危重病人的液体管理廉江市人民医院ICU 杨 根 ICUo对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“a real challenge.” Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263什么是液体管理？什么是液体管理？对静脉、非静脉途径输入液体的总量、种类、速度的管理。液体管理的目的液体管理的目的n补充体液丢失量，维持有效的血容量n改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能n维持水、电解质和酸碱平衡n维持体液的正常渗透压n供应脑组织需要的能量n给药通路危重病人的特点危重病人的特点o器官功能障碍o代偿能力下降o液体失衡o内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！需要量化、精细的液体管理！（一）体液容量、分布及生理作用（一）体液容量、分布及生理作用体液容量体液容量男性：男性：60% BW (60岁，岁，50 BW）女性：女性：55 BW（60岁，岁，45.5% BW）新生儿：新生儿：80 BW婴幼儿：婴幼儿：70 BW 12岁：岁：65 BW体液的分布体液的分布(70kg)体内液体内液体内液体内液 42L42L体总量体总量体总量体总量 BW0.6BW0.6细胞内液体细胞内液体细胞内液体细胞内液体 28L28L（ICFICF） BW0.4BW0.4细胞外液体细胞外液体细胞外液体细胞外液体 14L14L（ECFECF） BW0.2BW0.2细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液 10.5L10.5LBW0.15 BW0.15 血管内液体血管内液体血管内液体血管内液体 3.5L3.5LBW0.05BW0.05正常血容量正常血容量体重：体重： 70kg血容量：血容量： 5000ml红细胞比容红细胞比容 45%红细胞红细胞 2300ml血浆血浆 2700ml决定液体分布的因素决定液体分布的因素o晶体渗透压小分子物质构成n正常体液渗透压为290-310mOsm/L；n细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透过细胞膜；n水分子、Glu、尿素可以自由通过；n细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡；n决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体渗透压；决定液体分布的因素决定液体分布的因素o胶体渗透压大分子物质（10000道尔顿）n晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；n胶体物质不能通过血管内皮间隙；n血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）n胶体渗透压阻止血管内液向组织转移决定液体分布的因素决定液体分布的因素o静水压n液体对周围组织的压力；n心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）；n静水压促进血管内液体向组织转移o血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用oStarling公式：nJv（Pc Pi）（c i）体液的生理功能体液的生理功能o1、结合水：生命物质的组成成分o2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性o3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境o4、运输：维系能量和新陈代谢o5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数o6、保护作用：吸收能量正常成人每日体液的平衡表正常成人每日体液的平衡表摄入水摄入水 排出水排出水饮水饮水 显性显性：尿：尿1.5L/d 食物食物 粪粪0.1L/d “内生水内生水”(300ml/d) 非显性非显性：皮肤皮肤 0.5L/d 气道气道 0.3L/d基本基本 2.02.5L/d 2.4L/d体温升高体温升高1.0皮肤蒸发皮肤蒸发0.3L/d不同状态下每日失水量（不同状态下每日失水量（ml)ml)正常活动正常活动正常体温正常体温正常活动正常活动 体温升高体温升高长时大运长时大运动量活动动量活动尿量尿量 14001200500出汗出汗10014005000大便大便100100100非显性丧失非显性丧失7006001000总量总量230033006600（二）病理状态下体液变化特点（二）病理状态下体液变化特点o容量异常n失血送氧能力下降n失液摄入不足、丢失过量n失血浆烧伤n水中毒医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点o分布异常：n细胞内水肿或脱水n组织水肿或脱水n低血容量或容量负荷过重n第3间隙病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点o性质异常n代谢性酸中毒n电解质紊乱n血液稀释或浓缩病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点o毛细血管渗漏n炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；n血管内大分子物质漏出到组织；n血管内胶体渗透压下降；n血管内液体随同漏出；n血浆容量减少n组织水肿形成病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点o第三腔隙积液n是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；n炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；n第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失；n大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；病理状态下体液变化特点病理状态下体液变化特点TissueHypoxiaInflammationVolumePerfusionMicro-circulationMulti Organ Failure生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 贺斯万汶贺斯万汶 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白输液的种类晶体液晶体液o扩充功能性细胞外液扩充功能性细胞外液o补充电解质补充电解质o增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率o价廉价廉o时效短时效短等张晶体液o平衡液(林格氏液)：n1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近n电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近n不引起免疫反应n能增加血容量，补充组织间隙的液体o缺点： n维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡n仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险 生理盐水oNa 150mmol/LoCl 150mmol/Ln电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒n输入后30分钟内达到平衡n1/4留在血管内， 3/4在细胞间隙，不进入细胞内o血浆增容率25%葡萄糖液o快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后n700ml进入细胞内n250ml进入细胞间隙n50ml停留在血管中o葡萄糖溶液没有扩容作用！o补充水分o补充能量o作为溶媒高张晶体液n3-10%，常用7.5%生理盐水o优点：n增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时n降低脑损伤患者的颅内压 n增加心肌收缩力、改善微循环 o缺点：n电解质紊乱o适应症：n各种原因的低血容量状态n脑水肿高危患者胶体液（分子量胶体液（分子量10000道尔顿）道尔顿）优点：优点：o扩容效果好，增加血容量扩容效果好，增加血容量o增加心输出量增加心输出量o增加氧转运量增加氧转运量o增加营养性血流量增加营养性血流量o组织水肿少组织水肿少缺点：缺点：o价高价高o安全性？安全性？19801980New Generation HESNew Generation HES19151915World WarWorld War19451945World WarWorld War19601960War In VietnamWar In Vietnam 明胶明胶GELATIGELATI右旋糖苷右旋糖苷DEXTRANDEXTRAN羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉HESHESHESHES贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril20002000A Class of Its OwnA Class of Its Own人工胶体发展简史人工胶体发展简史常用胶体液组成成分常用胶体液组成成分溶液溶液 成分成分 分子量分子量 取代级取代级 Na Cl Na Cl 半衰期半衰期 血浆增容率血浆增容率右旋糖酐右旋糖酐 多聚糖多聚糖 4-74-7万万 154 154 6-12154 154 6-12小时小时 20-50%20-50%羟乙基淀粉羟乙基淀粉 淀粉淀粉 10-3010-30万万 154 154 3-4 154 154 3-4小时小时 80-100%80-100%明胶明胶 多肽多肽 3-53-5万万 154 154 4-6154 154 4-6小时小时 20-50%20-50%人血白蛋白人血白蛋白 白蛋白白蛋白 7 7万万 1818天天 18ml/g 18ml/g 右旋糖酐o根据分子量大小分类：n小分子（MV10000D）n低分子（MV 20000-40000）n中分子（MV 60000-80000）n扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；o不良反应：n肾损害n抑制凝血n抑制血小板功能n抑制吞噬细胞功能n过敏羟乙基淀粉o依据分子量分类：n低分子（MW100000）n中分子（MW100000-300000）n高分子（MW300000）o依据取代级划分为：n低取代级n中取代级n高取代级大于0.7o代谢：n经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用o扩容作用与分子量相关 o影响代谢的因素：n取代级nC2/C6o不良反应：羟乙基淀粉分子结构示意图明胶制剂（Gelatins）o是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质o药代学特点：n对凝血机制无影响n其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似n过敏反应发生率较高人血白蛋白o成分：n人血类制品o代谢：经溶酶体蛋白酶水解o药理作用：n增加血浆容量n消除组织水肿n营养？o缺点：n过敏反应n价格高n来源困难液体种类的选择o不同类型液体的功效n等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；n高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；n胶体液对维持血管内容量具有重要意义 n葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态高渗液与等渗液o高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群o现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实o有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次平衡液与非平衡液o大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致o平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低o大量补液时，应选择平衡液液体选择o复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如果血流动力学不稳定的患者，胶体液的扩容效果更好o液体复苏时，不同种类液体的剂量、顺序没有特别推荐，需根据具体情况应用o胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常2倍时（非肾前性），不建议使用o白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症的情况（四）如何进行液体管理o系统评估o方案制定o全程监测o随时调整系统评估o评估内容n容量是否存在容量不足或负荷过重；n循环泵功能状态，血管张力、微循环状态；n呼吸氧和状态、肺功能；n血液血液氧输送能力；n组织灌注有无灌注不足；n器官功能有无重要脏器功能障碍n原发病、基础病、及病情评估评估和监测指标o传统指标传统指标nHR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性也缺乏特异性o现代指标现代指标n脉氧，氧输送，组织氧和（脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，），血乳酸，呼末呼末CO2o需要综合分析，不能根据需要综合分析，不能根据单一指标单一指标的变化，的变化，得出结论得出结论失血性休克评估指指 标标 失血量失血量(ml)(ml)脉搏脉搏( (次次/ /分分) ) 90 90100 500100 120 1000 120 1000 收收缩压缩压(mmHg)(mmHg) 80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000 红细红细胞比胞比积积 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心静脉中心静脉压压(CMH(CMH2 2O)O) 1000 1000以血以血浆丢浆丢失失为为主的失液量估算主的失液量估算以水以水盐丢盐丢失失为为主的主的失液量估算失液量估算失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100- Ht1)Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=1001-(Pr1 /Pr2)，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估毛细血管渗漏综合症评估o突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿o特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足 方案制定o原则：n依据评估的结果n确定治疗目标n有针对性的确定液体量、种类、速度、次序n监测n个体化方案方案制定o液体复苏n快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。n 以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标方案制定o创伤性休克液体复苏n上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达到8倍 方案制定o充分复苏充分复苏与与限制性复苏限制性复苏 n1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加n在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念 方案制定o限制性液体复苏n限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg，MAP50-60mmHg），直至彻底止血 方案制定o限制性液体复苏的原则n“限制性”和“延迟”都是相对的n组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤n低灌注的时间不超过“治疗时间窗”方案制定o何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？n出血未控制的失血性休克n非颅脑的创伤n合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏n老年和原有高血压的患者需谨慎 n关键是迅速止血和消除病因！时机延迟还是及时？o创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持o贯通伤延迟液体复苏的预后较好o钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足 低血容量休克液体复苏感染性休克早期液体复苏o1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。o2、复苏的头6个小时要达到以下目标：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。o 3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min液体复苏方案制定o目标导向治疗（GDT Therapy）n目的：优化输液量确保组织灌注偏振光谱成像微循环像器官灌注监测心、脑、肾、肝、微循环o传统指标传统指标nHR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性也缺乏特异性o现代指标现代指标 氧供氧供、氧输送，组织氧，碱缺失（氧输送，组织氧，碱缺失（BE），血），血乳酸，呼末乳酸，呼末CO2o需要综合分析，不能根据需要综合分析，不能根据单一指标单一指标的变化，的变化，得出结论得出结论感染性休克液体复苏GDT Therapyo1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。o2、复苏的头6个小时要达到以下目标：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。o 3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min目标导向治疗的方法方法（GDT Therapy）o监测相关的容量指标（CVP、PAWP、GEDV 、 PPV 、 SVV）o确立个体化的目标值o通过液体治疗快速达到目标o持续的治疗以维持目标o同时进行病因治疗o观察治疗效果 Tabelle 8Postoperative Komplikationen assoziiert mit einer bermigen perioperativen Flssigkeitsgabe.Ischemie , ArrhythmiaMyocardial insufficiency 24, 120PLung-function 121,134PEdema 3RFunction 11 UInterstitial fluid 22, 129, 135T,PBowel movement 24, 134 PAnastomotic leakage ? 24, 89 P,RIleus ? 91 PBody weight 5, 24 P(10-20% oder 3-6 lg of pre-op. KG)Wound healing 24 PICU-stay 23 RHospital stay 83, 134PMortality 5 PP: Prospektive, teilweise verblindete, klinische Studie. R: Retrospektive klinische Studie. T: tierexperimentelle Studie. U: Uebersichtsarbeit. GIT: Gastro-Intestinal-Trakt. KG: Krpergewicht. : erhht. : vermindert. ?: keine gesicherten Daten.液体补充并非越多越好液体补充并非越多越好 毛细血管渗漏如何保持液体平衡？如何保持液体平衡？ 当持续存在的或复发的当持续存在的或复发的低血容量或心动过速或少尿低血容量或心动过速或少尿，关于输注液体是否有益的问题就会再现。关于输注液体是否有益的问题就会再现。ICU医师应医师应该评估该评估输注液体危害性输注液体危害性的可能性。对于大多数患者，的可能性。对于大多数患者，危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切危害性是轻微的，快速大量的输注液体与预后是密切相关的。而对于另外一些病人，危害是显而易见的，相关的。而对于另外一些病人，危害是显而易见的，肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少肺水肿，脑水肿腹腔室间隔综合症，急性右心衰及少尿尿都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经都是其潜在的危险。尤其是当这些情况本来就已经存在时，临床医生就很难做出判断。存在时，临床医生就很难做出判断。 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263液体平衡o目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，总体上保持平衡o方法：o普通情况下 35 mL/kg/dayo非显性失水 = 700 mL/day 体温每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量 精确管理需要准确容量监测容量监测的现状心脏前负荷：心脏前负荷：VEDV(VEDV(心室舒张末容积心室舒张末容积 )o容量监测：容量监测：TEE(TEE(经食管超声心动图经食管超声心动图) ，CTCT，核素扫描，核素扫描，PICCOPICCOo临床表现临床表现: : 血压、心率、尿量、皮肤粘膜血压、心率、尿量、皮肤粘膜等等o压力监测：漂浮导管压力监测：漂浮导管( (CVP/PAWP)CVP/PAWP)压力指标压力指标APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV容量指标容量指标ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA流量指标流量指标COCISVSVV容量监测的现状容量监测的现状压压力力 容容量量，前前负负荷荷的的量量化化值值是是LVEDV （左左室室舒舒张张末末的的容容积积），是是容容量量值值而而非非压压力力值值。判断容量常用的临床容量指标判断容量常用的临床容量指标全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血管容量胸腔内血管容量(ITBV)血管外肺水血管外肺水(EVLW)搏出量变异率搏出量变异率(SVV)关于CVP影响CVP的因素o血容量o血管容量o肺动脉压o胸腔内压o心脏顺应性根据CVP判断容量状态低CVPo低血容量o血管扩张补液高CVPo血管收缩o肺动脉高压o右心功能衰竭如COPDo胸腔内压升高补液?CVP不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147容量负荷试验 为一较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断方法之一，也是临床最常用的评价容量反应性方法。 应用n有必要改善灌注指标n怀疑存在低血容量时n短时间内快速输液n观察预定指标的反应如果容量负荷试验证明存在低血容量，增加输液的速度!容量负荷试验 输液速度o确定一定时间内的输液量n没有硬性规定o使用输液泵n600 1000 ml/hroSSC指南n晶体液500 1000 ml/30 minn胶体液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873容量负荷试验 判断标准每10分钟测定CVPoCVPCVP 2 mmHg继续快速补液oCVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估oCVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPoPAWP 3 mmHg继续快速补液oPAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估oPAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132容量负荷试验 判断标准Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule被动抬腿实验被动抬腿实验PLR） 被动抬腿实验由于没有过多的副作用而在很多研究中被广泛应用，最大的一个研究是包括74个接受机械通气的患者，一些患者有自主呼吸，另一些没有，如果PLR使主动脉血流速增加大于10%，表明具有扩容潜力，在没有自主呼吸的患者，如果心律是规则的，则PPV大于12%表明有扩容潜力，但如果有自主呼吸，PPV的特异性只有46%。但是由于PLR需要测量心输出量，需要应用到多普勒技术而不能被广泛应用。 Monnet, X, Rienzo, M, Osman, D, et al Crit Care Med,2006;34;1402-1407 Maizel, J, Airapetian, N, Lorne, E, et al Intensive Care Med 2007 ; Lamia, B, Ochagavia, A, Monnet, X, et al Intensive Care Med 2007 Lafanechere, A, Pene, F, Goulenok, C, et al. Crit Care 2006;10,R1323次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*血液动力学和容量进行监护管理对心肺功能进行评价两部分参数两部分参数PiCCOPiCCOPiCCO前负荷指标前负荷指标o在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, , 已经证已经证实实ITBV (ITBV (胸腔内血容积胸腔内血容积) )和和GEDV(GEDV(全心舒张末期容积全心舒张末期容积) )不但优于不但优于CVPCVP及及PAWP, PAWP, 也优于也优于RVEDV(RVEDV(右室舒张末期右室舒张末期容积容积 ) oITBVITBV和和GEDVGEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误产生错误, , 因此能够在任何情况下提供前负荷情况因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息的正确信息o经由经由GEDVGEDV和和SVSV计算得到的全心射血分数计算得到的全心射血分数(GEF), (GEF), 在在一定程度上反映了心肌收缩功能一定程度上反映了心肌收缩功能nGEF = 4 x SV / GEDVGEF = 4 x SV / GEDVSVV和和PPV预测容量负荷反应预测容量负荷反应oSV、SP和和PP的变异程度越大，表明有效血容的变异程度越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量量不足就越明显，给予容量负荷后心排出量(CO)就会增加。就会增加。o因而因而SPV、SVV和和PPV具有预测心脏对容量负具有预测心脏对容量负荷反应的能力荷反应的能力 ，反映了循环系统对液体负荷的，反映了循环系统对液体负荷的敏感性敏感性 由于由于PPV和和SVV作为动态监测指标的简单作为动态监测指标的简单正确及可行性，在危重患者的液体管理中正确及可行性，在危重患者的液体管理中是一种理想的办法。而是一种理想的办法。而超声心动超声心动在心室功在心室功能的评价及液体应答方面是对其有益的补能的评价及液体应答方面是对其有益的补充。然而没有哪一个临床参数可以被孤立充。然而没有哪一个临床参数可以被孤立的评价，每一个数据都应该在临床病人的的评价，每一个数据都应该在临床病人的背景之下被解释，如结合病人的胸片，氧背景之下被解释，如结合病人的胸片，氧合指数，尿量，肾功能及液体出入量。合指数，尿量，肾功能及液体出入量。Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP.J Intensive Care Med.Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP.J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5):329-37 2009 Sep-Oct;24(5):329-37PPV和和SVVo全心舒张末期血容量（GEDV）n巨大主动脉瘤会造成数值偏高巨大主动脉瘤会造成数值偏高n左向右分流时，无法进行测量左向右分流时，无法进行测量n数值偏大，当血管内容量严重不足时数值偏大，当血管内容量严重不足时o血管外肺水（EVLW）n巨大肺栓塞的时候，数据偏大巨大肺栓塞的时候，数据偏大n左向右分流时，无法进行测量左向右分流时，无法进行测量o每博量变异（SVV）n只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) ，并且没有心率失常，并且没有心率失常o脉搏轮廓分析所得参数n当病人使用当病人使用IABP时皆不可测得时皆不可测得n严重心率不齐严重心率不齐哪些情况会造成哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？参数准确性偏差？容量监测容量监测总结总结o目前压力指标反映容量变化有局限性目前压力指标反映容量变化有局限性o压力指标需要慎重对待，动态评价压力指标需要慎重对待，动态评价o容量指标可以较好反映机体前负荷及肺水肿状态容量指标可以较好反映机体前负荷及肺水肿状态oGEDVGEDV、SVVSVV、ITBVITBV和和RVEDVRVEDV比充盈压能更好地反映前比充盈压能更好地反映前负荷，负荷，CVPCVP和和PAOPPAOP不能识别容量状态不能识别容量状态 o呼吁更多的研究及监测手段呼吁更多的研究及监测手段全程监测o为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案治疗再评估调整治疗评估o复苏有效的指标o心率： 100 - 120 bpmo尿量：n儿童 = 1.0 ml/kg/hrn成人 = 0.5 ml/kg/hro血乳酸：下降o碱基缺失：改善o压力指标、容量指标变化压力指标、容量指标变化o血压不是敏感指标！全程监测总结o1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解o2、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速度的调整o3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应o4、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断o5、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最佳方案 ICU是临床研究最好的基地，有很多需是临床研究最好的基地，有很多需要动态监测的技术和方法，有更深入的病理要动态监测的技术和方法，有更深入的病理生理学层面可以探究。从临床发现问题，提生理学层面可以探究。从临床发现问题，提到基础医学水平去研究，再回到临床求证，到基础医学水平去研究，再回到临床求证，这是每位医学科技工作者应树立的科学信念。这是每位医学科技工作者应树立的科学信念。 -陈德昌陈德昌