内科护理查房 -肺气肿并感染 病情汇报、护理评估概述护理诊断、计划、措施护理评价及健康宣教CONTENTSPartone病情汇报 护理评估患者资料患者资料 姓名：邓光兰姓名：邓光兰 性别：女性别：女 年龄：年龄：7474岁岁 住院号：住院号：62481 62481 非本市人口，非本市人口，由患者本人陈述病史；有青霉素过敏史；由患者本人陈述病史；有青霉素过敏史； 患者于患者于2015-7-26 15:202015-7-26 15:20由家属及护由家属及护士平车护送转入我科；士平车护送转入我科； 现病史现病史 患者于患者于2 2小时前无明显诱因出现畏小时前无明显诱因出现畏寒、发热、伴有恶心、呕吐少量胃内容寒、发热、伴有恶心、呕吐少量胃内容物一次，无腹痛、四肢抽搐，无明显咳物一次，无腹痛、四肢抽搐，无明显咳嗽、咳痰，无尿急、尿痛，无胸闷、胸嗽、咳痰，无尿急、尿痛，无胸闷、胸痛、心悸、气促，呼叫痛、心悸、气促，呼叫120120接回我院，接回我院，行胸片检查提示肺气肿感染，血常规：行胸片检查提示肺气肿感染，血常规：白细胞数目：白细胞数目：8.08.01010/L/L中性粒细胞百中性粒细胞百分比分比83.8%83.8%，急诊遂拟，急诊遂拟“肺部感染肺部感染”收收入我科；入我科；既往既往史史个人个人史史家族家族史史病史概述病史概述有高血压、糖尿病有高血压、糖尿病1010余余年，规律到我院门诊治年，规律到我院门诊治疗，疗，1010年前患脑中风，年前患脑中风，后遗留下右侧肢体活动后遗留下右侧肢体活动欠灵敏，家属代诉有跌欠灵敏，家属代诉有跌倒史及青霉素过敏史。倒史及青霉素过敏史。原籍地生、长大，无原籍地生、长大，无血吸虫疫水接触史，血吸虫疫水接触史，无嗜烟酒，无传染病无嗜烟酒，无传染病及毒物接触史及毒物接触史否认精神性、免否认精神性、免疫性家族遗传病疫性家族遗传病史史月经史月经史婚育史婚育史病史概述病史概述绝经年龄绝经年龄5050岁，绝经后岁，绝经后无异常阴道流血无异常阴道流血已婚，结婚年龄已婚，结婚年龄2424岁，配偶体健，育岁，配偶体健，育有有4 4子子1 1女，均体健女，均体健体格检查体格检查 入院体检：入院体检：T T：39.1 P39.1 P：9696次次/ /分分R R：2020次次/ /分分BPBP：124/64mmHg124/64mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，急性面，发育正常，营养中等，自动体位，急性面容，表情自如，神志清，查体合作，皮肤潮红，未见皮容，表情自如，神志清，查体合作，皮肤潮红，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大、头颅五官端正，疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大、头颅五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔左侧大小眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔左侧大小2.5mm2.5mm，对光反射灵敏，右侧大小，对光反射灵敏，右侧大小2.5mm2.5mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，唇色正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，唇色正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心前区无隆起，心双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率界不大，心率9696次次/ /分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝音，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱四肢脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，诉右髋部轻无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，诉右髋部轻度疼痛。度疼痛。治疗措施治疗措施 入院后遵医嘱予一级护理，糖尿病低盐低脂饮食，Bid测BP、P，测三餐前+睡前血糖，予抗感染、化痰、疏通循环、预防脑血管意外、控制血压血糖治疗“”辅助检查辅助检查 我院门诊胸片检查提示肺气肿感染，我院门诊胸片检查提示肺气肿感染，血常规：白细胞数目：血常规：白细胞数目：8.08.01010/L/L中性粒中性粒细胞百分比细胞百分比83.8%83.8%，心电图提示心肌缺血；，心电图提示心肌缺血； 入院后查血钠：入院后查血钠：134.2mmol/L134.2mmol/L、血清葡、血清葡萄糖为：萄糖为：11.9mmol/L11.9mmol/L、C-C-反应蛋白为：反应蛋白为：19.2mg/L19.2mg/L、甘油三脂：、甘油三脂：2.67mmol/L2.67mmol/L。B B超显超显示双肾结石，彩超提示双侧颈动脉粥样硬示双肾结石，彩超提示双侧颈动脉粥样硬化，主动脉钙化并轻度反流，三尖瓣微量化，主动脉钙化并轻度反流，三尖瓣微量反流。反流。CTCT提示双侧胸腔少量积液，胆囊结提示双侧胸腔少量积液，胆囊结石。石。病情汇报：诊断病情汇报：诊断肺部感染肺部感染1 1高血压病高血压病2 22 2型糖尿病型糖尿病3 3脑梗塞后遗症脑梗塞后遗症4 4量表评估量表评估跌倒评分为：跌倒评分为：8585分分压疮评分为：压疮评分为：2222分分PartTWO概述 肺肺炎炎（pneumouiapneumouia）是是指指终终末末气气道道、肺肺泡泡和和肺肺间间质质的的炎炎症症，病病因因以以感感染染最最为为常常见见，还还可可由由理化、免疫及药物引起。理化、免疫及药物引起。 肺肺气气肿肿是是指指终终末末细细支支气气管管远远端端( (呼呼吸吸细细支支气气管管、肺肺泡泡管管、肺肺泡泡囊囊和和肺肺泡泡) )的的气气道道弹弹性性减减退退，过过度度膨膨胀胀、充充气气和和肺肺容容积积增增大大或或同同时时伴伴有有气气道道壁壁破破坏坏的的病理状态。病理状态。肺炎肺炎细菌性 在众多病因中，细菌性肺炎最为常见，约在众多病因中，细菌性肺炎最为常见，约占肺炎的占肺炎的80%80%，物理、化学和过敏因素也可引起，物理、化学和过敏因素也可引起肺炎，其中以以下五种为多见肺炎，其中以以下五种为多见.病因分类病因分类 非典型病原体病毒性真菌性其他病原体所致理化因素所致解剖分类解剖分类01 病病原原菌菌先先在在肺肺泡泡引引起起炎炎变变，然然后后通通过过肺肺泡泡间间孔孔，向向其其他他肺肺泡泡蔓蔓延延，使使肺肺段段的的一一部部分分或或整整个个肺肺段段、肺肺叶叶发发生生炎变。炎变。大叶性（肺泡性）大叶性（肺泡性）肺炎肺炎02 病病原原体体通通过过支支气气管管侵侵入入，引引起起细细支支气气管管、终终末末细细支支气管和肺泡的炎症。气管和肺泡的炎症。小叶性小叶性( (支气管）支气管）肺炎肺炎03 由由于于肺肺实实质质和和肺肺间间质质在在解解剖剖和和功功能能上上的的区区分分，不不如如其其他他器器官官清清楚楚，肺肺炎炎也也常常包包括括肺肺间间质质的炎症。的炎症。间质性肺炎间质性肺炎0201根据感染来源分类根据感染来源分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎 指在社会环境中发生的肺炎，指在社会环境中发生的肺炎，以肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌、以肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、衣原体、嗜肺军流感嗜血杆菌、衣原体、嗜肺军团菌、支原体和病毒为主团菌、支原体和病毒为主 指在入院时不存在肺炎也不处指在入院时不存在肺炎也不处于潜伏期而是住院后发生的肺炎，于潜伏期而是住院后发生的肺炎，主要为肺炎杆菌、大肠埃希菌、铜主要为肺炎杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、耐甲绿假单胞菌及其他假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、卡氏肺孢氧西林金黄色葡萄球菌、卡氏肺孢子虫和真菌等常见子虫和真菌等常见0 1老年性肺气肿老年性肺气肿0 2代偿性肺气肿代偿性肺气肿0 3间质性肺气肿间质性肺气肿；0 4灶性肺气肿灶性肺气肿0 5旁间隔性肺气肿旁间隔性肺气肿按其发病原因肺气肿有按其发病原因肺气肿有如下几种类型如下几种类型06阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿发病机制发病机制 阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿的的发发病病机机理理尚尚未未完完全全清清楚楚。一一般般认认为为与与支支气气管管阻阻塞塞以以及及蛋蛋白白酶酶- -抗抗蛋蛋白白酶酶失失衡衡有有关关。吸吸烟烟、感感染染和和大大气气污污染染等等引引起起细细支支气气管管炎炎症症，管管腔腔狭狭窄窄或或阻阻塞塞。吸吸气气时时细细支支气气管管管管腔腔扩扩张张，空空气气进进入入肺肺泡泡；呼呼气气时时管管腔腔缩缩小小，空空气气滞滞留留，肺肺泡泡内内压压不不断断增增高高，导导致致肺肺泡泡过过度度膨膨胀胀或或破破裂裂。细细支支气气管管周周围围的的辐辐射射状状牵牵引引力力损损失失，使使细细支支气气管管收收缩缩，致致管管腔腔变变狭狭。肺肺血血管管内内膜膜增增厚厚，肺肺泡泡壁壁血血供供减减少少，肺肺泡泡弹弹性性减减弱弱等等，助助长长膨膨胀胀的的肺肺泡泡破破裂裂。在在感感染染等等情情况况下下，体体内内蛋蛋白白酶酶活活性性增增高高，正正常常人人抗抗蛋蛋白白酶酶系系统统的的活活性性也也相相应应增增高高，以以保保护护肺肺组组织织免免遭遭破破坏坏。11抗抗胰胰蛋蛋白白酶酶缺缺乏乏者者对对蛋蛋白白酶酶的的抑抑制制能能力力减减弱弱，故故更更易易发发生生肺肺气气肿肿。吸吸烟烟对对蛋蛋白白酶酶- -抗抗蛋白酶平衡也有不良影响。蛋白酶平衡也有不良影响。0104050203咳嗽咳痰咳嗽咳痰症状症状寒战、高热寒战、高热气促、呼吸气促、呼吸困难困难肌肉酸痛、肌肉酸痛、胸痛、头痛、胸痛、头痛、纳差、咽痛纳差、咽痛紫绀、乏力、紫绀、乏力、精神倦怠精神倦怠临床症状临床症状PartTHREE 护理诊断 计划 措施护护理理诊诊断断体温过高体温过高：与肺部感染有关与肺部感染有关0101舒适度的改变：舒适度的改变：与恶心、右侧髋部疼痛有关与恶心、右侧髋部疼痛有关0202焦虑焦虑：0303营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量0404有再次感染的危险有再次感染的危险：与抵抗力下降有关与抵抗力下降有关0505护理诊断护理诊断 与不了解病情及不适应新环境有关与不了解病情及不适应新环境有关护理诊断知识的缺乏：知识的缺乏：0 06 6潜在并发症：潜在并发症： 跌倒、低血糖跌倒、低血糖0 07 70 08 80 09 91010护理诊断护理诊断护理计划护理计划1 1、病人自诉舒适度增加、病人自诉舒适度增加2 2、没有并发症的发生、没有并发症的发生3 3、生命体征、血压、血糖控制在正常范围之内、生命体征、血压、血糖控制在正常范围之内4 4、识别低血糖症状及正确处理、识别低血糖症状及正确处理5 5、焦虑减轻或缓解、焦虑减轻或缓解1体温过高体温过高：与肺部感染有关与肺部感染有关 遵医嘱与抗感染治疗，定时检测体温，予物理降温或按医嘱遵医嘱与抗感染治疗，定时检测体温，予物理降温或按医嘱给予小剂量退热剂，指导患者卧床休息，病室环境要保持安静、给予小剂量退热剂，指导患者卧床休息，病室环境要保持安静、清洁、温湿度适宜，注意保暖、出汗较多时因勤更衣被，保持皮清洁、温湿度适宜，注意保暖、出汗较多时因勤更衣被，保持皮肤清洁干燥。肤清洁干燥。2舒适度的改变：舒适度的改变：与恶心及右侧髋部疼痛有关与恶心及右侧髋部疼痛有关 遵嘱予疏通循环药物及止痛剂的应用，解释恶心及疼痛的遵嘱予疏通循环药物及止痛剂的应用，解释恶心及疼痛的相关因素，介绍缓解恶心及疼痛的措施，改变体位时要缓慢，相关因素，介绍缓解恶心及疼痛的措施，改变体位时要缓慢，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。3焦虑：焦虑：与不了解病情及不适宜新环境有关与不了解病情及不适宜新环境有关 护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，多关心体护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，多关心体贴患者心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与贴患者心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，合理用药，减病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，合理用药，减轻症状，教会病人缓解焦虑的方法，尽快适应新环境带来的负轻症状，教会病人缓解焦虑的方法，尽快适应新环境带来的负面影响。面影响。护理措施护理措施4营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 由于能量消耗较多，机体处于负氮平衡，减低了机体免疫功由于能量消耗较多，机体处于负氮平衡，减低了机体免疫功能，因此，补充足够的能量非常重要，提供高蛋白、高维生素、能，因此，补充足够的能量非常重要，提供高蛋白、高维生素、高脂肪的易消化、无刺激的饮食，并嘱患者少量多餐，宣教定时、高脂肪的易消化、无刺激的饮食，并嘱患者少量多餐，宣教定时、定量、定餐的重要性，并制定个性饮食方案。定量、定餐的重要性，并制定个性饮食方案。5有感染的危险：有感染的危险：与抵抗力下降有关与抵抗力下降有关 及时准确的执行医嘱给予抗生素，积极预防感染，向病人宣教及时准确的执行医嘱给予抗生素，积极预防感染，向病人宣教避免接触过多的人并远离呼吸道感染的病人，并向病人宣教呼吸避免接触过多的人并远离呼吸道感染的病人，并向病人宣教呼吸道感染的症状和体征，包括痰量和颜色的变化，气短加重发热等道感染的症状和体征，包括痰量和颜色的变化，气短加重发热等指导有效咳嗽咳痰的技巧，严格无菌操作，保持口腔、皮肤及会指导有效咳嗽咳痰的技巧，严格无菌操作，保持口腔、皮肤及会阴部清洁，观察患者有无体温升高、尿路感染等。阴部清洁，观察患者有无体温升高、尿路感染等。护理措施护理措施6知识的缺乏知识的缺乏 向患者讲述和解释疾病的起因、经过及重要治疗和护理向患者讲述和解释疾病的起因、经过及重要治疗和护理方法。方法。7潜在并发症潜在并发症：跌倒、低血糖跌倒、低血糖 跌倒的护理：跌倒的护理：1.1.做好入院宣教，对患者进行评估，并进行护做好入院宣教，对患者进行评估，并进行护理安全告知理安全告知2.2.根据情况加以保护，必要是专人陪伴根据情况加以保护，必要是专人陪伴3.3.地面干燥地面干燥4.4.地滑时要有警示牌，挂跌倒警示牌，床头卡有标记地滑时要有警示牌，挂跌倒警示牌，床头卡有标记5.5.填跌倒风险填跌倒风险评估表评估表6.6.发生跌倒时报告医生发生跌倒时报告医生； 低血糖的护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、低血糖的护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%50%葡萄糖和葡萄糖和肌注胰高血糖。肌注胰高血糖。护理措施护理措施PartFour护理评价 健康宣教 护理评价护理评价1 1、患者体温已将至正常，身体舒适度增加。、患者体温已将至正常，身体舒适度增加。2 2、住院期间未发生跌倒、坠床。、住院期间未发生跌倒、坠床。3 3、能能遵遵医医嘱嘱用用药药，大大概概知知晓晓常常用用药药物物的的作作用用和和不不良良反反应，对本疾病的相关知识有所了解应，对本疾病的相关知识有所了解4 4、生命体征、血糖、血压均在正常范围内、生命体征、血糖、血压均在正常范围内5 5、焦虑缓解，能积极配合治疗、焦虑缓解，能积极配合治疗健康指导健康指导1.1.积极宣传预防和治疗呼吸系统疾病的知识积极宣传预防和治疗呼吸系统疾病的知识，改善环境卫生，避免，改善环境卫生，避免有害烟雾，及刺激性气体有害烟雾，及刺激性气体。 2.2.避免受凉、过度劳累，天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少避免受凉、过度劳累，天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。去公共场所。 3 3. .进行适当的体育锻炼进行适当的体育锻炼，坚持进行呼吸功能锻炼，坚持进行呼吸功能锻炼，提高肌体的抵抗，提高肌体的抵抗力。力。 4 4. .注意保暖，预防感冒注意保暖，预防感冒，指导患者腹式呼吸和缩唇呼吸，指导患者腹式呼吸和缩唇呼吸. .健康教育指导健康教育指导 健康指导健康指导5 5、遵医嘱服药只服用医嘱规定的药物，不可根据自身感觉高或低来增遵医嘱服药只服用医嘱规定的药物，不可根据自身感觉高或低来增减药物。减药物。 6 6、必须准时服药必须准时服药 绝不能忘记吃药或试图在下次吃药时补吃漏服的剂量。绝不能忘记吃药或试图在下次吃药时补吃漏服的剂量。7 7. .避免突然停药避免突然停药 否则可能导致血压否则可能导致血压、血糖、血糖突然升高。突然升高。8 8. .观察药物副作用观察药物副作用 服药后如有副作用出现，应通知医师处理。服药后如有副作用出现，应通知医师处理。9 9. .定期复查定期复查 指导病人定期到医院复查，便于早期发现问题，及时处理。指导病人定期到医院复查，便于早期发现问题，及时处理。若若病情变化如咳嗽加剧、痰液增多、呼吸困难病情变化如咳嗽加剧、痰液增多、呼吸困难血压血压或血糖或血糖控制不满意或控制不满意或有心动过缓等不良反应应及时就诊有心动过缓等不良反应应及时就诊健康教育指导健康教育指导Thank you for your attention.感谢您的关注！