七氟烷七氟烷（Sevoflurane）的临床应用的临床应用武汉大学人民医院麻醉科武汉大学人民医院麻醉科 夏中元夏中元吸入麻醉面临的挑战吸入麻醉面临的挑战丙泊酚药理作用特点和临床应用丙泊酚药理作用特点和临床应用丙泊酚药理作用特点和临床应用丙泊酚药理作用特点和临床应用( (新发现新发现新发现新发现) )诱导迅速诱导迅速诱导迅速诱导迅速半衰期短半衰期短半衰期短半衰期短: :适合维持麻醉适合维持麻醉苏醒快及完全苏醒快及完全苏醒快及完全苏醒快及完全恶心呕吐发生率低恶心呕吐发生率低恶心呕吐发生率低恶心呕吐发生率低“丙泊酚时代丙泊酚时代”国外国外:1990:1990年年( (英国和法国为代表英国和法国为代表) ) 国内国内: :九十年代中期九十年代中期 异丙酚临床应用问题异丙酚临床应用问题异丙酚临床应用问题异丙酚临床应用问题( (再思考再思考再思考再思考) ) 循环和呼吸剂量依赖性抑制循环和呼吸剂量依赖性抑制循环和呼吸剂量依赖性抑制循环和呼吸剂量依赖性抑制无镇痛作用或镇痛作用弱无镇痛作用或镇痛作用弱无镇痛作用或镇痛作用弱无镇痛作用或镇痛作用弱 术中知晓术中知晓术中知晓术中知晓 灌注综合征灌注综合征灌注综合征灌注综合征 复合麻醉复合麻醉重新认识吸入麻醉重新认识吸入麻醉 吸入麻醉面临的挑战吸入麻醉面临的挑战吸入麻醉面临的挑战吸入麻醉面临的挑战对吸入麻醉的再认识对吸入麻醉的再认识 吸入麻醉的优点吸入麻醉的优点(对比认识对比认识) 作用全面作用全面: :易满足全麻易满足全麻“四要素四要素”易于调控易于调控: :麻醉容易加深或减浅麻醉容易加深或减浅, ,便于苏醒便于苏醒 脏器保护脏器保护: :麻醉药的治疗作用麻醉药的治疗作用 对吸入麻醉药的再认识对吸入麻醉药的再认识( (“纠正错误纠正错误”) ) “不适合不适合不适合不适合”全身麻醉诱导全身麻醉诱导全身麻醉诱导全身麻醉诱导“无蓄积无蓄积”: :对其分布的再认识对其分布的再认识吸入方式与苏醒的特点的再认识吸入方式与苏醒的特点的再认识吸入方式与苏醒的特点的再认识吸入方式与苏醒的特点的再认识 “ “ 0.10.1MAC效应效应”的发现的发现: :减少苏醒期的躁动减少苏醒期的躁动 吸入麻醉吸入麻醉“新新浪潮浪潮”美国美国90%的全麻手术使用七氟烷的全麻手术使用七氟烷(维持维持) 欧洲欧洲70%-85%的麻醉医生常规使用七氟烷或地氟烷的麻醉医生常规使用七氟烷或地氟烷 日本麻醉医生近日本麻醉医生近95%的全身麻醉使用吸入麻醉的全身麻醉使用吸入麻醉 七氟烷是吸入麻醉的里程碑七氟烷是吸入麻醉的里程碑 吸入麻醉药的第一选择吸入麻醉药的第一选择 ( (SEVOFLURANE IS THE BEST VOLATILE ANESTHETIC EVER DEVELOPED)七氟烷的药理特点七氟烷的药理特点C. Philip LarsonC. Philip Larson血血/ /气分配系数低气分配系数低 对呼吸系统影响小：对呼吸系统影响小：无味（水果无味（水果芳香气味）芳香气味）； 呼吸道刺激最小呼吸道刺激最小对心血管系统影响小：对心血管系统影响小：心肌抑制小心肌抑制小 不刺激儿茶酚胺的释放不刺激儿茶酚胺的释放 特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤恶心和呕吐发生率低恶心和呕吐发生率低(相对于其它吸入麻醉药相对于其它吸入麻醉药)安全且对脏器具有保护作用：优越于其它吸入麻醉药安全且对脏器具有保护作用：优越于其它吸入麻醉药 19601960s: Travenol s: Travenol 实验室合成实验室合成 化学结构化学结构: :七氟烷的发展史七氟烷的发展史CF3CF3HC OCFHH三个国家的研究表明：七氟烷的代谢产物三个国家的研究表明：七氟烷的代谢产物-化合物化合物A - A - 乙烯醚（乙烯醚（PIFEPIFE） 具有肾毒性具有肾毒性，对小鼠肾功能造成损害，对小鼠肾功能造成损害 ) ) 七氟烷应用安全吗？（延缓了七氟烷的临床应用）七氟烷应用安全吗？（延缓了七氟烷的临床应用） 九十年代起陆续在西方国家使用九十年代起陆续在西方国家使用 1994年美国年美国FDA批准批准 广泛使用广泛使用国内自国内自2000年开始应用于临床年开始应用于临床 但但FrankFrank等人研究等人研究: :化合物化合物A A的产生条件是的产生条件是CO2CO2吸收罐的温度吸收罐的温度5050 C C 使用钙石灰时化合物使用钙石灰时化合物A A产生非常少产生非常少 和新鲜气流和新鲜气流 速度均速度均 2 2 L/minL/min化合物化合物A A产生非常少产生非常少 该化合物降解快该化合物降解快 ，发现对人、狗和猪等肾功能无损害，发现对人、狗和猪等肾功能无损害七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂且对心脏、脑具有保护作用七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂且对心脏、脑具有保护作用ASAASA一系列研究表明：微量吸入包括七氟烷等对麻醉医师是安全的！一系列研究表明：微量吸入包括七氟烷等对麻醉医师是安全的！七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点对七氟烷特点的认识对七氟烷特点的认识 诱导诱导-舒适舒适 控制控制-精确精确 苏醒苏醒-快捷快捷循环循环-影响小（心脏手术首选）影响小（心脏手术首选） 脏器脏器-保护（心脑手术麻醉首选）保护（心脑手术麻醉首选）诱导诱导诱导诱导-舒适舒适舒适舒适 水果味水果味对咽喉、气道无刺激对咽喉、气道无刺激 不引起咳嗽反射或喉痉挛不引起咳嗽反射或喉痉挛不增加呼吸道分泌不增加呼吸道分泌; ;扩张支气管扩张支气管快速快速-血血/ /气分配系数低（血气溶解度低）气分配系数低（血气溶解度低） 适合于：适合于：难以静注的小儿患者难以静注的小儿患者 门诊病人门诊病人 采用面罩诱导采用面罩诱导七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点适于面罩诱导适于面罩诱导: : 患者的接受度高患者的接受度高: :无异味无异味; ;免除注射疼痛免除注射疼痛 自主呼吸的维持自主呼吸的维持: :适于特殊气道适于特殊气道; ;可避免了神经肌肉阻断药可避免了神经肌肉阻断药 七氟烷诱导可明显减少病人咳嗽七氟烷诱导可明显减少病人咳嗽 七氟烷七氟烷 异氟烷异氟烷01020 在麻醉诱导时咳嗽病人的百分比在麻醉诱导时咳嗽病人的百分比Sloan et al. Anesth Analg ，82:528-32, 1996舒适（舒适（舒适（舒适（1 1 1 1） 七氟烷能和异丙酚一样快速诱导七氟烷能和异丙酚一样快速诱导 舒适（舒适（舒适（舒适（2 2 2 2） 02550751006%-8% 6%-8% 七氟烷七氟烷3 mg/kg 3 mg/kg 异丙酚异丙酚Philip et al.Anesth Analg1999;89:623-7对命令失去反应的秒数（平均值）对命令失去反应的秒数（平均值）控制控制控制控制-精确精确精确精确 血血/气分配系数低，气分配系数低，0.630.69 肺泡浓度（肺泡浓度（FA）和吸入浓度（）和吸入浓度（FI） 之间的差值越大，麻醉控制越精确之间的差值越大，麻醉控制越精确 七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点快速起效，快速排出快速起效，快速排出快速起效，快速排出快速起效，快速排出更精确控制麻醉深度更精确控制麻醉深度控制麻醉诱导和苏醒控制麻醉诱导和苏醒控制麻醉诱导和苏醒控制麻醉诱导和苏醒 SEVOFLURAN Eger, E., Eisenkraft J, et al.吸入麻醉剂药理学吸入麻醉剂药理学 第二版第二版, 2003 苏醒苏醒-快捷快捷 (1)(1)对对对对246246246246例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复苏指标优于异氟烷例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复苏指标优于异氟烷例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复苏指标优于异氟烷例外科门诊手术病人的研究提示：七氟烷麻醉后复苏指标优于异氟烷 0204060七氟烷七氟烷异氟烷异氟烷能定向能定向能坐起能坐起可以离院可以离院 达到恢复指达到恢复指标的分钟数标的分钟数苏醒苏醒-快捷快捷(2)(2) 肥胖病人长时间麻醉后，七氟烷复苏时间明显小于异氟烷肥胖病人长时间麻醉后，七氟烷复苏时间明显小于异氟烷肥胖病人长时间麻醉后，七氟烷复苏时间明显小于异氟烷肥胖病人长时间麻醉后，七氟烷复苏时间明显小于异氟烷 02040麻醉后的分钟数麻醉后的分钟数肥胖病人可以肥胖病人可以出出PACUPACU百分比百分比 七氟烷七氟烷异氟烷异氟烷七七氟烷氟烷异氟异氟烷050%100%Torri et al. J Clin Anesth2001;13:565-70苏醒苏醒-快捷快捷(3)(3) 在在在在50505050例泌尿外科及眼科手术病人中，七氟烷麻醉后复苏时间明显小于异丙酚例泌尿外科及眼科手术病人中，七氟烷麻醉后复苏时间明显小于异丙酚例泌尿外科及眼科手术病人中，七氟烷麻醉后复苏时间明显小于异丙酚例泌尿外科及眼科手术病人中，七氟烷麻醉后复苏时间明显小于异丙酚 七氟烷七氟烷异丙酚异丙酚01020达到对指令有反应的分钟数达到对指令有反应的分钟数Motsch et al. Anaesthesist， 1996;45:S57-62循环循环循环循环-影响小影响小影响小影响小 七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点与异氟烷相比，七氟烷在心率控制方面更有优势与异氟烷相比，七氟烷在心率控制方面更有优势 收缩压收缩压心率心率80100120*异氟烷异氟烷七氟烷七氟烷Frink et al. Anesth Analg ,1992;74:241-5 清醒清醒 术术2min 2min 手术手术15min 15min 手术手术60min 60min 术毕前术毕前5min5min器官保护器官保护-心脏心脏 七氟烷不释放儿茶酚胺七氟烷不释放儿茶酚胺七氟烷不释放儿茶酚胺七氟烷不释放儿茶酚胺不引起心律失常不引起心律失常不引起心律失常不引起心律失常扩张冠状血管扩张冠状血管扩张冠状血管扩张冠状血管增加冠脉血流量增加冠脉血流量增加冠脉血流量增加冠脉血流量 缺血预适应：激活缺血预适应：激活缺血预适应：激活缺血预适应：激活KATPKATPKATPKATP通道通道通道通道抑制缺血期线粒体功能抑制缺血期线粒体功能抑制缺血期线粒体功能抑制缺血期线粒体功能减少自由基产生减少自由基产生减少自由基产生减少自由基产生七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点器官保护器官保护-心脏心脏(1)(1) 在冠脉搭桥病人中应用七氟烷麻醉较异丙酚出现更少的心肌损害在冠脉搭桥病人中应用七氟烷麻醉较异丙酚出现更少的心肌损害在冠脉搭桥病人中应用七氟烷麻醉较异丙酚出现更少的心肌损害在冠脉搭桥病人中应用七氟烷麻醉较异丙酚出现更少的心肌损害 01123*异丙酚异丙酚(n=107)(n=107)七氟烷七氟烷(n=91)(n=91)肌钙蛋白水肌钙蛋白水平平(ng/ml)(ng/ml)冠脉搭桥术后天数冠脉搭桥术后天数Van der Linden et al.Anesthesiology， 99:516-7, 2003器官保护器官保护-心脏心脏(2)(2) 应用七氟烷麻醉的冠脉搭桥病人在应用七氟烷麻醉的冠脉搭桥病人在应用七氟烷麻醉的冠脉搭桥病人在应用七氟烷麻醉的冠脉搭桥病人在PACUPACU的时间较异丙酚更短的时间较异丙酚更短的时间较异丙酚更短的时间较异丙酚更短 异异丙酚丙酚七氟烷七氟烷1010040在在PACU的小时数的小时数 de Hert et al.Anesthesiology .2004:101;299-310器官保护器官保护器官保护器官保护-肝脏肝脏肝脏肝脏 七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂 氟烷、异氟烷氟烷、异氟烷代谢代谢卤化产物三氟醋酸卤化产物三氟醋酸(TFA)+ +肝生物大分子肝生物大分子免疫反应免疫反应肝细胞损伤肝细胞损伤七氟烷七氟烷代谢代谢六氟异丙醇六氟异丙醇 （HFIP）糖基化糖基化排出体外排出体外 器官保护器官保护-脑脑 抑制抑制抑制抑制缺氧缺血性去极化缺氧缺血性去极化缺氧缺血性去极化缺氧缺血性去极化(Hypoxic/Ischemic Depolarization)(Hypoxic/Ischemic Depolarization) 减少缺血期间减少缺血期间减少缺血期间减少缺血期间ATPATP的消耗的消耗的消耗的消耗, ,维持神经元所需的能量维持神经元所需的能量维持神经元所需的能量维持神经元所需的能量七氟烷预处理的剂量依赖性激活七氟烷预处理的剂量依赖性激活七氟烷预处理的剂量依赖性激活七氟烷预处理的剂量依赖性激活KATPKATP 抑制缺血期神经元的钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高抑制缺血期神经元的钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高抑制缺血期神经元的钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高抑制缺血期神经元的钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高 增加神经元的存活率和促进增加神经元的存活率和促进增加神经元的存活率和促进增加神经元的存活率和促进神经元功能恢复神经元功能恢复七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点七氟烷的临床特点器官保护器官保护-脑脑(1)(1) 七氟烷能减少缺氧期间神经元七氟烷能减少缺氧期间神经元ATPATP的消耗的消耗 J Wang, JE.J Wang, JE. Neuroscience, Neuroscience, 145:1097, 2007145:1097, 2007Effect of sevoflurane on ATP during hypoxia器官保护器官保护-脑脑(2)(2) 七氟烷预处理的剂量依赖性七氟烷预处理的剂量依赖性七氟烷预处理的剂量依赖性七氟烷预处理的剂量依赖性(ATP(ATP(ATP(ATP敏感性钾通道敏感性钾通道敏感性钾通道敏感性钾通道) ) ) ) Franz K. Brain Res ,1021:76,2004Franz K. Brain Res ,1021:76,2004Sevoflurane-induced preconditioning is dose-dependent in vitro.Sevoflurane-induced preconditioning is dose-dependent in vitro.器官保护器官保护-脑脑(3)(3) 七氟烷降低缺血脑细胞内钙离子浓度七氟烷降低缺血脑细胞内钙离子浓度七氟烷降低缺血脑细胞内钙离子浓度七氟烷降低缺血脑细胞内钙离子浓度 J Wang, JE. Cottrell, IS. Kass. Neuroscience 145:1097, 2007J Wang, JE. Cottrell, IS. Kass. Neuroscience 145:1097, 2007Effect of isoflurane and sevoflurane on intracellular Ca+ concentrations器官保护器官保护-脑脑(4)(4) 七氟烷预处理改善缺血七氟烷预处理改善缺血七氟烷预处理改善缺血七氟烷预处理改善缺血1 1 1 1星期后星期后星期后星期后CA1CA1CA1CA1神经元的存活率神经元的存活率神经元的存活率神经元的存活率 J Wang, JE. Cottrell, IS. Kass. Neuroscience 145:1097, 2007J Wang, JE. Cottrell, IS. Kass. Neuroscience 145:1097, 2007七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用应用范围应用范围全身麻醉：麻醉诱导、麻醉维持全身麻醉：麻醉诱导、麻醉维持 镇痛镇痛 其他：哮喘及持续状态其他：哮喘及持续状态 诱导诱导: : 小儿麻醉诱导小儿麻醉诱导( (已取代氯胺酮已取代氯胺酮) ) 气道困难的气道困难的“试验性试验性”吸入吸入 术前给药术前给药麻醉诱导麻醉诱导麻醉维持麻醉维持呼吸管理呼吸管理气管插管气管插管控制呼吸控制呼吸辅助呼吸辅助呼吸循环管理循环管理麻醉深度麻醉深度容量容量血管活性药血管活性药苏醒苏醒麻醉恢复麻醉恢复静脉诱导静脉诱导全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉（TIVATIVA）拔管拔管术后疼痛管理术后疼痛管理吸入诱导吸入诱导吸入麻醉吸入麻醉静吸静吸复合麻醉复合麻醉全身麻醉过程全身麻醉过程七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用与丙泊酚与丙泊酚( (静脉麻醉药静脉麻醉药“金标准金标准”) )比较比较诱导诱导：呼吸抑制程度相对较轻呼吸抑制程度相对较轻 重新建立自主呼吸的时间更短重新建立自主呼吸的时间更短 血流动力学更平稳血流动力学更平稳 呼吸道刺激小，肺顺从性好呼吸道刺激小，肺顺从性好七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用与丙泊酚与丙泊酚( (静脉麻醉药静脉麻醉药“金标准金标准”) )比较比较 维持维持:血血/ /气分配系数低，快速准确调控麻醉深度气分配系数低，快速准确调控麻醉深度 血流动力学稳定，维持心率、血压、心脏指数的平稳血流动力学稳定，维持心率、血压、心脏指数的平稳 直接监测麻醉气体浓度直接监测麻醉气体浓度 七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用麻醉作用完全麻醉作用完全:足够的麻醉深度足够的麻醉深度 : :术中知晓发生率远低于丙泊酚术中知晓发生率远低于丙泊酚 镇痛协同作用镇痛协同作用 肌松协同作用肌松协同作用 与丙泊酚与丙泊酚( (静脉麻醉药静脉麻醉药“金标准金标准”) )比较比较苏醒：苏醒：快速苏醒，认知清晰快速苏醒，认知清晰 七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用七氟烷的临床应用七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施诱导的实施诱导的实施-面罩诱导面罩诱导常用方法常用方法: : 潮气量法潮气量法 ( (相对较慢相对较慢, , 简单操作方便简单操作方便, ,较少并发症较少并发症) ) 逐步递增法逐步递增法 ( (起效缓慢起效缓慢, , 易出现兴奋期易出现兴奋期) ) 深吸气法深吸气法( (相对较快相对较快, ,要求病人配合要求病人配合) ) “一口气一口气”法法 ( (起效快起效快, ,预充呼吸环路，病人配合预充呼吸环路，病人配合) )面罩诱导常用方法面罩诱导常用方法的比较的比较七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施一口气法一口气法一口气法一口气法深吸气法深吸气法深吸气法深吸气法潮气量法潮气量法潮气量法潮气量法逐步递增法逐步递增法逐步递增法逐步递增法1 min1 min2 min2 min呼气末喜保福宁浓度呼气末喜保福宁浓度呼气末喜保福宁浓度呼气末喜保福宁浓度潮气量吸入诱导法潮气量吸入诱导法面罩诱导常用方法的比较面罩诱导常用方法的比较 面罩吸氧去氮；面罩吸氧去氮； 新鲜气流量流量新鲜气流量流量6L/min;6L/min; 病人自主呼吸；病人自主呼吸； 七氟烷蒸发罐开至七氟烷蒸发罐开至3.5%3.5%或以上；或以上； 病人自主呼吸，必要时辅助呼吸；直至病人意识消失（病人自主呼吸，必要时辅助呼吸；直至病人意识消失（1 1 2min)2min)，进入麻醉状态，进入麻醉状态 “一口气一口气”诱导法诱导法 面罩诱导常用方法的比较面罩诱导常用方法的比较 环路预充环路预充( (排空手控呼吸囊排空手控呼吸囊; ; 打开逸气阀打开逸气阀 将挥发罐设定到浓度为将挥发罐设定到浓度为8%; 8%; 新鲜气流量新鲜气流量8L/min,8L/min,并持续并持续6060秒后再给患者面罩吸入秒后再给患者面罩吸入 从呼气末容量到最大吸气容量的一次单一呼吸从呼气末容量到最大吸气容量的一次单一呼吸, , 之后之后-简单深呼吸简单深呼吸 -1min-1min内意识消失内意识消失, ,目前最常用目前最常用维持及注意事项维持及注意事项常用常用 1 12MAC 2MAC 可预测相关剂量对心率、血压、全身血管阻力和心脏指数的影响可预测相关剂量对心率、血压、全身血管阻力和心脏指数的影响 快速增加浓度没有交感刺激快速增加浓度没有交感刺激 剂量相关的心脏抑制剂量相关的心脏抑制 七氟烷加强非去极化肌松药的作用七氟烷加强非去极化肌松药的作用: : 七氟烷七氟烷 安氟烷安氟烷 异氟烷异氟烷 氟烷氟烷七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施苏醒苏醒常停止使用和排出七氟烷常停止使用和排出七氟烷101015min15min苏醒苏醒 可出现躁动和恶心呕吐可出现躁动和恶心呕吐 七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施麻醉期间可能出现的不良反应麻醉期间可能出现的不良反应( (与丙泊酚比较与丙泊酚比较) )七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉的临床实施七氟烷麻醉尚待探讨的问题七氟烷麻醉尚待探讨的问题 临床中发现的新问题临床中发现的新问题中枢神经系统中枢神经系统: : 癫痫样脑电活动癫痫样脑电活动( (诱导期诱导期) ) 脑血管扩张脑血管扩张( (咪唑安定或异丙酚复合麻醉时可避免咪唑安定或异丙酚复合麻醉时可避免!) !) 谵妄谵妄( (吸入麻醉药共同问题之一吸入麻醉药共同问题之一) )需要钙石灰需要钙石灰( (减少乙烯醚的产生减少乙烯醚的产生) )恶心呕吐恶心呕吐( (吸入麻醉药共同问题之一吸入麻醉药共同问题之一) )相对的经济负担相对的经济负担 ( (相对于异氟烷相对于异氟烷) ) 谢谢！谢谢！