骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征Compartment syndrome一、概念骨筋膜室综合征是创伤骨科领域中最严重的并发症之一，又称筋膜腔高压症，对患者和医生都构成严重的威胁，一旦发生并延误诊治，将造成灾难性后果，这在某种意义上说,骨筋膜室综合征比骨折本身的医疗风险更大。最常发生于前臂掌侧及小腿，其次手、上臂、大腿、臀部、足部也可能发生。若不及时治疗，可迅速发展为肌肉组织坏死，形成肌肉挛缩和神经功能障碍。传统骨筋膜室概念是指由骨、深筋膜构成，最新概念则扩展为除骨、深筋膜外，还包括肌外膜、皮肤、敷料、石膏等。这些边界致密、缺少弹性成份，一旦肌肉肿胀或包扎过紧，则间隙内的压力就会迅速增大。二、解剖学（一）前臂筋膜间隙解剖：1，背侧筋膜间隙（伸肌间隙）：旋后肌、伸肌群、骨间背血管和神经。2，掌侧筋膜间隙（屈肌间隙），又分为：浅部屈肌间隙和深部屈肌间隙：旋前肌、屈肌群、尺动脉、桡动脉、骨间掌侧动脉、尺神经、桡神经、正中神经。（二）小腿筋膜间隙解剖：1，前室：胫骨前肌、趾长伸肌、母长伸肌、胫骨动静脉、腓深神经。2，侧室：腓骨长、短肌、腓浅神经。3，后室：（1）浅后室：腓肠肌、比目鱼肌、跖肌。（2）深后室：胫骨后肌、母长屈肌、趾长屈肌。（三）手部腔隙解剖：1，外侧鞘（鱼际鞘）：拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇长屈肌腱、拇指神经血管2,内侧鞘（小鱼际鞘）：小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌、小指神经血管3,中间鞘：指深、浅屈肌腱，屈肌总腱鞘、蚓状肌、掌浅弓及其分支、指掌侧总神经.(三）病因1骨筋膜室容积骤减（l）外伤或手术后敷料包扎过紧。（2）严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自身长时间的压迫。2.骨筋膜室内容物体积迅速增大(1)缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。（2）损伤、挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。（3）小腿剧烈运动，如长跑、行军。（4）骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织。（四）发病机理（四）发病机理骨筋膜室的室壁无弹性，当内容物体积增大或室内容积减少，使室内压力增加，循环受阻，造成室内肌肉、神经缺血、缺氧。因缺血、缺氧的组织释出组胺，毛细血管通透性进一步增强，液体渗出增加，组织水肿严重、室内压力进一步增加，形成恶性循环，如不及时处置将发生：1濒临缺血性肌挛缩在严重缺血早期，肌肉尚无坏死或少量坏死，若此时立即进行治疗，重建血液供应，可避免发生大量肌肉坏死，恢复后不影响肢体的功能。骨筋膜室综合征是指濒临缺血性肌挛缩阶段或稍重些。2缺血性肌挛缩持续缺血不能纠正，以致有较多的肌肉坏死。此时开始治疗，恢复血液供应尚可恢复，但由于肌肉坏死较多，虽经纤维组织修复，但将发生瘢痕挛缩及神经坏死，发生特有的畸形爪形手、爪形足。3缺血不能纠正，大量肌肉坏死坏疽，无法修复，只能截肢，否则会引起并发症，危及生命。4如果多个骨筋膜室同时发病或者肌肉丰富的骨筋膜室内发病，可出现全身不良反应。大量体液渗出可引起休克；大量肌组织坏死后释出肌球蛋白及钾离子，引起代谢性酸中毒。肌球蛋白沉积在远侧肾小管，引起肾功能衰竭，酸中毒及高钾血并可引起心律不齐，高钾血症可造成心脏骤心脏骤停停，导致猝死。（五）临床表现骨筋膜室综合征可以概括为“5P”即疼痛（Pain），瘫痪（Paralysis），苍白（Pallor），感觉异常（Paresthesias）,无脉（Pulseless）(1)疼痛：由于神经对缺血和压力最为敏感，所以，骨筋膜室综合征最早表现为患肢剧烈的疼痛。疼痛的性质为深部的、广泛的、剧烈的、进行性的灼痛。此时，如果用手将患肢手指或足趾牵拉伸直，可诱发患者剧烈的疼痛。认为这是个重要的观察指标。疼痛是本综合征最早的，而且是唯一的主诉，为“警告性”信号。不可把疼痛仅作为骨折后的反应，应及时处理。(2)肿胀：患者在疼痛的同时，患肢出现明显的肿胀。此时可观察到皮肤张力明显增高，触之有韧性感，皮肤可因严重肿胀产生张力性水疱。如果此时用手指轻轻压迫已明显肿胀的皮肤，可出现剧烈的疼痛。皮肤张力增大，触摸肌肉部位时硬度增加，是间隙内压力增高的外在表现，据此可判断间隙内压力的变化趋势。张力越大表明肿胀越严重，间隙内压力越高。(3)肌力减弱：由于肌肉处于极度的缺血、缺氧状态，肌肉组织严重损伤，肌力明显减弱。只要指(趾)主动活动状态良好(包括力量和幅度)，则危险性就不大，至少未发展到严重缺血的程度。如果能排除肌肉神经本身损伤所致的活动障碍，单纯骨折疼痛，是不会导致肌力明显下降的，而骨筋膜室综合征则会明显影响到其活动度和肌力，且早期即会影响到肌力和主动活动度。到了晚期则下降明显。故肌力可用于判断是否发生缺血和缺血的程度。若出现肌力下降则必须分析其原因，结合其他指标综合考虑。(4)感觉异常：受累的患肢出现感觉异常、感觉过敏或感觉迟钝现象。观察者可用一个圆规的两脚同时触及患者皮肤，如果患者不能分辨出圆规两脚之间的距离，应高度警惕骨筋膜室综合征的发生。晚期，患者皮肤感觉异常消失。感觉异常此项指标，只能作为骨筋膜室综合征发展到中晚期的指征之一。如果出现明显的感觉障碍，则表明已发生缺血性神经肌肉麻痹，故其不宜作为早期判断指标。（5）足背动脉或桡动脉搏动的存在与否，在诊断骨筋膜室综合征时有何意义?已有结论：间隙内的组织压力最高也不会超过正常血压的收缩压。当骨筋膜室综合征发生后，大动脉的搏动不一定会被阻断消失。因此，不能把远端动脉搏动的存在或消失，作为判断骨筋膜室综合征是否发生的指征之一，只可作为参考。当其减弱或消失时则必须分析其原因：可能与筋膜腔内压力增大有关；可能与骨折端直接压迫有关；可能与损伤刺激导致动脉痉挛有关；也可能与低血压有关，要与健侧对比。（六）诊断、鉴别诊断目前通过以下方诊断：（1）临床表现：靠临床表现也完全可以实现诊断目的，而且是目前主要的诊断手段，尤其是基层医院。（2）仪器测压：国内外比较一致认为测定室内组织压力的升高,是诊断骨筋膜室综合征的金标准。目前结合国内外比较简易有效可行的方法,为Whitesides测压法，前壁骨筋膜室内组织正常压力为12kPa（9mmHg）当压力升至866kPa（65mmHg），组织内的血循环完全中断。小腿间定正常压力为2.0kPa（15mmHg），当压力升至733kPa（55mmHg）时，血循环完全中断。（3）超声波：肢体断面扩大率为依据，国内应用较少。超声波下肢体腔隙图像（七）鉴别诊断(1)排除动脉损伤及周围神经损伤：骨筋膜室综合征和动脉损伤两者的结果都是缺血，所导致的临床表现也有许多相似之处，故有时在判断上会出现误诊，要分析总结各自的临床特点，必要时借助仪器检查来做出诊断。(2)前臂或小腿的肌肉神经组织发生的缺血，要与手足部位出现的缺血表现加以区别或联系。（八）治疗1，体位和药物治疗：一旦疑有骨筋膜室综合征，应将患肢放置在心脏水平位，切勿抬高患肢。以免加重缺血。放松包扎的敷料，密切观察。一经确诊，应立即行减压术。早期给予20%甘露醇静注可使部分病人免于手术。术后1周内应用甘露醇、6542有利于改善肌肉的血运。2，治疗的注意事项（1）及时有效的治疗：骨筋膜室综合征唯一的防治手段就是在其加重之前，在肌肉发生缺血性改变可逆转之前，给予有效的减压治疗。间室内神经缺血30分钟，其功能发生异常，缺血1224小时，则发生永久性的功能损坏。间室内肌肉组织缺血24小时发生功能改变，缺血812小时，则发生永久性损坏（肌坏死）。严重缺血严重缺血持续超过6h即无逆转可能，此时无论采取任何方法都无法挽回，所以不能拖延。但问题是出现缺血的时间或程度并无明确的分界线或准确的判断指标；个体对缺血的耐受性也不一样。无论怎样，在对待骨筋膜室综合征的问题上，态度要积极，在切或不切的问题上迟疑时，要宁左勿右，宁可误切不可宁可误切不可迟切。迟切。 （2）警惕性为第一要素经治医生在思想上要始终绷紧这根弦，特别是在危险期内，不能有丝毫松懈。骨科医生在临床工作中要养成一种习惯：那就是在任何时候都要同时用两只眼看问题，一只眼盯着骨折，一只眼盯着并发症。警惕性是最关键的，警惕性要时时刻刻贯穿于全过程。在观察病情时，观察间隔时间不能过长，以3060min为宜。（3）沟通：事先和患方沟通非常重要，可避免纠纷发生，一般患方的注意力可能只在骨折的问题上，并未意识到会在其它方面出问题，让其事先有所思想准备很重要。观察指(趾)的主被动活动情况又方便、又有效、又保险，并且可以让患者或家属来协助完成观察过程。（4）注意别在“盲期”内误事：所谓“盲期”是指比较容易出问题的时间段，如：术后麻醉恢复期间；术后使用镇痛泵期间；伤后或术后恰位于晚上或中午换班或休息期间；或全身伤情重、昏迷、休克或同时有其他部位损伤等，使注意力转移。（5）切开减压术后闭合伤口时间：英国学者Sherdan提出，早期闭合切开切口与延期闭合切口，对肢体功能恢复无明显区别。待肢体肿胀消退后，渗出明显减少，创口无明显感染时行期缝合，过分延期缝合或让创口自然愈合，不仅延长治疗时间，也因创面长期裸露增加感染机会。一般为术后一周左右。（6）发生骨筋膜室综合征以后，即使已错过切开时机也应切开观察，对确认已坏死的肌肉完全清除。如此可避免发生手足挛缩畸形或感染发生，即使患肢失去活动功能，还可存有支撑功能，还可保持手足的基本外形。（7）切开减压的同时，是否对骨折采用内固定尚有争议，部分学者主张施行筋膜切开减压时,宜同时进行骨折内固定,能使骨折有效固定，以减少骨折移位所占有的容积，同时，亦打开了弹性较差的深筋膜及室间隔,清除了血肿,阻断了出血水肿缺血恶性循环。（8）切开充分，减压彻底。通过对手部骨筋膜室的构成及完整性的解剖学研究,发现：72%的小鱼际肌筋膜室，及52%的大鱼际肌筋膜室，都存在2个或更多独立的亚筋膜室；38%的拇短屈肌构成单独的骨筋膜室；超过70%的第1骨间背侧肌和拇收肌，形成单独的骨筋膜室，这些亚室均要打开减压。创面可采用异体皮、人工皮或油纱覆盖。3，手术切开入路：（1）前臂骨筋膜综合症：掌侧切口:从肱二头肌肌腱内侧起，S型切口到前臂掌侧正中，自肱桡肌和桡侧腕屈肌之间进入。背侧在中上段鹰嘴下沿指总伸肌桡侧缘综行切开，自桡侧腕长、腕短伸肌与指总伸肌之间进入。广东三水市医院病例（2）小腿骨筋膜综合症：在腓骨中段前缘和小腿中段后内侧切开。（3）手部骨筋膜综合症：在手背第二、三和第三、四掌骨间切开四个骨间肌间隙；掌侧一般在大小鱼际间切开，切开鱼际鞘和小鱼际鞘；鱼际鞘也可于第一掌骨桡侧切开，小鱼际鞘在第五掌骨尺侧切开。4，挤压综合征:车祸或房屋倒塌引起的肢体长时间受压，导致的多个骨筋膜室同时发病，或者肌肉丰富的骨筋膜室内发病，并发肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症及氮质血症，则称为挤压综合征。病人获救后，由于大量肌组织坏死后释出肌球蛋白及钾离子。引起代谢性酸中毒及高钾血，可引起心律不齐及造成心脏骤停心脏骤停，导致猝猝死死。要引起重视。注意补液、碱化尿液、保护肾功能。他叫陈坚，北川青年，26岁；重压下坚持70小时，救出后半小时死于输液室海地大地震