第五节心肌酶和心肌蛋白检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测 （心脏疾病的实验诊断）（心脏疾病的实验诊断） 实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢心脏和血管组成循环系统心脏和血管的内分泌功能心肌的调节功能心血管疾病死亡率居首位 概论概论实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢心脏疾病的常用实验检测实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢急性心肌损伤的生物标志物检测 biological Markers of Myocardial Injury 在过去的30年里，实验室诊断AMI主要是通过“心肌酶谱”。但酶学指标存在很多不足，如敏感性差、特异性差、窗口期短等。人们不断寻找新的marker来替代它们，理想的marker要求：1，高度心脏特异性（专一性） 2，心肌损伤后迅速增高 ，持续时间长 3，检测方法简便迅速 4，临床证实。 近些年，一些更好的，更灵敏、更特异的指标应用到临床上来，使AMI，尤其是不典型AMI的诊断大为提高。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢一、心肌酶检测一、心肌酶检测（一）血清肌酸激酶及其同工酶测定（一）血清肌酸激酶及其同工酶测定 Determination of serum Creatine Kinase and its isoenzymes Creatine Kinase(CK),为一MW86KD的蛋白质，广泛存在于胞浆和线粒体中，催化肌酸和ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢 CK分子是由M和B两个亚单位主成的二聚体，不同的亚基组合将形成CK-MM、CK-BB、CK-MB三种同工酶。 CK-MM 主要分布在骨骼肌。 CK-MB 主要分布在心肌。 CK-BB 主要分布在脑、前列腺、肺。 骨骼肌型心型脑型实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢1CK 总活性测定： 男：38-174U/L ，女：26-140U/L2 CK同工酶测定：琼脂糖凝胶电泳法 CK-MM 94-96%；CK-MB LD1LD3LD4LD5 LD活性升高见于： 心肌梗死:常于AMI12-24h开始升高，且LD1 / LD2 1.0 , 1-2周恢复正常 肝脏疾病升高明显，肝细胞性黄疸时常 LD5LD4,阻塞性黄疸时常LD4LD5肝恶性肿瘤转移时常LD4和LD5升高，白血病时常LD3和LD4升高为主 骨骼肌疾病时常LD5LD4 肺部疾患时常LD3增高恶性贫血时常LD活性极度升高，LD1LD2。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢CK-MBCKASTLDH实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢门冬氨酸转移酶测定门冬氨酸转移酶测定:AST测定测定 实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢 二、心肌蛋白检测二、心肌蛋白检测（一）肌钙蛋白的检测（一）肌钙蛋白的检测（cardiactroponin，Tn） 心肌肌钙蛋白是由三种不同的亚基组成：心肌肌钙蛋白 T (cTnT)、 心肌肌钙蛋白 I(cTnI)、心肌肌钙蛋白C(cTnC)。因cTnT和cTnI是心肌特有的抗原，同时cTn有很高的组织/血清比,MW（TnT=37KD,TnI=19.8KD),较小，发病后血中浓度可迅速升高数倍，虽然cTn半衰期很短（cTnT=72h,cTnI=2h-5d),但其从肌原纤维降解的过程较长，故用于ACS的实验室诊断。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢参考值： cTnT为 0.02-0.13g/L 0.2 g/L为诊断 cut off value 0.5 g/L为AMI cut off value cTnI 为 1.5 g/L为诊断 cut off value参考值：实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢1 cTn 是目前的AMI确定标志物，AMI患者于发病3-6h升高，10-24h达高峰。cTnT持续10-15d,而cTnI 持续 5-7d，即使 ECG 或其他检查（如运动试验）阴性，只要cTn增高，应视为高危险性。2 cTn 可用于minor mycardial damage,MMD的诊断。3 肾衰患者cTnT常增高，尤其是血透患者，其cTnT增高常提示病人预后不良。4 其他心肌损伤：PTCA、心脏移植、心肌外伤、心衰、药物损伤等。临床意义：实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢（三）（三） 肌红蛋白测定（肌红蛋白测定（myoglobin,MB） 肌红蛋白是一具有153个aa的多肽链和一个亚铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌中，两者无区别。其血浆半衰期为810分钟。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢 50-85 g/L，100 g/L为诊断临界值。 尿肌红蛋白为阴性（ELISA法） 参考值：临床意义：1 急性心梗，3h 内升高（0.5-2h）,5-12h达高 峰 ，18-30h恢复到正常。其可用于早期诊断，但特异性较差。急性胸痛发作6-10小时Mb阴性可除外AMI。2 判断病情： Mb很快从肾脏清除，故有助于在AMI 病程中观察有无再梗塞或梗塞灶扩大。3 骨骼肌疾病、肾衰、心衰和某些肌病。4 肌红蛋白尿主要见于：遗传性肌红蛋白尿症、挤压综合征和某些病理性肌肉组织变性、炎症等。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢（四）心脏型脂肪酸结合蛋白（Heart-Type Fatty Acid Binding Protein，H-FABP） 在心肌缺血/损伤0.53h内即可显著升高，6h达峰值，1224h内恢复正常水平。在早期（胸痛发生6h内）诊断AMI的敏感度等于甚至优于肌红蛋白。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢心肌心肌标志物标志物分子量分子量(kD)(kD)判断值判断值出现时出现时间间（h h）达峰时达峰时间间（h h）恢复时间恢复时间（h h）升高倍数升高倍数MbMb17.817.8100g/L100g/L0.50.52 25 51212181830305 52020CKCK8686200U/L200U/L3 38 810103636727296965 52525CK-MBCK-MB868625U/L,5g/25U/L,5g/L L3 38 89 93030484872725 52020LDLD135135200 U/L200 U/L8 81818242472726 610d10d3 35 5LDLD1 113513540%40%总总LDLDLDLD1 1/LD/LD2 2118 81818242472726 610d10d5 51010cTnTcTnT39.739.70.5g/L0.5g/L3 36 6101024245 510d10d3030200200cTnIcTnI22.522.51.51.53.1g/L3.1g/L3 36 6141420207 714d14d20205050临床常用的诊断急性心肌梗死常用标志物一览表临床常用的诊断急性心肌梗死常用标志物一览表临床常用的诊断急性心肌梗死常用标志物一览表临床常用的诊断急性心肌梗死常用标志物一览表 实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢心力衰竭生物标志物检测心力衰竭生物标志物检测（Marker of heart failure) 利钠肽（Natriuretic peptide)主要是由心血管系统分泌的活性肽，主要分为A、B、C、三型。B型主要由心室分泌，也存于脑中。 B-type natriuretic peptide(BNP)是一种天然的钠利尿激素，当心室由于血容量扩充或压力增高时，BNP反应性释放入血，导致血中升高。其反映心脏的代偿能力，而不表示心肌损伤，是用于 congestive heart failure(CHF)的早期、客观的生化指标。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢BNP100ng/L参考值：临床意义：1，用于心衰诊断与分级和预后的判断。2，用于呼吸困难的鉴别。用于呼吸困难的鉴别。3，用于心功能的监测和预后的判断。4，心衰治疗监测、病情观察的指标。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢 心脏疾病危险因素的检测心脏疾病危险因素的检测（一）血清脂质测定（二）糖尿病及高血糖测定（三）超敏C-反应蛋白测定（hs-CRP)参考值：临床意义： 多次检测hs-CRP3mg/L,是炎症持续存在的信号，提示存在动脉粥样硬化的危险。 hs-CRP是心血管炎症病变的生物标志物，但缺乏特异性。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢第四节第四节 血清铁及其代谢产物检测血清铁及其代谢产物检测实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢33一、血清铁（SI）测定血清中的铁 与运铁蛋白结合 游离状态生理性变化： 1女性比男性低 2新生儿高，老年人低 3铁需要增加，血清铁低。如青少 年、月经、哺乳期。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢34病理性变化1 降低：缺铁性贫血 感染或炎症肝脏合成运铁蛋白减低 真红、摄入不足、慢性失血。2 增高：RBC产生或成熟障碍再障、巨幼贫。 铁利用降低铅中毒 RBC破坏增加 铁吸收增加 肝脏储存铁释放实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢35二、血清转铁蛋白检测（Tf） 转铁蛋白是一种血浆中能与Fe3+结合的球蛋白，主要在肝脏合成，体内仅有1/3的Tf呈铁饱和状态。 参考值：2.5-4.3g/L 临床意义： Tf增高：主要为代偿性的，慢性失血及铁缺乏等。 Tf减低： 1、铁粒幼细胞贫血、AA 2、营养不良、烧伤、肾衰 3、遗传铁蛋白缺乏症 4、肝病实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢36三、血清总铁结合力（TIBC）与100ml血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量成为总铁结合力。总铁结合力=血清铁+未饱和铁结合力实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢37生理性变化： 新生儿减低，2岁后与成人相同，女青年和妊娠期妇女增高。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢38病理性变化1 降低：运铁蛋白减少肝硬化、肾病、肿瘤 2 增高：运铁蛋白增加IDA、肝细胞坏死实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢39四、血清转铁蛋白和 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度=血清铁/血清总铁结合力100% 33%35%血清转铁蛋白浓度: 24g/l实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢40转铁蛋白增高：IDA转铁蛋白减低：遗传性转铁蛋白缺乏症、营养不良、严重蛋白质缺乏。转铁蛋白饱和度降低：15% 缺铁转铁蛋白饱和度增高：血色病、过量铁摄入实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢41五、血清铁蛋白测定血清铁蛋白与体内贮铁相关实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢42生理性变化： 新生儿1个月最高；成人女性低于男性，妊娠期降低。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢43病理性变化1 增高：体内贮存铁增加；血色病 铁蛋白合成增加；炎症感染、恶性病 组织内的铁蛋白释放增加：肝坏死2 降低：体内贮存铁减少；IDA 铁蛋白合成减少、维生素C缺乏。实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢重点：1.心肌损伤蛋白标志物有哪些？哪个比较特异？哪个比较敏感？2.心肌酶检测指标有哪些？哪个比较特异？哪个比较敏感？3.BNP检测的主要临床意义？4.心脏疾病危险因素的检测？5.总铁结合力?缺铁性贫血（再障、巨细胞贫血）时血清铁及其代谢产物有哪些变化?实验诊断12心肌酶及心肌损伤标志物铁代谢