VAP的诊断、预防和治疗指南(2013)XXX概念什么是VAP？VAP全称是呼吸机相关性肺炎，指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。 撤机、拔管后48h内出现的肺炎，仍属VAP。发病机制流行病学发生感染的发生感染的例数占总机例数占总机械通气例数械通气例数的百分比的百分比表述表述VAP发病率的两种方式发病率的两种方式每每1000机机械通气日械通气日中发生的中发生的感染数量感染数量流行病学VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。 6-206-20倍倍VAP发病率病死率国外652或(1.652.7)例1000机械通气日1450。多重耐药菌或泛耐药菌可达76国内4.755.8或(8.449.3)例1000机械通气日19.4一51.6诊断临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。微生物学诊断2血培养和胸腔积液的培养4临床诊断3 1感染的生物标志物3 3诊断临床诊断1胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。2如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38或10109L或4109L (3)气管支气管内出现 脓性分泌物。诊断微生物学诊断 疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。 机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。 诊断微生物学诊断1标本的留取VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。 A.经气管导管内吸引 侵入性 B.经气管镜保护性毛刷 C.经气管镜支气管肺泡灌洗经气管导管内吸引是最常用、最简单的方法，但准确率较低。非侵入性诊断微生物学诊断2气道分泌物定量培养 方法 阳性阈值 经气管导管内吸引 菌落计数105 CFUml 经气管镜保护性毛刷 103 CFUml 经气管镜支气管肺泡灌洗 104 CFUml 后两种方法用于诊断VAP的准确率更高优点：特异性高，建议有条件的单位应开展细菌的定量培养。缺点：需要4872h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。诊断微生物学诊断3气道分泌物涂片检查 分泌物涂片检查(革兰染色法)是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 优点：利于快速对感染的病原微生物进行分型，指导早期用药。诊断生物标志物 C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。(特异性低) 1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。诊断血培养和胸腔积液的培养 1、血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25。 ICU患者菌血症的发生大多来自于各种动静脉导管（肺外），VAP（肺内）导致的菌血症不超过10。 2、胸腔积液的培养双侧双瓶双侧双瓶预防一、与器械相关的预防措施二、与操作相关的预防措施三、药物预防四、集束化方案预防与器械相关的预防措施1呼吸机清洁与消毒： 呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统的消毒。 主要部分：呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面 其他：湿化器的电器加温部分和温控传感器探头的金属部分预防与器械相关的预防措施2呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。 有研究发现，无论呼吸回路7d更换、23d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，相反不定期更换呼吸回路产生的费用更少。 另有研究发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。 因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。预防与器械相关的预防措施3湿化器类型对VAP发生的影响： HHS是以物理加热的方法为干燥气体提供 适当的温度和充分的湿度，为主动湿化； HMEs是模拟人体解剖湿化系统的替代性装 置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以 温热和湿化吸入的气体，为被动湿化。 目前研究表明，机械通气患者无论采用HMEs还是含加热导丝的HHS作为湿化 装置，均不影响VAP的发生。预防与器械相关的预防措施4HMEs的更换： 推荐：机械通气患者若使用HMEs，每57天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换。预防与器械相关的预防措施5细菌过滤器： 细菌过滤器常放置在吸气管路和(或) 呼气管路端。 缺点：可增加气道阻力和无效腔。 研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间。 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器；对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器。预防与器械相关的预防措施6吸痰装置及更换频率： 吸痰是机械通气患者最常进行的侵入性操作之一，对清除气道分泌物、维持气道通畅、改善氧合具有重要意义。 预防与器械相关的预防措施 目前研究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。 但是密闭式吸痰装置，不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染，建议有条件使用。 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换。预防与操作相关的预防措施1气管插管路径与鼻窦炎防治： 气管插管可通过经口途径和经鼻途径建立。 研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率。预防与操作相关的预防措施2声门下分泌物引流： 上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部，导致肺部感染。 因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率。 推荐：建立人工气道，在预期机械通 气时间超过72小时的患者，应行声门 下分泌物引流预防与操作相关的预防措施3气管切开的时机： 气管切开能减少无效腔、增加患者的舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于缩短机械通气时间。 早期 机械通气 8 d以内 晚期 机械通气13d以上 建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率预防与操作相关的预防措施4动力床治疗(kineticbedtherapy)： 机械通气患者需保持相对静止的半坐卧位，可引起黏膜纤毛运输能力下降、肺不张及肺静脉血流改变，因此临床上可人工为机械通气患者翻身或动力床治疗以改变患者体位，减少并发症。 动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。预防与操作相关的预防措施5抬高床头使患者保持半坐卧位： 美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(3045)可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。 推荐：对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸，以降低VAP的发病率预防与操作相关的预防措施6俯卧位通气：7肠内营养：机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌定植。建议：机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率预防与操作相关的预防措施8气管内导管套囊的压力： 套囊是气管内导管的重要装置，可防止气道漏气、口咽部分泌物流入及胃内容物的反流误吸。 监测套囊压力，使之保持在20-30cmH2O可降低VAP的发病率。9控制外源性感染： 引起VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者。 严格手卫生 对医护人员进行宣教 加强环境卫生 保护性隔离预防与操作相关的预防措施10口腔卫生： 建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用。 推荐：机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率预防药物预防1雾化吸入抗菌药物：建议：不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP2静脉使用抗菌药物：预防性静脉应用抗菌药物可降低VAP的发病率，但并不降低病死率3选择性消化道/口咽部去污染：4益生菌：建议：不建议常规应用肠道益生菌预防VAP预防集束化方案(VCB) 集束化护理:指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能够提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。国内现状集束护理并未得到广泛应用护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性 简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理预防集束化方案(VCB)最早的集束化护理包括(1)抬高床头抬高床头(2)每日唤醒每日唤醒(3)每日每日评估评估能否脱机能否脱机(4)预防应激性溃疡预防应激性溃疡(5)预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防集束化方案(VCB)随着研究随着研究的深入，的深入，许多新的许多新的措施被加措施被加入入VBC中中12345口腔护理口腔护理口腔护理口腔护理清除呼吸机管路的冷凝水清除呼吸机管路的冷凝水清除呼吸机管路的冷凝水清除呼吸机管路的冷凝水手卫生手卫生手卫生手卫生翻身翻身翻身翻身戴手套戴手套戴手套戴手套治疗 此处省略1000字 希望对大家有所帮助！ 谢谢亲们的聆听！