笑气 C 为配合防止面神经受损，应保留自主呼吸，为配合防止面神经受损，应保留自主呼吸，可保留肌颤搐反应，便于及时识别可保留肌颤搐反应，便于及时识别 D 不需肌松，吸入维持即可不需肌松，吸入维持即可 耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉几种常见手术的几种常见手术的麻醉处理麻醉处理鼻腔和鼻窦手术鼻腔和鼻窦手术 注意点：注意点： A 出血量大出血量大 B 防止血液流入气管防止血液流入气管 C 大量血液入胃，可引起呕吐误吸；提高警大量血液入胃，可引起呕吐误吸；提高警惕，麻醉性镇痛药量不宜大，以免抑制气惕，麻醉性镇痛药量不宜大，以免抑制气道保护性反射道保护性反射耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉几种常见手术的几种常见手术的麻醉处理麻醉处理扁桃体摘除术扁桃体摘除术扁桃体摘除术扁桃体摘除术注意点：注意点：注意点：注意点： A A 术中防止导管扭曲或变位，受压术中防止导管扭曲或变位，受压术中防止导管扭曲或变位，受压术中防止导管扭曲或变位，受压 B B 手术结束后，气道保护性反射应迅速恢复手术结束后，气道保护性反射应迅速恢复手术结束后，气道保护性反射应迅速恢复手术结束后，气道保护性反射应迅速恢复 C C 吸尽咽后部血液，观察无活动性出血时才能拔管吸尽咽后部血液，观察无活动性出血时才能拔管吸尽咽后部血液，观察无活动性出血时才能拔管吸尽咽后部血液，观察无活动性出血时才能拔管 D D 拔管后取侧卧头低位，保证分泌物及时引流至口拔管后取侧卧头低位，保证分泌物及时引流至口拔管后取侧卧头低位，保证分泌物及时引流至口拔管后取侧卧头低位，保证分泌物及时引流至口外，防止滞留在咽部刺激声门或误吸外，防止滞留在咽部刺激声门或误吸外，防止滞留在咽部刺激声门或误吸外，防止滞留在咽部刺激声门或误吸耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉几种常见手术的几种常见手术的麻醉处理麻醉处理n n扁桃体摘除术术后出血者麻醉处理要点：扁桃体摘除术术后出血者麻醉处理要点：n nA 术前纠正低血容量，注意吸氧术前纠正低血容量，注意吸氧n nB 全麻按饱胃处理，诱导时间短，尽早插管全麻按饱胃处理，诱导时间短，尽早插管以控制呼吸道。插管时压迫环状软骨防止以控制呼吸道。插管时压迫环状软骨防止误吸误吸耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉几种常见手术的几种常见手术的麻醉处理麻醉处理全喉截除术全喉截除术全喉截除术全喉截除术注意点：注意点：注意点：注意点：A A 手术范围广，部位深，可能已有部分气道阻塞。术前行放手术范围广，部位深，可能已有部分气道阻塞。术前行放手术范围广，部位深，可能已有部分气道阻塞。术前行放手术范围广，部位深，可能已有部分气道阻塞。术前行放射性治疗可加重气道阻塞，并可存在喉水肿，组织纤维化，射性治疗可加重气道阻塞，并可存在喉水肿，组织纤维化，射性治疗可加重气道阻塞，并可存在喉水肿，组织纤维化，射性治疗可加重气道阻塞，并可存在喉水肿，组织纤维化，喉及会厌固定等喉及会厌固定等喉及会厌固定等喉及会厌固定等B B 可先行气管切开，再静吸复合全麻可先行气管切开，再静吸复合全麻可先行气管切开，再静吸复合全麻可先行气管切开，再静吸复合全麻C C 手术操作可压迫颈动脉窦手术操作可压迫颈动脉窦手术操作可压迫颈动脉窦手术操作可压迫颈动脉窦D D 警惕颈部大静脉破裂可致气栓警惕颈部大静脉破裂可致气栓警惕颈部大静脉破裂可致气栓警惕颈部大静脉破裂可致气栓湿纱布加压以防止空气继湿纱布加压以防止空气继湿纱布加压以防止空气继湿纱布加压以防止空气继续进入和止血，并将病人头低左侧卧位，量大时放导管至续进入和止血，并将病人头低左侧卧位，量大时放导管至续进入和止血，并将病人头低左侧卧位，量大时放导管至续进入和止血，并将病人头低左侧卧位，量大时放导管至右心房抽吸右心房抽吸右心房抽吸右心房抽吸E E 病人多有病人多有病人多有病人多有COPDCOPD史，术前需做肺功能测定，并给予治疗史，术前需做肺功能测定，并给予治疗史，术前需做肺功能测定，并给予治疗史，术前需做肺功能测定，并给予治疗耳鼻喉科手术的麻醉耳鼻喉科手术的麻醉几种常见手术的几种常见手术的麻醉处理麻醉处理内镜检查及内镜手术内镜检查及内镜手术注意点：注意点：A 手术麻醉共用一气道，应选择细气管导管手术麻醉共用一气道，应选择细气管导管5-6.5mmB 应维持足够气体交换，检查后迅速恢复气应维持足够气体交换，检查后迅速恢复气道保护性反射，气道有不同程度梗阻者应道保护性反射，气道有不同程度梗阻者应尽量避免全麻，否则可能转成完全梗阻。尽量避免全麻，否则可能转成完全梗阻。如气管异物如气管异物n n思考题思考题n n1 眼心反射的概念及防治？眼心反射的概念及防治？n n2 耳鼻喉科手术的麻醉特点？耳鼻喉科手术的麻醉特点？ THANKS!