脑血管病的康复医疗首都医科大学宣武医院康复医学科首都医科大学宣武医院康复医学科王茂斌王茂斌2002年年5月月一概述虽然近年来人们对脑卒中的治虽然近年来人们对脑卒中的治疗进行了很多临床和基础研究，也疗进行了很多临床和基础研究，也取得了令人鼓舞的成绩，但是取得了令人鼓舞的成绩，但是被证被证明为有效的治疗手段却不多明为有效的治疗手段却不多，特别，特别是在卒中后功能的恢复方面。近年是在卒中后功能的恢复方面。近年来，来，临床经验和观察临床经验和观察认为：认为：脑卒中脑卒中的康复医疗是一种可以降低死亡率的康复医疗是一种可以降低死亡率和改善患者功能的有效手段。和改善患者功能的有效手段。脑卒中的康复医疗主要涉及了以下几脑卒中的康复医疗主要涉及了以下几个方面：个方面：1预防、认识和处理脑卒中时的各种神预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和合并症、并发症经功能缺损和合并症、并发症,避免避免“废废用用综合征综合征”和和“误用综合征误用综合征”。2使患者最大程度的生活独立。使患者最大程度的生活独立。3使患者和家庭在心理上获得最大程度使患者和家庭在心理上获得最大程度地适应。地适应。4通过社会的参与（如回到家里和家人通过社会的参与（如回到家里和家人成员一起生活、参与娱乐性活动和职业性成员一起生活、参与娱乐性活动和职业性活动等）预防续发性残疾。活动等）预防续发性残疾。5尽可能地提高患者的生活质量。尽可能地提高患者的生活质量。6预防脑卒中和其他血管性疾病的再发。预防脑卒中和其他血管性疾病的再发。为了实施这些工作，临床上主要应做为了实施这些工作，临床上主要应做到：到：正确地进行康复性功能评定正确地进行康复性功能评定、正确地正确地实施康复治疗实施康复治疗和和形成恰当的康复体系形成恰当的康复体系。虽。虽然脑卒中的康复医疗效果目前还只是临床然脑卒中的康复医疗效果目前还只是临床经验性的，而不是应用盲法随机对照研究经验性的，而不是应用盲法随机对照研究所得到的科学评测结果，然而人们，包括所得到的科学评测结果，然而人们，包括学术界，已经确信：学术界，已经确信：康复医疗能够在一定康复医疗能够在一定程度上预防残疾的发生，并帮助和加快受程度上预防残疾的发生，并帮助和加快受损功能的恢复损功能的恢复；主动性的再训练和矫形支主动性的再训练和矫形支具等康复措施能使患者更好地利用个人和具等康复措施能使患者更好地利用个人和环境的资源，以实施其各种日常生活活动环境的资源，以实施其各种日常生活活动;康复能使患者最大程度恢复并参与社会生康复能使患者最大程度恢复并参与社会生活和提高其生活质量活和提高其生活质量。在在“脑的十年脑的十年”中，中，对对“脑的可塑性脑的可塑性”又进行了较又进行了较为为深入地研究，从而为脑卒中深入地研究，从而为脑卒中的康复提供了科学的理论基的康复提供了科学的理论基础。因此，础。因此，康复医疗现在已康复医疗现在已经成为经成为脑卒中现代综合医学脑卒中现代综合医学处理处理的一个重要组成部分。的一个重要组成部分。正确地实施脑卒中的康正确地实施脑卒中的康复，有五个基本原则复，有五个基本原则：1.选好适应症和禁忌症。选好适应症和禁忌症。2.争取及早的开始。争取及早的开始。3.按不同阶段进行。按不同阶段进行。4.按一定程序进行。按一定程序进行。5.进行全面的康复。进行全面的康复。二二适应征适应征和和禁忌征禁忌征并不是所有脑卒并不是所有脑卒中患者都应该进行康中患者都应该进行康复医疗，也不是康复复医疗，也不是康复医疗可以解决脑卒中医疗可以解决脑卒中的所有问题。的所有问题。例如：一过性脑缺血发作例如：一过性脑缺血发作（TIA）和可逆性缺血性神经功能缺损和可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）的患者，只是作为脑卒中发的患者，只是作为脑卒中发生或复发的危险因素；后者症状很轻，生或复发的危险因素；后者症状很轻，不需要主动性康复训练，其各种神经不需要主动性康复训练，其各种神经功能就可以在一两周内自行恢复。对功能就可以在一两周内自行恢复。对这部分患者，应当做适当的医学处理这部分患者，应当做适当的医学处理并进行并进行咨询和宣教咨询和宣教，改变其不恰当的改变其不恰当的生活方式生活方式，而不需要特殊的康复训练。，而不需要特殊的康复训练。反之，病情过于严重，根据经验反之，病情过于严重，根据经验或有明确的依据表明：无论何种康复或有明确的依据表明：无论何种康复措施都不可能使神经功能的严重缺损措施都不可能使神经功能的严重缺损获得有意义的恢复（特别是在必须考获得有意义的恢复（特别是在必须考虑投入虑投入-产出的效益分析）时，如植产出的效益分析）时，如植物状态、严重的完全性失语或认知功物状态、严重的完全性失语或认知功能障碍、身体过于虚弱等则不应当选能障碍、身体过于虚弱等则不应当选来作为康复的对象，但可转到来作为康复的对象，但可转到长期照长期照顾机构顾机构内。这时需要的是长期的护理内。这时需要的是长期的护理照顾，而不是主动性的康复训练。照顾，而不是主动性的康复训练。所以，根据功能恢复可以将患者分为所以，根据功能恢复可以将患者分为三类三类：1不需要康复就可以自然恢复者，如：暂不需要康复就可以自然恢复者，如：暂时性脑缺血发作（时性脑缺血发作（TIA）和可逆性缺血和可逆性缺血性神经功能缺损（性神经功能缺损（RIND）；）；2需有正确的康复才能得到满意恢复者；需有正确的康复才能得到满意恢复者；3无论进行哪一类康复治疗都不会有满意无论进行哪一类康复治疗都不会有满意恢复者。恢复者。只有第二类患者才是康复治疗的对象只有第二类患者才是康复治疗的对象。在临床实践中，有时很难确定哪些患者可在临床实践中，有时很难确定哪些患者可从康复治疗中受益。可以在尝试从康复治疗中受益。可以在尝试1至至2周康周康复治疗后，再确定是否继续进行康复治疗。复治疗后，再确定是否继续进行康复治疗。（一）适应征（一）适应征：1.病情稳定病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；合并症、并发症稳定和得到控制；2.有明显的有明显的持续性神经功能缺损持续性神经功能缺损，如运如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；咽障碍等；3.有充分的认知功能有充分的认知功能可以完成学习活动可以完成学习活动；4.有充分的交流能力可以和治疗师完成有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动交流性活动；5.有耐受主动性康复训练的体质有耐受主动性康复训练的体质：如支：如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动；撑坐位可达一小时或可从事康复活动；6.预计预计可以达到康复治疗的目的可以达到康复治疗的目的。（二）禁忌征（二）禁忌征：1.病情过于严重或在进行性加重中病情过于严重或在进行性加重中，如，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；等；2.伴有严重的合并症伴有严重的合并症，如严重的感染，如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；肌梗死等；3.存在严重的系统性并发症存在严重的系统性并发症，如失代倘，如失代倘性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。活动风湿，严重的精神病等。总之，从病情考虑选定为康复医疗的总之，从病情考虑选定为康复医疗的对象后，还要掌握好主动性康复的适应症对象后，还要掌握好主动性康复的适应症和禁忌症。也就是说：和禁忌症。也就是说：只有患者确实具备只有患者确实具备了可以进行康复医疗的主、客观条件，主了可以进行康复医疗的主、客观条件，主动性康复训练的动性康复训练的安全性安全性得到了保证时才能得到了保证时才能开始实施康复医疗开始实施康复医疗。临床医生和康复医生。临床医生和康复医生应当努力地合作，尽快创造可以开始主动应当努力地合作，尽快创造可以开始主动性康复的条件。康复医生不能忽视安全性性康复的条件。康复医生不能忽视安全性考虑而蛮干，但也不应过于拘泥于过去的考虑而蛮干，但也不应过于拘泥于过去的的传统而延误最佳时机，以为较长时间的的传统而延误最佳时机，以为较长时间的卧床就比较安全了。在这里，卧床就比较安全了。在这里，从事康复医从事康复医疗的医师本身的素质和能力十分重要。疗的医师本身的素质和能力十分重要。三三早期开始的早期开始的康复医疗康复医疗现在一般认为：脑卒中现在一般认为：脑卒中患者在患者在病情稳定病情稳定48-72小时后小时后，即可开始主动性的康复处理。即可开始主动性的康复处理。缺血性脑卒中可早一些，出血缺血性脑卒中可早一些，出血性脑卒中可稍晚一些，一般在性脑卒中可稍晚一些，一般在一周内（一周内（57天）开始，不拖天）开始，不拖过两周（防止出现过两周（防止出现“废用废用”）。）。脑卒中后及早的、正确的康脑卒中后及早的、正确的康复处理，可以避免复处理，可以避免废用综合症废用综合症和和误用综合症误用综合症的发生，并且能使合的发生，并且能使合并症和并发症降低到最低限度，并症和并发症降低到最低限度，因而可以使患者的神经功能缺损因而可以使患者的神经功能缺损得到最大程度的恢复。但是，得到最大程度的恢复。但是，早早期开始的康复处理必须具备一定期开始的康复处理必须具备一定的条件，否则就是不安全的，甚的条件，否则就是不安全的，甚至是冒险的。至是冒险的。问题的关键是问题的关键是：创造早期康复的创造早期康复的条件条件控制好脑卒中的病情、合并症和并发控制好脑卒中的病情、合并症和并发症是早期康复的基本条件。症是早期康复的基本条件。有许多脑卒中患者存在着基础疾患，有许多脑卒中患者存在着基础疾患，如动脉硬化、高血压、心脏病（瓣膜病、如动脉硬化、高血压、心脏病（瓣膜病、心脏附壁血栓等）、糖尿病等。约心脏附壁血栓等）、糖尿病等。约75%的的脑卒中患者患有心血管疾病，如脑卒中患者患有心血管疾病，如5084%有高血压；约有高血压；约65%有冠状动脉性心脏病；有冠状动脉性心脏病；还有一小部分脑梗死由心源性栓子引起。还有一小部分脑梗死由心源性栓子引起。患者还可能有心房纤颤、心律紊乱、瓣膜患者还可能有心房纤颤、心律紊乱、瓣膜病、心肌病、心内膜炎、心房黏液瘤，甚病、心肌病、心内膜炎、心房黏液瘤，甚至心肌梗死。至心肌梗死。早期监测好早期监测好心血管系统心血管系统的合并症、并发症在这里是的合并症、并发症在这里是至关重要的。下表列出了禁至关重要的。下表列出了禁止康复性活动的心脏问题的止康复性活动的心脏问题的主要指征：主要指征：出现新的心肺症状；出现新的心肺症状；心律较基线减少超过心律较基线减少超过20%；心律较基线增加超过心律较基线增加超过50%（对安静时心律高于正常值者，应对安静时心律高于正常值者，应小于小于50%；对使用；对使用受体阻滞剂者，受体阻滞剂者，不应高于安静时心率不应高于安静时心率20次次/分以上）分以上）收缩期血压收缩期血压220mmHg收缩期血压较平日下降收缩期血压较平日下降30mmHg或或90mmHg舒张期血压升高达到舒张期血压升高达到110mmHg所以，在开始实施主所以，在开始实施主动性康复训练时，每天训动性康复训练时，每天训练前均应练前均应测量血压测量血压；有条；有条件的可使用件的可使用心电遥测心电遥测，以，以确保心脏情况的稳定。心确保心脏情况的稳定。心脏情况不稳定时，应推迟脏情况不稳定时，应推迟主动性康复的时间。主动性康复的时间。此外，要处理好此外，要处理好并发症并发症。脑卒中发生之后，约有脑卒中发生之后，约有60-94%的患者会出现一些系统性的患者会出现一些系统性并发症。常见的有：并发症。常见的有：吸入性肺炎吸入性肺炎发生率约发生率约40%；泌尿系感染泌尿系感染发生率约发生率约40%；抑郁症抑郁症发生率约发生率约30%；肌肉骨骼疼痛肌肉骨骼疼痛（包括反射性交感（包括反射性交感性营养不良）性营养不良）发生率约发生率约30%跌倒跌倒发生率约发生率约25%营养不良营养不良发生率约发生率约16%中毒性或代谢性脑病中毒性或代谢性脑病发生率约发生率约10%深静脉血栓形成深静脉血栓形成发生率约发生率约6%癫痫发作癫痫发作发生率约发生率约4%褥疮褥疮发生率约发生率约3%这些并发症中，最常见也最危险的是这些并发症中，最常见也最危险的是吸入吸入性肺炎性肺炎。它大多发生在脑干或双侧脑半球损伤。它大多发生在脑干或双侧脑半球损伤（但也有时发生在较重的一侧半球损害）时，（但也有时发生在较重的一侧半球损害）时，由于由于吞咽障碍而引起的误吸吞咽障碍而引起的误吸之后。吞咽问题可之后。吞咽问题可以出现在食物的口腔准备期，也可以出现在咽以出现在食物的口腔准备期，也可以出现在咽喉期，但都是由于吞咽反射障碍所致。喉期，但都是由于吞咽反射障碍所致。昏迷和昏迷和呕吐时，尤其易于发生误吸呕吐时，尤其易于发生误吸。如果患者的咳嗽。如果患者的咳嗽反射存在，误吸后会引起呛咳。但有相当数量反射存在，误吸后会引起呛咳。但有相当数量的患者咳嗽反射减弱甚至丧失，因而即使有严的患者咳嗽反射减弱甚至丧失，因而即使有严重的误吸，也没有呛咳发生，但随即发生剧烈重的误吸，也没有呛咳发生，但随即发生剧烈的肺部感染。患者高烧不退，出现呼吸困难，的肺部感染。患者高烧不退，出现呼吸困难，神经病学症状迅速加重，甚至出现休克状态和神经病学症状迅速加重，甚至出现休克状态和严重的脑病，致患者于死命。严重的脑病，致患者于死命。早期及时的评定吞咽功能，早期及时的评定吞咽功能，及早放置及早放置鼻饲管鼻饲管是唯一的办法。早期有二便失禁的是唯一的办法。早期有二便失禁的患者还经常留置患者还经常留置导尿管导尿管。但是，。但是，鼻饲管和鼻饲管和导尿管的保留并不会在很大程度上影响患导尿管的保留并不会在很大程度上影响患者主动性康复训练者主动性康复训练。然而，。然而，如果有了吸入如果有了吸入性肺炎或严重的泌尿系感染，那么主动性性肺炎或严重的泌尿系感染，那么主动性康复训练就必须停止而全力以赴地处理感康复训练就必须停止而全力以赴地处理感染问题染问题。可见，早期处理好系统合并症是。可见，早期处理好系统合并症是开展早期康复的基础。有关合并症和并发开展早期康复的基础。有关合并症和并发症的康复处理将在以后的章节另述。症的康复处理将在以后的章节另述。这些问题不仅会在脑卒中急性发作时这些问题不仅会在脑卒中急性发作时症状恶化（如出现心绞痛、难以控制的高症状恶化（如出现心绞痛、难以控制的高血压、血压过低、心肌梗死、充血性心力血压、血压过低、心肌梗死、充血性心力衰竭、心房纤颤、室性心律失常等），因衰竭、心房纤颤、室性心律失常等），因而而对脑卒中患者的功能预后有着重要的影对脑卒中患者的功能预后有着重要的影响，有时甚至还会危及患者的生命。响，有时甚至还会危及患者的生命。即使即使问题没有那么严重，也常会严重影响康复问题没有那么严重，也常会严重影响康复性治疗活动的进行。仔细地监测、及时地性治疗活动的进行。仔细地监测、及时地诊断和恰当地治疗，诊断和恰当地治疗，创造康复的必要条件创造康复的必要条件，是临床神经科和临床康复医学科医生在进是临床神经科和临床康复医学科医生在进行抢救处理之后必须面对的重要课题。行抢救处理之后必须面对的重要课题。四四脑血管疾病的脑血管疾病的恢复过程恢复过程大多数学者都认为脑卒中恢复的时间大多数学者都认为脑卒中恢复的时间基本上是在基本上是在3个月以内个月以内（即三个月后进入（即三个月后进入平台期）平台期），在最初几周恢复最快。经验表，在最初几周恢复最快。经验表明脑卒中明脑卒中6个月后瘫痪肢体的运动和步行个月后瘫痪肢体的运动和步行功能的进一步改善的可能性减小，但是言功能的进一步改善的可能性减小，但是言语、认知、家务及工作技能在语、认知、家务及工作技能在2年内都还年内都还有进一步的恢复的可能。约有有进一步的恢复的可能。约有5%的患者的患者会有持续性恢复。会有持续性恢复。但脑的可塑性理论（特但脑的可塑性理论（特别是丰富环境学说和突触的可塑性理论）别是丰富环境学说和突触的可塑性理论）支持持续性长期恢复的实践。支持持续性长期恢复的实践。（一）（一）运动功能的恢复过程运动功能的恢复过程Brunnstrom描述了脑卒中运动恢描述了脑卒中运动恢复过程的六个阶段：复过程的六个阶段：期期无肌肉的收无肌肉的收缩；缩；期期开始有联合反应和痉挛；开始有联合反应和痉挛；期期开始出现共同运动和加强，痉挛明开始出现共同运动和加强，痉挛明显；显；期期开始出现分离运动；开始出现分离运动；期期分分离运动更为明显，痉挛减弱；离运动更为明显，痉挛减弱；期期接接近正常或基本正常。近正常或基本正常。但功能恢复可以但功能恢复可以停留在任何阶段。停留在任何阶段。1.上肢功能的恢复上肢功能的恢复：一般认为，：一般认为，95%的患者的患者恢复到平台期恢复到平台期的时间为的时间为发病后发病后6-10周周。由于各研究的方法不同，上。由于各研究的方法不同，上肢功能恢复的百分比也不同。上肢功肢功能恢复的百分比也不同。上肢功能能完全恢复者约为完全恢复者约为14%-26%，部分恢部分恢复者约为复者约为25%-50%。而有研究将患者。而有研究将患者按上肢瘫痪程度分为轻度瘫痪和重度按上肢瘫痪程度分为轻度瘫痪和重度瘫痪两组，结果发现瘫痪两组，结果发现轻度瘫痪轻度瘫痪的在的在病病后四周后四周时上肢功能时上肢功能完全恢复者有完全恢复者有77%，而而重度瘫痪者只有重度瘫痪者只有11%。2.下肢功能的恢复下肢功能的恢复：一般认为，：一般认为，95%的患的患者者恢复到平台期恢复到平台期的时间为的时间为发病后发病后4-11周周。由于各研究的方法不同，下肢功能恢复的由于各研究的方法不同，下肢功能恢复的百分比也不同。能够恢复百分比也不同。能够恢复独立步行者的百独立步行者的百分率为分率为53%-80%。而有研究将患者按下肢。而有研究将患者按下肢瘫痪程度分为无、轻度、中度、重度、和瘫痪程度分为无、轻度、中度、重度、和极度瘫痪五组，结果发现极度瘫痪五组，结果发现无瘫痪无瘫痪的患者恢的患者恢复复独立步行的百分率为独立步行的百分率为92%（如有严重的（如有严重的平衡、深感觉和认知功能障碍等能影响步平衡、深感觉和认知功能障碍等能影响步行），行），轻度瘫痪者为轻度瘫痪者为89%，而，而极度瘫痪者极度瘫痪者只有只有24%。（二）（二）言语和认知功能言语和认知功能的恢复过程的恢复过程1.言语功能的恢复言语功能的恢复：根据：根据Pederson等的研等的研究，究，95%的患者言语功能恢复的患者言语功能恢复到平台期到平台期的的时间是在时间是在发病后发病后2-10周周。由于各研究的方。由于各研究的方法不同，在病后法不同，在病后1周内评定有失语症的患周内评定有失语症的患者在病后者在病后6个月时仍然评定为失语症的患个月时仍然评定为失语症的患者为者为18%-50%。病后病后1周内评定为重度失周内评定为重度失语症的患者，于病后语症的患者，于病后6个月时言语功能完个月时言语功能完全恢复者只有全恢复者只有8%，中度失语症的患者为，中度失语症的患者为32%，轻度失语症者为，轻度失语症者为54%。于病后。于病后3周周时评定为失语症的患者在病后时评定为失语症的患者在病后6个月时言个月时言语功能恢复者只有语功能恢复者只有18%。2.认知功能的恢复认知功能的恢复：绝大部分认知功能的恢绝大部分认知功能的恢复发生在复发生在病后病后20周内周内，只有，只有一小部分功能恢复发生在一一小部分功能恢复发生在一年内。年内。(三三)日常生活能力日常生活能力（activitiesofdailyliving，ADL）的恢复过程的恢复过程一般认为，一般认为，95%的患者的患者ADL恢复恢复到平到平台期台期的时间为的时间为11-12周周。发病。发病1周内的神经周内的神经功能缺损的严重程度与恢复到平台期的时功能缺损的严重程度与恢复到平台期的时间有关。间有关。发病后发病后1周内神经功能缺损为轻周内神经功能缺损为轻度的患者恢复到平台期的时间为发病后度的患者恢复到平台期的时间为发病后8.5周，而极重度的患者为周，而极重度的患者为20周周。由于各研究。由于各研究的方法不同，在的方法不同，在病后病后3-6个月个月时时ADL功能功能自理者为自理者为41%-62%。有研究表明。有研究表明1周内评周内评定为轻度残疾的患者于定为轻度残疾的患者于6个月时有个月时有52%的的患者患者ADL功能完全自理，而为重度残疾的功能完全自理，而为重度残疾的患者则只有患者则只有3%。现在人们普遍认为在脑卒中患现在人们普遍认为在脑卒中患者者病情稳定后应尽早开始主动性康病情稳定后应尽早开始主动性康复训练，复训练，以避免废用的出现。以避免废用的出现。但康但康复医疗应当复医疗应当持续多长时间持续多长时间，则取决，则取决于许多因素，于许多因素，特别是支付的能力和特别是支付的能力和投入投入-产出的效益。产出的效益。已有大量证据已有大量证据：社区和家庭的康复（社区和家庭的康复（CBR）不但省不但省钱，而且效果也相当不错，是国内钱，而且效果也相当不错，是国内外都在努力推广的康复形式。外都在努力推广的康复形式。五五脑卒中的脑卒中的康复评定康复评定脑血管疾病康复性评测脑血管疾病康复性评测按照世界卫生组织按照世界卫生组织（WHO）脑卒中康复的专脑卒中康复的专家委员会家委员会的建议的建议(1989):脑脑卒中（特别在康复研究）时卒中（特别在康复研究）时的功能评测应当在的功能评测应当在残损残损、残残疾疾和和残障残障三个水平上进行。三个水平上进行。疾病和损伤疾病和损伤残损残损残疾残疾残障残障disease&injuryimpairmentdisabilityhandicap一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防三级预防first-levelsecond-levelthird-levelpreventionpreventionpreventionICIDH（1980）健康情况健康情况(紊乱紊乱/疾病）疾病）HealthCondition（disorder/disease）损伤损伤活动活动参与参与BodyFunctionActivityParticipationandStractures环境因素环境因素个人因素个人因素EnvironmentalPersonalFactorsFactorsICF（2001）(一一)损伤（损伤（impairment）水平的评测：水平的评测：指在指在器官和脏器水平上器官和脏器水平上形态形态和和功能功能的缺损。的缺损。由于脑卒中导致的神经功能缺损是多由于脑卒中导致的神经功能缺损是多种多样的，所以我们处理任何脑卒中患者种多样的，所以我们处理任何脑卒中患者前都应对患者的前都应对患者的损伤损伤进行进行全面的了解和评全面的了解和评定定。而在进行评定时首先面临的问题就是。而在进行评定时首先面临的问题就是选择选择定性定性的评定方法还是的评定方法还是定量定量的评定方法的评定方法？定性定性评定比较简单，花费时间短，适合评定比较简单，花费时间短，适合临床工作，但不够敏感临床工作，但不够敏感；而而定量定量评定比较评定比较复杂，花费时间长，适合科研工作，比较复杂，花费时间长，适合科研工作，比较敏感，可以较好地反应出患者的功能改变。敏感，可以较好地反应出患者的功能改变。如果要把脑卒中患者的损伤变如果要把脑卒中患者的损伤变量量全部定量评定，则会非常烦琐耗全部定量评定，则会非常烦琐耗时，实际上也是很困难的。因此，从时，实际上也是很困难的。因此，从事康复的医生应当事康复的医生应当首先进行定性的过首先进行定性的过筛评筛评定定，发现主要的损伤变量（如，发现主要的损伤变量（如感感觉、运动、言语、认知、吞咽、二便觉、运动、言语、认知、吞咽、二便等）等）,然后再根据需要对这些变量进然后再根据需要对这些变量进行定量的评定行定量的评定。选择有关的量表时应。选择有关的量表时应考虑量表的考虑量表的信度、效度、敏感度和实信度、效度、敏感度和实用性。用性。1.神经心理学损伤的评测神经心理学损伤的评测神经心理学的评测包括神经心理学的评测包括言语言语、失认失认（agnosia）、）、失用失用（apraxia）、）、忽视忽视（visualneglectorvisioninattention)和和智能智能等的评测。用于这方面的评测方法等的评测。用于这方面的评测方法很多，如视觉忽视可以用钟表面检测法很多，如视觉忽视可以用钟表面检测法（clockfacetest）、）、空心十字检测法空心十字检测法（Greekcrosstest）、）、消字法（消字法（lettercancellationtest）和线段中分法（和线段中分法（linebisection）等，又如智能的评测可以用等，又如智能的评测可以用简明精神状态检查（简明精神状态检查（MiniMentalStatusExamination，MMSE）和韦氏成人智和韦氏成人智力量表（力量表（WeschslerAdultIntelligenceScale-Revised，WAIS-R）等。等。在使用这些量表时应当注意在使用这些量表时应当注意：（1）评分的结果有无严格的评分的结果有无严格的界定标准（界定标准（cutoffcriterion）；）；（2）智能和知觉功能状态可智能和知觉功能状态可以影响检查的结果；以影响检查的结果；（3）一些其他的因素也可以一些其他的因素也可以影响评测的结果：如性别、利影响评测的结果：如性别、利手、文化程度等。手、文化程度等。失语症失语症是脑卒中患者常见的问题是脑卒中患者常见的问题之一。之一。各失语症评测法的基本内容是各失语症评测法的基本内容是：（1）命名；命名；（2）简单口语的简单口语的理解理解；（3）复述复述语词；语词；（4）识别简单的字、词、语句和通识别简单的字、词、语句和通用符号，解决简单的算术问题；用符号，解决简单的算术问题；（5）执行系列命令和口语执行系列命令和口语表达表达；（6）阅读问题，然后回答；阅读问题，然后回答；（7）书写。书写。各种评测法的不同之处主要是采用的术语、各种评测法的不同之处主要是采用的术语、内部的组织、内容的多少和难易程度。内部的组织、内容的多少和难易程度。国内外国内外在失语症的评测方面还没有统一的量表在失语症的评测方面还没有统一的量表。在国。在国内使用较广泛的是内使用较广泛的是北京医科大学汉语失语症检北京医科大学汉语失语症检查法查法、北京医院汉语失语症检查法北京医院汉语失语症检查法、西方失语西方失语症成套测验症成套测验（WesternAphasiaBattery，WAB）、）、改良波士顿诊断性失语症检查改良波士顿诊断性失语症检查（BostonDiagnosticAphasiaExamination，BADE）等。国外目前使用的量表很多，如：等。国外目前使用的量表很多，如：BADE、失语筛选检测法失语筛选检测法(Aphasicscreeningtest，AST)、Sklar失语症积分法失语症积分法(SklarAphasiascale，SAS)、Token评测法评测法(Tokentest)等。等。2.身体损伤的评测身体损伤的评测脑卒中患者可以产生多种的身体脑卒中患者可以产生多种的身体损伤损伤，如：，如：偏瘫偏瘫、平衡功能障碍平衡功能障碍、深深感觉障碍感觉障碍、锥体外系症状锥体外系症状等，其中最等，其中最多见的就是偏瘫。在康复医学中，使多见的就是偏瘫。在康复医学中，使用最多的用最多的定性评定定性评定偏瘫的方法是偏瘫的方法是Brunnstrom评测法评测法。使用比较广泛的。使用比较广泛的定量评定偏瘫的方法有：定量评定偏瘫的方法有：Fugl-Meyer评测法评测法、MRC法（法（MedicalResearchcouncil）、）、MI和和MAS（MotorAssessmentScale）评测法等。评测法等。由于由于徒手肌力测定法徒手肌力测定法（MMT）在在上位神经元上位神经元损伤时损伤时,对结果的解释对结果的解释常常会引起误解会引起误解，因此在偏，因此在偏瘫的康复医疗中较少使瘫的康复医疗中较少使用。用。在评测脑卒中神经功能缺损时，在评测脑卒中神经功能缺损时，还常使用的一类量表是还常使用的一类量表是脑卒中评价表脑卒中评价表。这是一种这是一种试图全面评价脑卒中神经功试图全面评价脑卒中神经功能缺损的量表能缺损的量表。这些量表的用途和目。这些量表的用途和目的是：的是：（1）监测脑卒中神经功能缺损的变监测脑卒中神经功能缺损的变化，如好转、恶化等；化，如好转、恶化等；（2）为脑卒中临床研究提供基线为脑卒中临床研究提供基线资料，便于在统计时分组及分层，以资料，便于在统计时分组及分层，以达到对照组和干预组之间的平衡；达到对照组和干预组之间的平衡；（3）预测脑卒中的预后。预测脑卒中的预后。目前有许多这样的量表。在我国使用目前有许多这样的量表。在我国使用最广泛的是最广泛的是脑卒中患者临床神经功能缺脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准损程度评分标准。该量表是经全国第四。该量表是经全国第四届脑血管病学术会议再次修订通过的。该届脑血管病学术会议再次修订通过的。该量表共评测量表共评测8个项目：个项目：意识、水平凝视功意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力肢肌力和步行能力。此外还有两个附件，。此外还有两个附件，分别评测分别评测伴发疾病伴发疾病和和既往史既往史。国外还有。国外还有SSS、CNS、SIAS、NIHSS、ESS、HSS等，其中等，其中CNS、ESS和和NIHSS相对来说信相对来说信度和效度较高，有人认为度和效度较高，有人认为SIAS优于优于CNS、SSS及及Fugl-Meyer等。等。在脑卒中的康复医疗在脑卒中的康复医疗后果评定时，单纯使用后果评定时，单纯使用损损伤伤的量表是不恰当的的量表是不恰当的。目。目前，前，国际上主要使用国际上主要使用活动活动受限受限和和参与局限性参与局限性的的定量定量评定评定来来评价康复的后果和评价康复的后果和有效性的有效性的。（二）（二）活动受限（活动受限（activitylimitation）的评测的评测：活动受限是个体在进行活动：活动受限是个体在进行活动时可能遇到的困难。时可能遇到的困难。目前有关活动受限评测主要包括目前有关活动受限评测主要包括下列内容：下列内容：1学习与运用知识能力学习与运用知识能力2执行一般任务与要求的能力执行一般任务与要求的能力3交流能力交流能力4活动能力活动能力5生活自理能力生活自理能力在在ICF没有形成自己的评定量表之前，目没有形成自己的评定量表之前，目前仍使用日常生活活动能力的评定量表。前仍使用日常生活活动能力的评定量表。1.基本的日常生活活动（基本的日常生活活动（BasicActivityofDailyLiving,BADL）包括生活自理（如进食、包括生活自理（如进食、修饰、洗澡、穿衣、如厕等）、运动和转移、修饰、洗澡、穿衣、如厕等）、运动和转移、括约肌的控制等。括约肌的控制等。2.复杂的日常生活活动（复杂的日常生活活动（InstrumentalActivityofDailyLiving,IADL）包括做饭、包括做饭、家务、打电话、管理钱财、使用交通工具、家务、打电话、管理钱财、使用交通工具、自己自己管理药物和买东西等。管理药物和买东西等。3.附加的残疾评测附加的残疾评测除前两部分以外的而除前两部分以外的而又又不属于残障的内容，如不属于残障的内容，如休闲和娱乐休闲和娱乐活动等。活动等。目前评定日常生活活动能力目前评定日常生活活动能力（ADL）的量表很多。有人指出：的量表很多。有人指出：“在全世界有成百上千的在全世界有成百上千的ADL指数，指数，正式发表正式发表的的ADL指数至少几十种。指数至少几十种。”ADL量表按内容可分为量表按内容可分为BADL和和IADL两类：两类：（1）BADL：如巴氏指数（如巴氏指数（BarthelIndex）和功能独立性评定量表和功能独立性评定量表（functionalindependentmeasure，FIM）；（2）IADL：IADL的定义是以的定义是以其包含的内容而定的，其同义其包含的内容而定的，其同义语还有语还有EADL、社会社会ADL和高级和高级ADL等。用于脑卒中的等。用于脑卒中的IADL评评测量表有测量表有RivermeadADL、Hamrin活动指数、活动指数、Frenchay活活动指数动指数和和NotinghamEADL等。等。目前国际上使用最广泛目前国际上使用最广泛的是的是FIM和和Barthel指数指数。Barthel指数中的英国标准指数中的英国标准化的化的Barthel指数和指数和Shah等等修改修改的的Barthel指数，被大指数，被大多数研究者认为是较好的多数研究者认为是较好的Barthel指数。指数。（三）（三）参与局限性（参与局限性（participationrestriction）的评测的评测：参与局限性是个：参与局限性是个体在投入到生活情景中可能经历到的体在投入到生活情景中可能经历到的问题。它除与医学因素有关外，问题。它除与医学因素有关外，还与还与医务工作者无法控制的诸多社会因素医务工作者无法控制的诸多社会因素有关，使评测残障很困难有关，使评测残障很困难。ICF的评的评定应包括：定应包括：1家庭生活能力家庭生活能力2参与人际交往和关系的能力参与人际交往和关系的能力3参与主要生活领域工作的能力参与主要生活领域工作的能力4参与社区、社会与市民生活的能力参与社区、社会与市民生活的能力但是，目前但是，目前ICF还没有自己还没有自己的评定量表。的评定量表。国内外也都还没有国内外也都还没有比较公认的、较好的残障评定量比较公认的、较好的残障评定量表表。由于参与局限性或残障与许。由于参与局限性或残障与许多非医学的社会因素有关，所以多非医学的社会因素有关，所以这一类评测表如果不经修改或不这一类评测表如果不经修改或不与实际情况相结合并经过信度和与实际情况相结合并经过信度和效度检测，极有可能引起误导。效度检测，极有可能引起误导。另一评测社会适应障碍的概念是另一评测社会适应障碍的概念是生活生活质量（质量（QualityofLife,QOL）。生活质量生活质量量表可分为量表可分为主观取向主观取向的的（subjective-based）、）、客观客观取向的取向的（objective-based）和和疾病相关的疾病相关的（Health-relatedQualityofLife，HRQOL）生活质量量表三种。目生活质量量表三种。目前以前以主观取向的生活质量和疾病相关的生主观取向的生活质量和疾病相关的生活质量量表最受重视活质量量表最受重视。常用的有。常用的有SF-36HealthSurvey、WHO-QOL100、NHP及及EORTC-QLQ等。等。但在使用这些量表时，但在使用这些量表时，一定要结合中国国情，否则将没有意义。一定要结合中国国情，否则将没有意义。六六有关脑血管疾病康复有关脑血管疾病康复治疗技术的治疗技术的神经生理学基础理论神经生理学基础理论脑卒中的康复治疗技术包括脑卒中的康复治疗技术包括物理治疗物理治疗（Physicaltherapy，PT）、作业治疗作业治疗（Occupationaltherapy，OT）、言语治疗言语治疗（Speechtherapy，ST）、矫形支具矫形支具等。目前这等。目前这类技术很多，如治疗类技术很多，如治疗偏瘫偏瘫的的PT就有就有传统疗法传统疗法、神经生理学疗法神经生理学疗法（Bobath疗法、疗法、Brunnstrom疗疗法、法、运动再学习疗法运动再学习疗法（Motorrelearningprogram，MRP）、）、本体感觉神经肌肉促进本体感觉神经肌肉促进疗法疗法（proprioceptiveneuromuscularfacilitation，PNF）、）、多感觉刺激疗法多感觉刺激疗法（multisensationstimulationapproach）、）、生物反馈疗法生物反馈疗法、功能性电刺激功能性电刺激等等。等等。面对如此众多的技术，我们面对如此众多的技术，我们必须必须根据患者的具体情况根据患者的具体情况，利用，利用主要的疗法，同时跟上新步伐，主要的疗法，同时跟上新步伐，并且应当有能力并且应当有能力以一种批判的眼以一种批判的眼光吸收利用光吸收利用，而不是专门热衷于，而不是专门热衷于其中的某一种疗法，只有这样，其中的某一种疗法，只有这样，才能最有效地处理康复实践中遇才能最有效地处理康复实践中遇到的各种各样的情况。这里，着到的各种各样的情况。这里，着重介绍重介绍偏瘫偏瘫和和失语症失语症的康复方法。的康复方法。（一）（一）物理治疗技术（物理治疗技术（PT）1传统疗法传统疗法脑卒中的传统疗脑卒中的传统疗法包括各种各样的关节活动度法包括各种各样的关节活动度训练、肌力训练、转移及步行训练、肌力训练、转移及步行训练和代偿技术，以及它们之训练和代偿技术，以及它们之间的组合。间的组合。2神经生理学疗法神经生理学疗法（1）Bobath疗法疗法Bobath疗法主要基疗法主要基于于这样一个观点：紧张性姿势反射的释这样一个观点：紧张性姿势反射的释放干扰了机体对姿势和运动的控制。实际放干扰了机体对姿势和运动的控制。实际运用时，主要是通过运用时，主要是通过“内源性抑制内源性抑制”抑制抑制异异常运动模式常运动模式，所谓，所谓“内源性抑制内源性抑制”是指治是指治疗疗师帮助患者控制共同运动或联合反应的一师帮助患者控制共同运动或联合反应的一部分，防止出现共同运动和联合反应的模部分，防止出现共同运动和联合反应的模式式，这样患者受到鼓舞并且能够有选择的，这样患者受到鼓舞并且能够有选择的运用共同运动的一部分，运用共同运动的一部分，并通过这种控制并通过这种控制的恢复从而永久地降低痉挛、获得分离运的恢复从而永久地降低痉挛、获得分离运动和技巧运动。动和技巧运动。通过学习控制不必要的活动，患通过学习控制不必要的活动，患者就者就抑制抑制了了联合反应和共同运动模式联合反应和共同运动模式。训练训练“内源性抑制内源性抑制”又称为又称为“反射抑反射抑制制运动模式运动模式”，这是与过去的，这是与过去的“静止的静止的反反射抑制模式射抑制模式”相对而言的。相对而言的。“静止的静止的反反射抑制模式射抑制模式”已经被认为没有效果。已经被认为没有效果。治疗着重于操纵治疗着重于操纵“关键控制点关键控制点”及围及围绕绕它们的运动。所谓它们的运动。所谓“关键控制点关键控制点”是是控控制运动模式的一部分，就可以降个患制运动模式的一部分，就可以降个患侧痉挛的关键部位。侧痉挛的关键部位。该疗法分为三期：该疗法分为三期：弛缓期弛缓期、痉挛痉挛期期和和相对恢复期相对恢复期的治疗，但每一期又的治疗，但每一期又不能截然分开。在弛缓期时强调用特不能截然分开。在弛缓期时强调用特殊技术增加肌张力，但同时又应注意殊技术增加肌张力，但同时又应注意在痉挛期抑制的运用。在每一期都强在痉挛期抑制的运用。在每一期都强调感觉和运动学习的重要性及反馈的调感觉和运动学习的重要性及反馈的重要性。在实践中，应根据不同的个重要性。在实践中，应根据不同的个体剪裁体剪裁Bobath疗法相应的部分。疗法相应的部分。在不同时期和阶段采用不同的方在不同时期和阶段采用不同的方法是其核心内容之一。法是其核心内容之一。（2）Brunnstrom疗法疗法Brunnstrom疗法是疗法是利用联合反应和共同运动利用联合反应和共同运动的疗的疗法。法。首先在脊髓反射水平引出主要的首先在脊髓反射水平引出主要的共同运动，然后努力获得控制共同运共同运动，然后努力获得控制共同运动的能力，在这个基础上再通过加入动的能力，在这个基础上再通过加入拮抗肌的共同运动的成分打破痉挛肌拮抗肌的共同运动的成分打破痉挛肌的共同运动的共同运动。虽然该疗法与。虽然该疗法与Bobath疗疗法在理论上基本相反，但在弛缓期，法在理论上基本相反，但在弛缓期，Bobath疗法也包含部分疗法也包含部分Brunnstrom疗疗法的技术。法的技术。（3）运动再学习疗法运动再学习疗法（motorrelearningprogram，MRP）运动再学习疗法是运动再学习疗法是CarrJH在批判地接受在批判地接受Bobath疗法的基础疗法的基础上发展起来的。该疗法是上发展起来的。该疗法是针对针对日常生活所日常生活所必需的功能必需的功能进行训练的一种疗法进行训练的一种疗法。该疗法。该疗法分四步：首先是分四步：首先是分析分析某项功能，找出缺失某项功能，找出缺失的成分；的成分；训练缺失的成分训练缺失的成分以重新获得该成以重新获得该成分；然后再通过分；然后再通过完整的活动训练完整的活动训练，重新获，重新获得该功能；最后在多种情况下得该功能；最后在多种情况下运用该功能运用该功能，从而使功能成为在现实生活中真正有用从而使功能成为在现实生活中真正有用的功能的功能。该法强调。该法强调早期开始早期开始，概念训练概念训练及及反馈的作用反馈的作用，另外还强调，另外还强调环境环境及及患者主动患者主动性性的作用。的作用。（4）本体感觉神经肌肉易化技术本体感觉神经肌肉易化技术（PNF）Kabat、Knott和和Voss等等认为认为通过肌肉和关节的本体感觉可通过肌肉和关节的本体感觉可以改变肌肉的活动而起到治疗作用以改变肌肉的活动而起到治疗作用。利用特殊的刺激引起肌梭和利用特殊的刺激引起肌梭和/或高或高尔基腱器的兴奋性的变化，或者通尔基腱器的兴奋性的变化，或者通过皮肤感受器兴奋性变化的传入，过皮肤感受器兴奋性变化的传入，引起易化或抑制作用，从而达到预引起易化或抑制作用，从而达到预期的治疗目的。期的治疗目的。（5）多重感觉刺激疗法多重感觉刺激疗法(multisensationapproach)Rood等人从个体发育的观点看待各种等人从个体发育的观点看待各种感觉的作用，并且认为感觉的作用，并且认为最早发生最早发生的感觉的传入最有可能引起感觉的感觉的传入最有可能引起感觉的整合，感觉的传入主要用来产的整合，感觉的传入主要用来产生正确的运动技巧生正确的运动技巧。感觉刺激起。感觉刺激起何作用取决于刺激的形式及刺激何作用取决于刺激的形式及刺激的部位，并与年龄有关。的部位，并与年龄有关。同一种感觉的刺激在不同的情同一种感觉的刺激在不同的情况下可以对运动起不同的作用，或况下可以对运动起不同的作用，或为易化作用或为抑制作用为易化作用或为抑制作用。在治疗。在治疗时，应根据实际情况分析，首先应时，应根据实际情况分析，首先应当确定当确定是运用易化作用，还是抑制是运用易化作用，还是抑制作用？再确定感觉刺激的类型、部作用？再确定感觉刺激的类型、部位和强度位和强度。最初采用一种感觉刺激，。最初采用一种感觉刺激，然后逐渐应用然后逐渐应用多种感觉刺激多种感觉刺激，从而，从而达到整合的目的。达到整合的目的。3生物反馈疗法生物反馈疗法（biofeedbacktherapy）：）：生物反馈疗法就是通过某种装置（通常是生物反馈疗法就是通过某种装置（通常是电子装置）以电子装置）以视觉信号或听觉信号显示视觉信号或听觉信号显示人体内人体内部的某些生理事件，以指导个体通过控制这些部的某些生理事件，以指导个体通过控制这些信号从而达到信号从而达到控制那些不随意的运动或感觉不控制那些不随意的运动或感觉不到的事件到的事件。在脑卒中使用最多的反馈技术是。在脑卒中使用最多的反馈技术是肌肌电生物反馈电生物反馈及及力生物反馈力生物反馈。影响生物反馈的重。影响生物反馈的重要因子有：要因子有：在生物反馈训练之前必须有主动在生物反馈训练之前必须有主动控制的潜能存在；控制的潜能存在；患者必须有主动性和合作患者必须有主动性和合作性；性；不能按指令行事和严重感觉性失语的患不能按指令行事和严重感觉性失语的患者不可能进行生物反馈训练；者不可能进行生物反馈训练；严重的本体感严重的本体感觉缺失、明显的痉挛和不能主动启动运动均可觉缺失、明显的痉挛和不能主动启动运动均可降低该疗法的作用。降低该疗法的作用。4功能性电刺激功能性电刺激（functionalneuromuscularstimulation，FNS）：）：功能性电刺激是指通过一种协调有序功能性电刺激是指通过一种协调有序的方式电刺激多块肌肉引起有用的功的方式电刺激多块肌肉引起有用的功能，主要能，主要用于上运动神经元的损伤用于上运动神经元的损伤。其可能的作用是增强肌力，增加关其可能的作用是增强肌力，增加关节活动度，减轻水肿，促进关节的节活动度，减轻水肿，促进关节的本体感觉的恢复，减轻拮抗肌的痉本体感觉的恢复，减轻拮抗肌的痉挛及关节的挛缩等。挛及关节的挛缩等。5其他：近年来，人们逐渐应用其他：近年来，人们逐渐应用“部分负部分负重下的步行训练重下的步行训练”方法训练患者的步态。方法训练患者的步态。应用这种方法的优点是在患侧下肢没有足应用这种方法的优点是在患侧下肢没有足够的承重能力的情况下就可以开始训练患够的承重能力的情况下就可以开始训练患者的步行。也有人主张利用浮力进行水中者的步行。也有人主张利用浮力进行水中运动训练和利用支具帮助站立和步行训练运动训练和利用支具帮助站立和步行训练等。现在有人认为：等。现在有人认为：部分减重的步行训练部分减重的步行训练+功能性电刺激功能性电刺激+兴奋运动的药物兴奋运动的药物+抑制痉挛抑制痉挛的药物的药物+生物反馈生物反馈+矫形支具装具矫形支具装具的的综合性综合性康复康复治疗的效果要优于单纯的神经生理学治疗的效果要优于单纯的神经生理学疗法，但还缺乏大样本的随机对照研究的疗法，但还缺乏大样本的随机对照研究的证据。证据。强迫性肢体功能训练强迫性肢体功能训练近年近年来也受到许多人的青睐。这是来也受到许多人的青睐。这是在脑的可塑性理论支持下的一在脑的可塑性理论支持下的一个新的实践，并且取得了一定个新的实践，并且取得了一定的效果。但是，目前还缺少严的效果。但是，目前还缺少严格的随机、对照、盲法的研究格的随机、对照、盲法的研究结果作为证据。结果作为证据。（四）（四）作业疗法（作业疗法（OT）：作业疗法的目的是通过作业疗法的目的是通过有目的有目的的的选择性作业活动选择性作业活动预防和减轻残疾，预防和减轻残疾，使患者在工作、社会和家庭环境中尽使患者在工作、社会和家庭环境中尽可能独立地生活，发挥自己的功能和可能独立地生活，发挥自己的功能和作用作用。在评测患者现有能力的基础上，。在评测患者现有能力的基础上，根据以下几个重要因素选定恰当的作根据以下几个重要因素选定恰当的作业活动进行训练：患者在家庭中所业活动进行训练：患者在家庭中所承担的义务、文化背景、日常生活、承担的义务、文化背景、日常生活、娱乐活动和患者自己感兴趣的活动。娱乐活动和患者自己感兴趣的活动。在确定训练的活动后，还应当对在确定训练的活动后，还应当对这些活动这些活动进行神经生理学和神经心理进行神经生理学和神经心理学的分析学的分析，利用恰当的技术或技术组，利用恰当的技术或技术组合（包括上面所列的各种疗法在内）合（包括上面所列的各种疗法在内）进行训练。在训练过程中，要进行训练。在训练过程中，要激发患激发患者的主动性，创造有利的治疗环境，者的主动性，创造有利的治疗环境，反复练习和巩固反复练习和巩固。当估计患者的功能。当估计患者的功能不可能有较好的恢复的情况下不可能有较好的恢复的情况下，应进，应进行行代偿训练代偿训练，即利用健侧功能代替患，即利用健侧功能代替患侧功能的训练。侧功能的训练。（五）（五）言语治疗言语治疗（ST）到目前为止，言语治疗的方法有很多到目前为止，言语治疗的方法有很多种，主要的有以下几类：种，主要的有以下几类：1重新激活言语功能重新激活言语功能（Reactivationoflinguisticfunction）的方法：该类方法的方法：该类方法包括刺激方法包括刺激方法（StimulationApproach）、）、语言定向学习法语言定向学习法（Language-orientedlearningmethods）、）、认知神经言语治认知神经言语治疗方法（疗方法（Cognitiveneurolinguistictreatmentapproach）等等。等等。（1）刺激方法刺激方法语言功能在易化技语言功能在易化技术的刺激下可以重新被激活，反复术的刺激下可以重新被激活，反复刺激可以导致语言功能的重组。基刺激可以导致语言功能的重组。基于这途径的具体方法如：音乐语调于这途径的具体方法如：音乐语调治疗治疗(Melodicintonationtherapy)，该治疗方法是利用完整的被称为该治疗方法是利用完整的被称为音乐大脑的右侧大脑说话。对于理音乐大脑的右侧大脑说话。对于理解能力较好、表达能力差的患者可解能力较好、表达能力差的患者可以利用此方法治疗。以利用此方法治疗。（2）语言定向学习法语言定向学习法这一类的方法是具体分析这一类的方法是具体分析患者语言功能缺损的基础上，患者语言功能缺损的基础上，针对缺损的语言成分进行重点针对缺损的语言成分进行重点训练的一类方法。训练的一类方法。（3）认知神经言语治疗方法认知神经言语治疗方法：这一类方法是根据患者的这一类方法是根据患者的情况，确定训练需要达到的目情况，确定训练需要达到的目标，根据目标组织具体的训练标，根据目标组织具体的训练任务，经过一段时间训练评价任务，经过一段时间训练评价效果，再重新确定目标的一类效果，再重新确定目标的一类方法。方法。2实用性治疗实用性治疗：这一类的言语治疗方法是认为言这一类的言语治疗方法是认为言语功能缺失后，不能重新被激活和重语功能缺失后，不能重新被激活和重新学习，新学习，强调的是代偿的作用强调的是代偿的作用，主要，主要训练患者的交往能力。如姿势替代治训练患者的交往能力。如姿势替代治疗疗(Amer-IndCodetreatment)、功能功能交流治疗交流治疗(Functionalcommunicationtreatment)、增进失语症患者交流效增进失语症患者交流效果的果的PACE治疗治疗(Promotingaphasicscommunicativeeffectiveness)等等。等等。（1）姿势替代治疗姿势替代治疗这是通过利用将近二这是通过利用将近二百多个姿势来达到有效交百多个姿势来达到有效交流的一种替代性的治疗方流的一种替代性的治疗方法。法。（2）功能交流治疗功能交流治疗使用一切办法努力提使用一切办法努力提高患者对有关日常生活信高患者对有关日常生活信息的接受、表达和接受的息的接受、表达和接受的能力的训练方法。能力的训练方法。（3）PACE治疗方法治疗方法PACE治疗方法是目前治疗失治疗方法是目前治疗失语症的一个比较通用的方法，目标语症的一个比较通用的方法，目标是使患者成功地和他人交流信息，是使患者成功地和他人交流信息，在交流时患者可以使用语言、姿势在交流时患者可以使用语言、姿势和手势、画图、声调等，凡是可以和手势、画图、声调等，凡是可以有效表达信息的手段和途径都加以有效表达信息的手段和途径都加以利用。利用。3计算机辅助治疗计算机辅助治疗：由于计算机技术的发展由于计算机技术的发展和普及，计算机已经作为言和普及，计算机已经作为言语治疗的有效工具了。可以语治疗的有效工具了。可以使用计算机训练患者，也可使用计算机训练患者，也可以作为患者进行交流的有效以作为患者进行交流的有效工具。工具。（六）其他技术：（六）其他技术：矫形支具矫形支具、心理治疗心理治疗、文体文体治疗治疗、社会工作者社会工作者等。等。矫形支具是康复治疗的一种有效的辅助手矫形支具是康复治疗的一种有效的辅助手段，正确使用可以有效地提高患者功能，在康段，正确使用可以有效地提高患者功能，在康复治疗中应当较好地使用它复治疗中应当较好地使用它。在国外，矫形支。在国外，矫形支具师是作为一种康复技术工作人员存在于临床具师是作为一种康复技术工作人员存在于临床康复医疗中的；但目前在国内，矫形支具这个康复医疗中的；但目前在国内，矫形支具这个专业还没有被纳入到临床康复之中，而是作为专业还没有被纳入到临床康复之中，而是作为民政部门的一部分存在的，故这里暂时不做详民政部门的一部分存在的，故这里暂时不做详细介绍。不过，现在细介绍。不过，现在许多医院的康复医学科和许多医院的康复医学科和康复医院、康复中心已经建立了相当规模的矫康复医院、康复中心已经建立了相当规模的矫形支具室，并且广泛地应用在偏瘫的康复中，形支具室，并且广泛地应用在偏瘫的康复中，取得了较好的肢体功能恢复效果取得了较好的肢体功能恢复效果。另外，虽然在我国的综合医院的康复另外，虽然在我国的综合医院的康复医学科还不大具备普遍设置心理治疗、文医学科还不大具备普遍设置心理治疗、文体治疗和社会工作者等专业的条件，但在体治疗和社会工作者等专业的条件，但在有条件的地方还是应当尽量开展有条件的地方还是应当尽量开展相应的工相应的工作作。在。在神经科神经科开展开展脑卒中脑卒中“一条龙一条龙”服务服务的单位，就更不可能把各个专业分得那么的单位，就更不可能把各个专业分得那么细，细，培养一专多能的治疗人员，应当是培养一专多能的治疗人员，应当是这这类科室的重要任务类科室的重要任务。否则，康复的质量难。否则，康复的质量难以保证，康复医疗的效果也不会太好。但以保证，康复医疗的效果也不会太好。但如何培养综合性治疗人员，资格如何认定，如何培养综合性治疗人员，资格如何认定，目前还没有明确的规定。各地按照自己的目前还没有明确的规定。各地按照自己的情况自行安排是当前的实际情况。情况自行安排是当前的实际情况。必须在脑卒中后的不同时期或必须在脑卒中后的不同时期或阶段，选用不同的康复方法阶段，选用不同的康复方法。如在。如在软瘫期要使用有关技术增强肌张力、软瘫期要使用有关技术增强肌张力、诱发联合反应和共同运动；但一进诱发联合反应和共同运动；但一进入痉挛期，就要控制肌张力、抑制入痉挛期，就要控制肌张力、抑制联合反应和共同运动。因此，联合反应和共同运动。因此，正确正确地判断当时所处的脑卒中康复的不地判断当时所处的脑卒中康复的不同时期或阶段，是选择正确康复方同时期或阶段，是选择正确康复方法的基本前提。法的基本前提。七七脑血管疾病的脑血管疾病的康复程序康复程序脑卒中的康复医疗经过几脑卒中的康复医疗经过几十年的发展，已经积累了许多十年的发展，已经积累了许多行之有效的实践的经验行之有效的实践的经验，形成，形成了不同的康复程序，例如在了不同的康复程序，例如在偏偏瘫康复中的瘫康复中的直列式程序直列式程序和和并列并列式程序式程序。吸取前人的经验，按吸取前人的经验，按一定的康复程序进行治疗，往一定的康复程序进行治疗，往往会取得事半功倍的效果。往会取得事半功倍的效果。脑卒中脑卒中具体具体的康复操作方法的康复操作方法将由其他专家讲将由其他专家讲述，此处从略。述，此处从略。八八脑血管疾病脑血管疾病常见并发症常见并发症的的康复预防康复预防和和治疗治疗 （一）褥疮（一）褥疮 （ 略）略）（二）下肢深静脉血栓（二）下肢深静脉血栓 形成形成 （略略）（三）（三）肩痛肩痛肩痛在脑卒中肩痛在脑卒中早期很少发生早期很少发生，常在发，常在发病较长一段时间后才发生。发生的原因可病较长一段时间后才发生。发生的原因可能是能是多种多种的，包括痉挛、活动不当或处理的，包括痉挛、活动不当或处理不当造成的软组织损伤、肩手综合征等等。不当造成的软组织损伤、肩手综合征等等。在处理肩痛时，应在处理肩痛时，应首先确定肩痛的原因首先确定肩痛的原因，根据原因进行相应的治疗。如果由痉挛引根据原因进行相应的治疗。如果由痉挛引起，则应进行抗痉挛的治疗；如是肩手综起，则应进行抗痉挛的治疗；如是肩手综合征，则按肩手综合征治疗；如果是由于合征，则按肩手综合征治疗；如果是由于护理（包括家属和医务人员）和护理（包括家属和医务人员）和/或训练或训练不当造成，则应当不当造成，则应当教会正确的训练方法和教会正确的训练方法和转移患者时的注意事项转移患者时的注意事项（请参见肩手综合（请参见肩手综合征和痉挛）。征和痉挛）。（四）（四）肩手综合征肩手综合征肩手综合征，又称肩手综合征，又称反射性交感神经营反射性交感神经营养不良养不良，是脑卒中后发生的一种综合征。，是脑卒中后发生的一种综合征。常在脑卒中后的常在脑卒中后的第第2-4个月个月发生。临床表发生。临床表现为主动和被动性的肩关节活动时出现现为主动和被动性的肩关节活动时出现疼疼痛痛，尤其在肩关节外展、屈曲和外旋活动，尤其在肩关节外展、屈曲和外旋活动时疼痛明显，伴有局限性的压痛点；时疼痛明显，伴有局限性的压痛点；腕部腕部水肿水肿，伸腕时有剧烈疼痛，伴有深部压痛；，伸腕时有剧烈疼痛，伴有深部压痛；掌部有轻度水肿，但没有触痛；掌部有轻度水肿，但没有触痛；手指呈手指呈梭形水肿梭形水肿，屈曲掌指关节和近端指间关节，屈曲掌指关节和近端指间关节时有剧烈疼痛。时有剧烈疼痛。处理措施：处理措施：积极进行关节活动度的训练，在进积极进行关节活动度的训练，在进行关节活动训练前，可以合并使用热行关节活动训练前，可以合并使用热疗和冷疗；疗和冷疗；可以使用止痛药或局部可以使用止痛药或局部药物封闭以减轻疼痛；药物封闭以减轻疼痛；在严重的肩在严重的肩手综合征患者可以使用皮质激素；手综合征患者可以使用皮质激素；可以考虑使用吊带和气压可以考虑使用吊带和气压袖带袖带（pneumaticcompressiveunit）以减以减轻局部水肿；轻局部水肿；可以试用阻断星状神可以试用阻断星状神经节或上部胸段交感神经节。经节或上部胸段交感神经节。（五）（五）肩关节半脱位肩关节半脱位肩关节半脱位在脑卒中患者中比较常肩关节半脱位在脑卒中患者中比较常见，诊断主要靠临床检查。如果发现患侧见，诊断主要靠临床检查。如果发现患侧肩峰和肱骨头的间隙比健侧大，即认为是肩峰和肱骨头的间隙比健侧大，即认为是肩关节半脱位。必要时可拍肩关节半脱位。必要时可拍X光片确诊。光片确诊。处理措施：处理措施：（1）挤压肩关节（如上肢的挤压肩关节（如上肢的bobath反射性抑制肢位）；反射性抑制肢位）；（2）使用吊使用吊带使肩关节恢复正常的解剖位或在轮椅上带使肩关节恢复正常的解剖位或在轮椅上安装扶手减轻肩关节半脱位的程度。但也安装扶手减轻肩关节半脱位的程度。但也有人不主张使用吊带，认为使用吊带限制有人不主张使用吊带，认为使用吊带限制了关节的活动，易引起挛缩；了关节的活动，易引起挛缩；（3）使用使用神经肌肉电刺激。神经肌肉电刺激。（六）（六）痉挛和挛缩痉挛和挛缩痉挛是速度依赖性的紧张性牵张痉挛是速度依赖性的紧张性牵张反射（肌张力）增高，伴有腱反射活反射（肌张力）增高，伴有腱反射活跃或亢进跃或亢进。痉挛常常影响患者的功能，。痉挛常常影响患者的功能，也是临床康复中经常需要处理的问题，也是临床康复中经常需要处理的问题，常用的处理措施有常用的处理措施有物理治疗物理治疗、药物治药物治疗疗和和手术治疗手术治疗。物理治疗措施有：。物理治疗措施有：Bobath反射抑制模式方法、冷治疗、反射抑制模式方法、冷治疗、上支具和气压夹板等。上支具和气压夹板等。药物治疗药物治疗：1.口服药口服药：脊舒脊舒（baclofen）、）、安定等药物；安定等药物；2.局部注射药物局部注射药物：用选定的神：用选定的神经注射药物，使神经受到阻滞或经注射药物，使神经受到阻滞或被暂时破坏，常用的药物有被暂时破坏，常用的药物有肉毒肉毒杆菌素杆菌素、酚酚、酒精酒精。对于用物理。对于用物理治疗和药物治疗无效而有严重影治疗和药物治疗无效而有严重影响患者的功能的痉挛可以考虑手响患者的功能的痉挛可以考虑手术治疗。术治疗。瘫痪时间较长的患者常发生瘫痪时间较长的患者常发生挛缩挛缩，人，人们一般认为痉挛可能是产生挛缩的原因。们一般认为痉挛可能是产生挛缩的原因。在挛缩发生后，患者的功能会受到严重影在挛缩发生后，患者的功能会受到严重影响。因此要及时处理挛缩。挛缩的预防和响。因此要及时处理挛缩。挛缩的预防和处理措施为：处理措施为：（1）按正确体位躺卧；按正确体位躺卧；（2）每天进行关节活动度训练；每天进行关节活动度训练；（3）神神经肌肉电刺激；经肌肉电刺激；（4）牵拉关节，但注意牵拉关节，但注意不要牵拉肩关节；不要牵拉肩关节；（5）使用支具、装具使用支具、装具和气压夹板；和气压夹板；（6）局部热疗可作为关节局部热疗可作为关节活动度训练前或牵拉关节的辅助治疗。活动度训练前或牵拉关节的辅助治疗。（七）（七）臂丛神经损伤臂丛神经损伤在脑卒中恢复过程中应当检查患者是在脑卒中恢复过程中应当检查患者是否有臂丛神经损伤，表现为患侧上肢近端否有臂丛神经损伤，表现为患侧上肢近端肌肉萎缩，肌张力低，而远端则肌张力高。肌肉萎缩，肌张力低，而远端则肌张力高。应用应用肌电图肌电图检查可以进一步确定诊断。产检查可以进一步确定诊断。产生这一问题的原因是可能由于生这一问题的原因是可能由于不正确的体不正确的体位位和和转移时不正确的操作和帮助转移时不正确的操作和帮助。对于这。对于这一问题的处理的关键是在预防。应教育患一问题的处理的关键是在预防。应教育患者、患者家属、护理人员和其他有关人员者、患者家属、护理人员和其他有关人员注意这方面的预防和正确的操作方法。注意这方面的预防和正确的操作方法。（八）（八）焦虑和抑郁焦虑和抑郁在脑卒中后，患者常常出现焦虑在脑卒中后，患者常常出现焦虑和抑郁。有证据显示和抑郁。有证据显示左侧大脑病变比左侧大脑病变比右侧大脑病变更易出现抑郁右侧大脑病变更易出现抑郁。脑卒中。脑卒中后的焦虑和抑郁应当及时处理，因为后的焦虑和抑郁应当及时处理，因为焦虑和抑郁会影响到康复治疗的疗效焦虑和抑郁会影响到康复治疗的疗效。它的临床表现和一般的焦虑和抑郁的它的临床表现和一般的焦虑和抑郁的表现相似，处理方法相似，可以参考表现相似，处理方法相似，可以参考有关的书籍。有关的书籍。（九）异位骨化（九）异位骨化（略）（略）（十）其他（十）其他如癫痫发作、直立如癫痫发作、直立性低血压、骨质疏松、骨性低血压、骨质疏松、骨折等。（略）折等。（略）九九预防性康复预防性康复在脑卒中的康复中，在脑卒中的康复中，通过康复医疗减轻残疾通过康复医疗减轻残疾的影响的影响和和预防残疾的发预防残疾的发生生是是同样重要同样重要的。这包的。这包括三个等级的预防。括三个等级的预防。首先是首先是危险因素的控制危险因素的控制。了解脑卒中。了解脑卒中的危险因素的危险因素（riskfactors），），特别是深入特别是深入地了解那些可以后天改变的危险因素，对地了解那些可以后天改变的危险因素，对于脑卒中的预防及康复宣教和咨询是十分于脑卒中的预防及康复宣教和咨询是十分重要的。目前，已经明确的可以重要的。目前，已经明确的可以后天改变后天改变的危险因素有：高血压、心脏病（包括缺的危险因素有：高血压、心脏病（包括缺血性、高血压性、瓣膜性和心率失常性血性、高血压性、瓣膜性和心率失常性的）、吸烟、糖尿病、纤维蛋白原升高、的）、吸烟、糖尿病、纤维蛋白原升高、红细胞增多症、血脂过高症。对于中国人红细胞增多症、血脂过高症。对于中国人来说，还有食盐过多（远远超过来说，还有食盐过多（远远超过47克克/日）日）如果患者近来有暂短性脑缺如果患者近来有暂短性脑缺血发作（血发作（TIA）史，这史，这是严重的是严重的危险因素危险因素，是将要发生完全性脑，是将要发生完全性脑卒中的先兆，患者应当尽快接受卒中的先兆，患者应当尽快接受抗血小板聚集药物的治疗，如口抗血小板聚集药物的治疗，如口服肠溶阿司匹林。服肠溶阿司匹林。对于脑卒中的对于脑卒中的再发来说，与初发脑卒中的危险再发来说，与初发脑卒中的危险因素基本相同，因素基本相同，但大量但大量饮酒饮酒也是也是一个危险因素。一个危险因素。这些危险因素对于脑卒中发病率这些危险因素对于脑卒中发病率和死亡率的影响是肯定的和死亡率的影响是肯定的，例如：有，例如：有高血压和冠心病两种危险因素的脑卒高血压和冠心病两种危险因素的脑卒中患者，五年存活率只有中患者，五年存活率只有25%左右；左右；而只有一种危险因素者的五年存活率而只有一种危险因素者的五年存活率就上升为就上升为50%，没有这两种危险因素，没有这两种危险因素者的五年生存率就达到了者的五年生存率就达到了75%以上。以上。所以，所以，危险因素的控制是预防性康复危险因素的控制是预防性康复的重要内容。的重要内容。其中相当多问题是医学其中相当多问题是医学问题。问题。卫生宣教卫生宣教和和行为的改变行为的改变也也是预防性康复的内容是预防性康复的内容。如戒烟、。如戒烟、避免酗酒、注意劳逸结合、改避免酗酒、注意劳逸结合、改变不良饮食习惯、纠正坐位生变不良饮食习惯、纠正坐位生活方式，提倡主动的、活动的活方式，提倡主动的、活动的生活方式，积极参加全民健身生活方式，积极参加全民健身活动等，都对脑卒中的发生和活动等，都对脑卒中的发生和复发有重要意义。复发有重要意义。一旦脑卒中发生，及早一旦脑卒中发生，及早预防残疾预防残疾的发生的发生二级预防二级预防同样具有重要意义。同样具有重要意义。病情大致相同的脑卒中患者，如果处病情大致相同的脑卒中患者，如果处理不当，例如形成严重的理不当，例如形成严重的“废用废用”和和“误用误用”状态，就会由于残疾的存在状态，就会由于残疾的存在而影响活动能力和生活质量。恰当的而影响活动能力和生活质量。恰当的康复处理，可以预防这些残疾的发生。康复处理，可以预防这些残疾的发生。所以所以残疾的预防（特别是二级预防）残疾的预防（特别是二级预防）同样是脑卒中康复的重要内容。同样是脑卒中康复的重要内容。十十影响脑血管疾病影响脑血管疾病康复预后的因素康复预后的因素和功能后果预测和功能后果预测影响脑血管疾病的影响脑血管疾病的预后的因素预后的因素很很多，可以分为几类：多，可以分为几类：（一）（一）脑卒中的病变部位、性质、脑卒中的病变部位、性质、大小和导致的神经功能缺损的种类和大小和导致的神经功能缺损的种类和严重程度；严重程度；（二）（二）合并症和并发症的种类和严合并症和并发症的种类和严重程度；重程度；（三）（三）患者的一般流行病学特点，患者的一般流行病学特点，如年龄、性格等如年龄、性格等（四）（四）治疗的种类、特点、治疗的种类、特点、开始治疗的时间、强度、疗程开始治疗的时间、强度、疗程等（特别是有无废用和误用综等（特别是有无废用和误用综合征）。合征）。（五）（五）患者家庭成员的态度、患者家庭成员的态度、经济来源和医疗费用的负担经济来源和医疗费用的负担等。等。所以，目前虽然有很多有关脑所以，目前虽然有很多有关脑卒中预后的预测研究，但是由于研卒中预后的预测研究，但是由于研究方法不统一，研究的结果难以进究方法不统一，研究的结果难以进行比较。行比较。根据目前的研究进行预测根据目前的研究进行预测患者的预后很困难，尤其对个体的患者的预后很困难，尤其对个体的预后的预测预后的预测。到目前为止，我们只。到目前为止，我们只能根据患者的病情和病程做一个大能根据患者的病情和病程做一个大概的估计。概的估计。但是在但是在“循证医学循证医学”的大潮下，康复医学必须的大潮下，康复医学必须进行大规模地科学的研究。进行大规模地科学的研究。脑卒中的康复医疗后果的脑卒中的康复医疗后果的研究，已经成为世界范围研究，已经成为世界范围的重大课题的重大课题。脑卒中的康复工作应当形成完整脑卒中的康复工作应当形成完整的网络的网络。综合医院中的急性期临床康综合医院中的急性期临床康复医疗、复医疗、专业康复机构中的综合性康专业康复机构中的综合性康复、复、中间设施中的长期照顾中间设施中的长期照顾（以上统（以上统称机构康复，称机构康复，IBR）和和社区社区-家庭中家庭中的综合性康复的综合性康复（社区康复，（社区康复，CBR）应应形成一个整体。脑卒中的康复是一个形成一个整体。脑卒中的康复是一个长期的过程，在当前情况下，长期的过程，在当前情况下，应大力应大力开展脑卒中的社区康复。开展脑卒中的社区康复。在发达国家的综合医院中，在发达国家的综合医院中，近年来常把脑卒中的抢救、早近年来常把脑卒中的抢救、早期临床处理和早期的康复医疗期临床处理和早期的康复医疗综合起来形成综合起来形成“脑卒中单元脑卒中单元”（strokeunit）或脑卒中病房。或脑卒中病房。因为已有大量证据表明：因为已有大量证据表明：这种这种管理形式下，患者的功能恢复管理形式下，患者的功能恢复明显优于其他对照组。明显优于其他对照组。在考虑脑卒中的在考虑脑卒中的全面康复全面康复时，时，还必须克服还必须克服只重视偏瘫和失语而忽只重视偏瘫和失语而忽略其他残损的影响略其他残损的影响（如认知、情感、（如认知、情感、心理、植物神经等的功能状态），心理、植物神经等的功能状态），更要防止更要防止只重视残损水平而忽略残只重视残损水平而忽略残疾和残障的水平疾和残障的水平。因为现在的国际。因为现在的国际上，主要是上，主要是以以残疾残疾和和残障残障的水平来的水平来评价脑卒中康复的评价脑卒中康复的后果和有效性后果和有效性的的。下图是美国脑卒中后下图是美国脑卒中后康复临床实践指导中关于康复临床实践指导中关于急性脑卒中康复程序实施急性脑卒中康复程序实施设施的选择流程图：设施的选择流程图：患者病情患者病情不不推推迟康复康复稳定定吗？至病情至病情稳定定是是患者有功患者有功无无不需要康复不需要康复能残疾能残疾吗？有有患者能患者能够不能不能去后去后遗症症学学习吗？照照顾机构机构能能患者能患者能坚持支撑持支撑到低到低强度康复度康复坐位一小坐位一小时和参和参不能不能机构（机构（护理之家理之家加康复活加康复活动吗？或家庭程序中）或家庭程序中）能能能能中度的中度的到低到低强度康度康患者能耐受患者能耐受完全的完全的患者活患者活动和和患者能完成患者能完成饮如需要可回如需要可回复机构（复机构（护不能每日不能每日3h以上以上帮助帮助ADL需要多需要多独立独立食、打食、打电话、能能家或去康复家或去康复理之家或家理之家或家的的强化康复化康复少帮助？少帮助？乘交通工具乘交通工具门诊庭程序中）庭程序中）吗？等等IADL吗？能能监护或或不能不能少量帮助少量帮助到到强化康复和化康复和患者需要患者需要24患者有适当患者有适当在在护理之家或中理之家或中患者有适当患者有适当需要需要时可可有医有医疗保保险的的不不小小时的医的医疗的家庭支持的家庭支持无无间设施中施中实施施暂的家庭支持的家庭支持有有回家或回家或去去机构，或是康机构，或是康和和监护吗？吗？短住院程序短住院程序吗？康复康复门诊复医院，或是复医院，或是护理之家和家理之家和家是是是是无无庭程序庭程序去有去有强化康化康回家或回家或门诊程序；程序；到到护理之家或理之家或复和急性医复和急性医如有多种或复如有多种或复杂中中间设施机构施机构疗的康复医的康复医的功能缺的功能缺损，可，可暂短住院短住院院或院或护理理单到到护理之家或医理之家或医位住院位住院院院暂短住院短住院脑卒中的康复医疗在我国脑卒中的康复医疗在我国刚刚开始普及。刚刚开始普及。我国脑卒中的我国脑卒中的死亡率和致残率是世界上最高死亡率和致残率是世界上最高的国家之一的国家之一。在我们面前摆着。在我们面前摆着的任务是十分艰巨的。的任务是十分艰巨的。让我们让我们大家共同努力，为我国的脑卒大家共同努力，为我国的脑卒中患者作出自己的贡献！中患者作出自己的贡献！谢谢大家偏瘫康复的要点偏瘫康复的要点首先，需要了解首先，需要了解正常运动的控制和正常正常运动的控制和正常的运动模式，了解上位的运动模式，了解上位运动神经原的调控作用运动神经原的调控作用和下位神经反射弧之间和下位神经反射弧之间的关系。的关系。运动系统的神经支配运动系统的神经支配 运动统合水平运动统合水平控制运动的形态学水平控制运动的形态学水平完全随意的运动完全随意的运动大脑皮层大脑皮层自动性程序运动自动性程序运动皮层下（基底结区）皮层下（基底结区）协调性运动协调性运动小小脑脑平衡反应性运动平衡反应性运动中脑、桥脑中脑、桥脑直立反应性运动直立反应性运动中脑、桥脑中脑、桥脑姿势反射性活动姿势反射性活动延延髓髓联合反应性活动联合反应性活动脊脊髓髓共同运动性活动共同运动性活动脊脊髓髓牵张反射性活动牵张反射性活动脊脊髓髓(痉挛）痉挛）由大脑皮层支配的运动具有的由大脑皮层支配的运动具有的主观随主观随意意性，使运动极其性，使运动极其灵活、技巧、精细、协灵活、技巧、精细、协调、分离、快速调、分离、快速。这是。这是上运动神经原调控上运动神经原调控的运动的基本特征的运动的基本特征。失去上运动神经原调。失去上运动神经原调控后，控后，下运动神经原支配的运动则无随意下运动神经原支配的运动则无随意性，常是粗大笨拙（不灵活、不精细、不性，常是粗大笨拙（不灵活、不精细、不协调）、固定模式（不能分离），而且动协调）、固定模式（不能分离），而且动作十分迟缓作十分迟缓。只有逐渐恢复上运动神经原。只有逐渐恢复上运动神经原的调控，才有可能逐渐恢复随意运动。而的调控，才有可能逐渐恢复随意运动。而恢复随意运动才是理想的偏瘫康复和恢复恢复随意运动才是理想的偏瘫康复和恢复功能的基础功能的基础。然后，我们分析一然后，我们分析一下脑卒中偏瘫时的下脑卒中偏瘫时的异常异常运动模式运动模式。偏瘫时至少。偏瘫时至少会发生会发生五种五种异常的病理异常的病理性反应性反应，这些异常反应，这些异常反应导致了异常的运动模式。导致了异常的运动模式。联合反应联合反应（associatedreaction）1.对称性联合反应对称性联合反应上肢：健肢屈曲（伸展）上肢：健肢屈曲（伸展）患肢屈曲（伸展）患肢屈曲（伸展）下肢：健肢内收（外展、内旋、外旋）下肢：健肢内收（外展、内旋、外旋）患肢内收（外展、内旋、外旋）患肢内收（外展、内旋、外旋）2.同侧性联合反应同侧性联合反应下肢伸展下肢伸展(屈曲屈曲)同侧上肢伸展同侧上肢伸展(屈曲屈曲)脑卒中时下肢伸展，同侧上肢屈曲脑卒中时下肢伸展，同侧上肢屈曲共同运动共同运动(synergymovement)上肢屈肌共同运动上肢屈肌共同运动：肩胛骨上提、后缩；肩胛骨上提、后缩；肩关节外展、外旋；肘关节屈曲；前臂旋后；肩关节外展、外旋；肘关节屈曲；前臂旋后；腕关节掌屈；指关节屈曲、内收；拇指屈曲、腕关节掌屈；指关节屈曲、内收；拇指屈曲、内收。内收。下肢伸肌共同运动下肢伸肌共同运动：骨盆上提、后缩；骨盆上提、后缩；髋关节外展、外旋；髋关节外展、外旋；膝关节伸展；踝关节膝关节伸展；踝关节跖跖屈、屈、内翻；拇内翻；拇趾背伸、趾背伸、其他趾跖其他趾跖屈。屈。异常姿势反射异常姿势反射（abnormalposturalreflexes）紧张性颈反射紧张性颈反射（tonicneckreflexes）紧张性迷路反射紧张性迷路反射（toniclabyrinthinereflexes）阳性支撑反射阳性支撑反射（positivesupportingreflexes）抓握反射抓握反射（graspreflexes）安置反应安置反应（placingreactions）其他（如：阴性支撑反射、迷路直立反射、颈其他（如：阴性支撑反射、迷路直立反射、颈直立反射、头直立体反射、身体直立体反射、直立反射、头直立体反射、身体直立体反射、视觉直立反射等）视觉直立反射等）异常的肌张力：痉挛异常的肌张力：痉挛（spasticity）抗重力肌的肌张力异常升高（抗重力肌的肌张力异常升高（抗抗重力肌痉挛重力肌痉挛）是偏瘫患者度过软瘫期）是偏瘫患者度过软瘫期后最重要的病理表现。如在上肢呈现后最重要的病理表现。如在上肢呈现屈肌痉挛（挎篮状），在下肢呈现伸屈肌痉挛（挎篮状），在下肢呈现伸肌痉挛（尖足伸膝，行走画圈）。患肌痉挛（尖足伸膝，行走画圈）。患侧躯干肌也张力升高使肩胛带下降、侧躯干肌也张力升高使肩胛带下降、骨盆带上升。因而患者呈现骨盆带上升。因而患者呈现典型的偏典型的偏瘫步态。瘫步态。交互抑制障碍交互抑制障碍（deficiencyreciprocalinhibition）在同一个关节活动时，主缩肌收在同一个关节活动时，主缩肌收缩的同时拮抗肌必然舒张，这是缩的同时拮抗肌必然舒张，这是同一同一个反射弧产生的活动个反射弧产生的活动（拮抗肌通过一（拮抗肌通过一个抑制性中间神经原受到抑制）。但个抑制性中间神经原受到抑制）。但在偏瘫患者，由于失去上运动神经原在偏瘫患者，由于失去上运动神经原的调控，这种交互抑制功能丧失，如的调控，这种交互抑制功能丧失，如欲屈膝时反出现膝伸展。欲屈膝时反出现膝伸展。以上五种主要的以上五种主要的异常神经生理学表现异常神经生理学表现，是偏瘫康复医疗时是偏瘫康复医疗时神神经生理学治疗方法所经生理学治疗方法所要针对的主要问题。要针对的主要问题。在分析感觉和运动功在分析感觉和运动功能障碍时，一定不要忘记能障碍时，一定不要忘记会有许多其他因素影响运会有许多其他因素影响运动功能的恢复：言语、认动功能的恢复：言语、认知、情感、心理、社会等知、情感、心理、社会等等。等。偏瘫的康复医疗工作应当按疾病偏瘫的康复医疗工作应当按疾病的不同时期分的不同时期分阶段阶段、按一定的、按一定的程序程序进进行。在长计划（有行。在长计划（有长期目标长期目标）、短安）、短安排（有排（有短期目标短期目标）的思想指导下，使）的思想指导下，使患者通过患者通过自己自己的努力能够正确地完成的努力能够正确地完成大部分预定的动作和作业，并逐渐增大部分预定的动作和作业，并逐渐增加功能难度，加功能难度，遵循偏瘫恢复的规律遵循偏瘫恢复的规律，使患者的功能得到最大程度的和最快使患者的功能得到最大程度的和最快的恢复。的恢复。1.急性期急性期(软瘫期软瘫期)通常指发病且病情稳定后通常指发病且病情稳定后1-2周内，周内，相当于相当于Brunnstrom-期。治疗的期。治疗的目的是：目的是：早期开始康复以预防废用；早期开始康复以预防废用；从床上的被动性活动尽快过渡到主动从床上的被动性活动尽快过渡到主动性活动；性活动；预防可能的合并症和并发症；预防可能的合并症和并发症；为主动性训练创造条件；为主动性训练创造条件；开始床上的开始床上的生活自理活动生活自理活动。这阶段的训练主要在。这阶段的训练主要在床上进行。床上进行。（1）正确的体位摆放；）正确的体位摆放；（2）被动的关节活动度训练；）被动的关节活动度训练；（3）利用联合反应，共同运动等）利用联合反应，共同运动等早期诱发肢体的主动性活动，并叠加早期诱发肢体的主动性活动，并叠加多种感觉刺激和反馈；多种感觉刺激和反馈；（4）级坐位平衡训练；级坐位平衡训练；（5）开始床上的主动活动训练）开始床上的主动活动训练（如双桥、摆肩、夹腿、摆髋、翻身、（如双桥、摆肩、夹腿、摆髋、翻身、起坐等）。起坐等）。（6）开始初始的床上自理活动：）开始初始的床上自理活动：如学习在床上自己刷牙、洗脸、进食、如学习在床上自己刷牙、洗脸、进食、饮水等。饮水等。要特别注意要特别注意：早期的床上主动性早期的床上主动性康复活动都是在拮抗着抗重力肌痉挛康复活动都是在拮抗着抗重力肌痉挛的体位或姿势下进行的的体位或姿势下进行的。特别是在软特别是在软瘫期过后，不要轻易进行抗重力肌的瘫期过后，不要轻易进行抗重力肌的肌力训练，以防出现严重的痉挛肌力训练，以防出现严重的痉挛（误（误用综合征）。用综合征）。患者不需他人帮助自患者不需他人帮助自己从平卧位向患侧翻身并己从平卧位向患侧翻身并从患侧起坐，从患侧起坐，则表明患者则表明患者躯干肌的功能基本恢复。躯干肌的功能基本恢复。这提示床上的训练基本可这提示床上的训练基本可以结束了。以结束了。2.恢复早期恢复早期(痉挛期痉挛期)这一期指软瘫期过后，瘫痪侧肌张力这一期指软瘫期过后，瘫痪侧肌张力开始增高、出现痉挛直至痉挛大部分消退开始增高、出现痉挛直至痉挛大部分消退的一段时期，相当于的一段时期，相当于Brunnstrom-期。一般为病后期。一般为病后2周至周至2-3个月左右。这个月左右。这一期中患者的主动性运动开始恢复，但一期中患者的主动性运动开始恢复，但由由于联合反应、共同运动的存在和抗重力肌于联合反应、共同运动的存在和抗重力肌的痉挛而使运动不能很好随意、协调地进的痉挛而使运动不能很好随意、协调地进行，更完成不了精细、快速的运动。行，更完成不了精细、快速的运动。选择选择性的、分离的、随意运动需要比较长时间性的、分离的、随意运动需要比较长时间的训练才能逐步形成。的训练才能逐步形成。这一时期康复的主要目的是这一时期康复的主要目的是降低肌张力以缓解痉挛降低肌张力以缓解痉挛，打破共打破共同运动的运动模式同运动的运动模式。即利用各种。即利用各种技术降低痉挛，进行分离运动训技术降低痉挛，进行分离运动训练，使运动模式趋于正常。而肌练，使运动模式趋于正常。而肌力和速度训练暂不宜进行，因为力和速度训练暂不宜进行，因为过多的用力会使痉挛加重，使分过多的用力会使痉挛加重，使分离运动更加困难。离运动更加困难。在这个阶段中，如果一味在这个阶段中，如果一味地指导患者训练地指导患者训练上肢的拉力、上肢的拉力、握力、下肢的直腿抬高，或架握力、下肢的直腿抬高，或架着患者强行训练走路，着患者强行训练走路，就一定就一定会产生会产生“误用综合征误用综合征”，产生产生严重的痉挛严重的痉挛。而一旦造成严重。而一旦造成严重的误用状态，则很难再得到纠的误用状态，则很难再得到纠正。正。正确的康复训练方法是：正确的康复训练方法是：（1）、级坐位平衡训练，应用级坐位平衡训练，应用反射抑制肢位反射抑制肢位(抗痉挛体位抗痉挛体位)降低痉挛。降低痉挛。（2）患腿持重训练；为坐位前倾患患腿持重训练；为坐位前倾患腿持重训练腿持重训练（3）坐、站转换及床、椅转移训练；坐、站转换及床、椅转移训练；（4）踝背屈、屈膝运动训练；踝背屈、屈膝运动训练；（5）对躯干肌和臀肌恢复比较差的对躯干肌和臀肌恢复比较差的患者，附加跪位和爬行位的训练；患者，附加跪位和爬行位的训练；（6）、级站立平衡训练；级站立平衡训练；（7）膝稳定性控制训练；膝稳定性控制训练；（8）步行训练（可在扶持下）；步行训练（可在扶持下）；（9）上下台阶训练；上下台阶训练；（10）支、装具的应用和辅助步行器）支、装具的应用和辅助步行器的应用训练，如足内翻矫正器；的应用训练，如足内翻矫正器；（11）上肢抗重力肌拮抗肌群的运动）上肢抗重力肌拮抗肌群的运动训练，提高上肢的控制能力；训练，提高上肢的控制能力；（12）作业治疗以提高日常生活活动）作业治疗以提高日常生活活动能力的水平。结合其他治疗实施全面能力的水平。结合其他治疗实施全面的康复处理。的康复处理。可以看出，这个阶段的主可以看出，这个阶段的主动性康复训练，也是对抗着可动性康复训练，也是对抗着可能产生或已经产生的痉挛而进能产生或已经产生的痉挛而进行的。因为在这个阶段行的。因为在这个阶段，极易，极易产生产生“误用综合征误用综合征”。痉挛的。痉挛的加重，应当是康复方法选择有加重，应当是康复方法选择有误的指征。必须停止该方法的误的指征。必须停止该方法的使用，改用相反的方法。使用，改用相反的方法。3.恢复中、后期恢复中、后期(相对恢复期相对恢复期)在痉挛基本控制之后在痉挛基本控制之后(相当于相当于Brunnstrom级后级后)，患者的分离运，患者的分离运动逐步形成，偏瘫肢体的部分功能已动逐步形成，偏瘫肢体的部分功能已开始恢复，但仍不能完成比较精细的，开始恢复，但仍不能完成比较精细的，协调的随意运动，尤其不能完成比较协调的随意运动，尤其不能完成比较快速的运动，肌力仍较弱。快速的运动，肌力仍较弱。所以这一所以这一阶段目的是进一步产生精细、协调、阶段目的是进一步产生精细、协调、快速的随意运动，快速的随意运动，并可以考虑进行肌并可以考虑进行肌力训练，步态姿势也需进一步纠正。力训练，步态姿势也需进一步纠正。但是，提高步行速度、进行各种但是，提高步行速度、进行各种灵活性及技巧性的训练、提高耐力和灵活性及技巧性的训练、提高耐力和肌力的训练等都需循序渐进地予以安肌力的训练等都需循序渐进地予以安排和指导。排和指导。如果处理不当会使痉挛期如果处理不当会使痉挛期的一部分成份保留甚至发展起来的一部分成份保留甚至发展起来，如，如膝过伸、踝背屈不充分，髋、膝关节膝过伸、踝背屈不充分，髋、膝关节僵硬不灵活，足内翻（遗留踮步、画僵硬不灵活，足内翻（遗留踮步、画圈样偏瘫步态的成分），还可能伴行圈样偏瘫步态的成分），还可能伴行走时患侧上肢屈肌共同运动（上肢呈走时患侧上肢屈肌共同运动（上肢呈挎篮子状），特别是上肢恢复差者。挎篮子状），特别是上肢恢复差者。通常，通常，上肢恢复远较下肢困难，上肢恢复远较下肢困难，因为上肢关节和活动范围均较下肢复因为上肢关节和活动范围均较下肢复杂的多，恢复常停留杂的多，恢复常停留在在Brunnstrom-级上，结果是不能度过痉挛阶级上，结果是不能度过痉挛阶段和产生较好的分离动作，而直接进段和产生较好的分离动作，而直接进入了后遗症期。经验表明：在三个月入了后遗症期。经验表明：在三个月内把上肢和手训练达内把上肢和手训练达Brunnstrom级以上，成为此期上肢康复治疗的重级以上，成为此期上肢康复治疗的重要任务。因为三个月后功能恢复会变要任务。因为三个月后功能恢复会变的很慢。的很慢。坐位下坐位下训练上肢需要训练上肢需要对抗重力对抗重力影影响，而且坐位屈髋状态加强上肢屈肌响，而且坐位屈髋状态加强上肢屈肌痉挛，使运动更加困难，所以常又可痉挛，使运动更加困难，所以常又可以采用在水中训练或使用上肢吊具来以采用在水中训练或使用上肢吊具来克服重力克服重力，也可在仰卧位下进行。，也可在仰卧位下进行。推推测不能恢复者，可考虑健侧上肢进行测不能恢复者，可考虑健侧上肢进行代偿性功能训练。代偿性功能训练。自助具、辅助具及自助具、辅助具及支装具也都帮助患者最大程度地获得支装具也都帮助患者最大程度地获得日常生活活动的自理能力。日常生活活动的自理能力。这一时期康复内容主要为：这一时期康复内容主要为：（1）在继续纠正步态的基础上，使）在继续纠正步态的基础上，使身体的运动功能进一步接近正常；身体的运动功能进一步接近正常；（2）更高水平的平衡功能训练；）更高水平的平衡功能训练；（3）实用行走和阶梯训练，如在不）实用行走和阶梯训练，如在不同质地、粗糙程度的地面和有坡度的同质地、粗糙程度的地面和有坡度的地面行走；地面行走；（4）上肢功能训练；）上肢功能训练；（5）提高日常生活活动能力，争取）提高日常生活活动能力，争取达到生活自理。达到生活自理。4.偏瘫后遗症期的康复：偏瘫后遗症期的康复：在偏瘫康复的过程中，由于种种在偏瘫康复的过程中，由于种种原因，功能恢复可能停留在某个阶段原因，功能恢复可能停留在某个阶段而不再向前发展或进展极慢。其中，而不再向前发展或进展极慢。其中，以停留在以停留在BrunnstromIII、IV级者为级者为多（多（大多由大多由“误用误用”造成造成）。一般）。一般认认为在一年后，患者即进入后遗症期为在一年后，患者即进入后遗症期(应当指出：言语和认知功能的恢复应当指出：言语和认知功能的恢复可能需要一、两年，甚至更长的时可能需要一、两年，甚至更长的时间间)。这一期中，大部分偏瘫患者肢体这一期中，大部分偏瘫患者肢体的运动功能停滞在的运动功能停滞在Brunnstrom期期及以上，但还有相当部分患者停留在及以上，但还有相当部分患者停留在Brunnstrom期或以下，期或以下，特别是对特别是对上肢来说上肢来说。患者表现为严重的痉挛、。患者表现为严重的痉挛、姿势异常姿势异常(如明显的偏瘫步态如明显的偏瘫步态)、挛、挛缩畸形，甚至不得不长期卧床，处于缩畸形，甚至不得不长期卧床，处于必需依赖他人的残疾状态。但后者通必需依赖他人的残疾状态。但后者通常不超过患者总数的常不超过患者总数的10%，而对于，而对于上肢来说，可能有上肢来说，可能有70%恢复不到可恢复不到可以实际使用的水平。以实际使用的水平。因此，因此，上肢的康复处上肢的康复处理仍然是一个难题理仍然是一个难题。但上。但上肢功能不能恢复并不一定肢功能不能恢复并不一定日常生活不能自理。即日常生活不能自理。即残残损损和和残疾残疾虽然有因果关系，虽然有因果关系，但不一定是平行的。但不一定是平行的。这里需要指出的是：目前这里需要指出的是：目前在我国，处于后遗症期的患者在我国，处于后遗症期的患者大多没有经过早期正确的康复大多没有经过早期正确的康复医疗医疗，这与国外的情况有所不，这与国外的情况有所不同。因此在我国，所谓同。因此在我国，所谓“后遗后遗症期症期”的患者，仍然可能从康的患者，仍然可能从康复训练中受益。事实上是：他复训练中受益。事实上是：他们们大多被大多被“废用综合征废用综合征”和和“误误用综合征用综合征”所困扰。所困扰。即由于急性期后即由于急性期后担心早期活动有担心早期活动有危险危险而长期卧床。这样，限制主动性而长期卧床。这样，限制主动性活动的结果是使肌肉萎缩、骨质疏松活动的结果是使肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应性降低、心肺功能、神经肌肉的反应性降低、心肺功能减退等，加之各种合并症和并发症的减退等，加之各种合并症和并发症的存在和反复存在和反复(如肺部感染、泌尿系感如肺部感染、泌尿系感染、褥疮、严重的肩痛和其它疼痛染、褥疮、严重的肩痛和其它疼痛等等)，致使患者的主动性活动几乎完，致使患者的主动性活动几乎完全停止下来。时间一久，就全停止下来。时间一久，就形成严重形成严重的的“废用状态废用状态”。反之，相当多的患者虽然认识到反之，相当多的患者虽然认识到应该较早的进行主动性训练，但由于应该较早的进行主动性训练，但由于缺乏正确的康复知识缺乏正确的康复知识，一味地进行上，一味地进行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练，早早地架着患者下地练，早早地架着患者下地“行走行走”，结果是结果是加重了抗重力肌的痉挛加重了抗重力肌的痉挛，严重，严重地影响了主动性运动向随意运动的发地影响了主动性运动向随意运动的发展，而展，而使联合反应、共同运动、痉挛使联合反应、共同运动、痉挛的运动模式强化和固定下来的运动模式强化和固定下来，于是形，于是形成了成了“误用状态误用状态”。由由于于“废废用用”和和“误误用用”都都是是后后来来形形成成的的，所所以以经经验验表表明明：即即使使在在后后遗遗症症期期也也可可能能通通过过较较长长时时间间的的康康复复性性“矫矫正正”而而得得到到一一定定的的改改善善，身身体体的的运运动动功功能能和和个个体体的的活活动动 能能 力力 均均 可可 能能 有有 所所 提提 高高 。对对“废用状态废用状态”比较明显的患比较明显的患者，者，应酌情进行被动关节活动度训练、增应酌情进行被动关节活动度训练、增大萎缩肌肉肌容积的处理、针对骨质大萎缩肌肉肌容积的处理、针对骨质疏松的处理、提高心肺功能的处理、疏松的处理、提高心肺功能的处理、增加神经肌肉反应性的处理增加神经肌肉反应性的处理(如利用如利用保护性反应、姿势反应、平衡反应、保护性反应、姿势反应、平衡反应、多种感觉刺激、适当的手法治疗等多种感觉刺激、适当的手法治疗等)以及及时地处理各种合并症和并发症以及及时地处理各种合并症和并发症等。等。在积极控制在积极控制“废用综合征废用综合征”的的同时，同时，介入主动性康复运动介入主动性康复运动程序，程序，并使患者得到正确的康复训练。但并使患者得到正确的康复训练。但是必须指出：处理是必须指出：处理“废用综合征废用综合征”需要很长的时间，花费较大，而且需要很长的时间，花费较大，而且也只能得到一定程度的改善而已，也只能得到一定程度的改善而已，其康复效果远不如早期正确康复的其康复效果远不如早期正确康复的患者。因此，患者。因此，应在社区中进行应在社区中进行。对对“误用状态误用状态”比较明显的患者，比较明显的患者，应主要针对联合反应、共同运动及痉应主要针对联合反应、共同运动及痉挛进行以神经生理学为核心的物理治挛进行以神经生理学为核心的物理治疗。其他一些抗痉挛的措施疗。其他一些抗痉挛的措施(如肌电如肌电生物反馈、神经干阻滞、抗痉挛药物生物反馈、神经干阻滞、抗痉挛药物、必要的支具装具等、必要的支具装具等)也可以酌情使也可以酌情使用。但不管使用多么强化的康复处用。但不管使用多么强化的康复处理理，对后遗症期的对后遗症期的“误用综合征误用综合征”来来说，即使很长时间也难于完全纠正。说，即使很长时间也难于完全纠正。同样，同样，训练也应在社区中进行训练也应在社区中进行。可见，对可见，对“废用综合征废用综合征”和和“误误用用综合征综合征”来说，来说，最好的办法是早期预最好的办法是早期预防它们的发生，即防它们的发生，即“预防性康复预防性康复”，而不要在发生或已经十分严重之后再而不要在发生或已经十分严重之后再“治疗治疗”。但是，无论如何，在后遗。但是，无论如何，在后遗症期处理症期处理“废用综合征废用综合征”和和“误用综误用综合合征征”，常常还是可以取得一定的效果、，常常还是可以取得一定的效果、提高残损和残疾水平的积分的，只是提高残损和残疾水平的积分的，只是耗时很长和代价较高。耗时很长和代价较高。对于那些确实已不可能进一步改善运对于那些确实已不可能进一步改善运动功能的后遗症期的患者，可以采取一切动功能的后遗症期的患者，可以采取一切措施来措施来改善患者的个体能力改善患者的个体能力，即使其获得，即使其获得最大程度的日常生活自理能力最大程度的日常生活自理能力。例如配置。例如配置适当的拐杖、步行器和轮椅并教会正确地适当的拐杖、步行器和轮椅并教会正确地使用、装配合适的支具、装具和矫形器、使用、装配合适的支具、装具和矫形器、对于严重的挛缩畸形实施矫形手术、试用对于严重的挛缩畸形实施矫形手术、试用抗痉挛药物、试用功能性电刺激、在家中抗痉挛药物、试用功能性电刺激、在家中配置各种自助器具，有条件者还可以安装配置各种自助器具，有条件者还可以安装环境控制设备并对家庭进行改造环境控制设备并对家庭进行改造，以，以最大程度地提高其生存质量最大程度地提高其生存质量(与脑卒中有与脑卒中有关的生活质量，关的生活质量，SRQOL)。除以上治疗外，还可以配除以上治疗外，还可以配合合生物反馈、功能性电刺激等生物反馈、功能性电刺激等治疗和装配矫形支具等治疗和装配矫形支具等方法方法.关于传统医学（关于传统医学（针灸、按针灸、按摩等）摩等）对脑卒中功能恢复的作对脑卒中功能恢复的作用，还有待于进一步用科学的用，还有待于进一步用科学的证据加以证实。证据加以证实。从上述情况看，脑卒中的康复是从上述情况看，脑卒中的康复是一种一种多学科多学科和和交叉学科交叉学科的工作方法的工作方法（multidisciplinaryorinterdisciplinaryapproach），），即是即是小小组性工作组性工作（teamwork）。）。不仅要有不仅要有医医生、护士，还要有专门的康复治疗人生、护士，还要有专门的康复治疗人员，如员，如PT、OT、ST、矫形支具师、矫形支具师、心理治疗师等。心理治疗师等。他们在康复医师的领他们在康复医师的领导下，共同对患者的功能恢复负责导下，共同对患者的功能恢复负责。脑卒中的康复是一个长期脑卒中的康复是一个长期的过程，需要一个完整的网络的过程，需要一个完整的网络。这包括这包括急性期急性期在综合在综合医院医院中的中的早期康复医疗；早期康复医疗；亚急性期和恢亚急性期和恢复期复期在在专业康复机构专业康复机构中的全面中的全面康复；康复；恢复期和后遗症期恢复期和后遗症期在在中中间设施间设施中的短期或长期照顾；中的短期或长期照顾；以及恢复期和后遗症期的以及恢复期和后遗症期的社区社区康复。康复。急性期临床康复急性期临床康复综合医院康复医学科部综合医院康复医学科部或神经科或神经科“一条龙一条龙”服务服务IBR恢复早期全面康复恢复早期全面康复专业化康复机构专业化康复机构（康复医院、康复中心等）（康复医院、康复中心等）恢复中、后期恢复中、后期中间设施中间设施的全面康复的全面康复（护理之家等）（护理之家等）CBR社区康复社区康复康复医疗（包括脑卒中）的网络康复医疗（包括脑卒中）的网络总之总之,康复治疗的康复治疗的最主要的目标是：最大最主要的目标是：最大程度地恢复患者的程度地恢复患者的生活生活活动能力活动能力和提高患者的和提高患者的生活质量生活质量，而不仅仅是，而不仅仅是提高提高残损残损水平的积分。水平的积分。必须明确地指出：必须明确地指出：在评价脑卒在评价脑卒中医疗效果的指标上，国际上已经中医疗效果的指标上，国际上已经比较一致地认为主要使用比较一致地认为主要使用活动能力活动能力-activity（残疾，残疾，disability）和和社社会参与会参与-participation（残障，残障，handicap），），而不是残损而不是残损impairment。为了和国际接轨，我为了和国际接轨，我们有必要更新观念，以确实地提高们有必要更新观念，以确实地提高我国脑卒中的医疗和康复水平。我国脑卒中的医疗和康复水平。谢谢大家谢谢大家