脊髓脊髓损伤护理查房损伤护理查房河北以岭医院河北以岭医院 康复二科康复二科2021/6/161一、病历介绍姓名姓名:史继峰史继峰性别性别:男男年龄年龄:23岁岁婚姻婚姻:未婚未婚职业职业:工人工人发病节气发病节气:不详不详入院时间入院时间:2017-07-2115:302021/6/162入院诊断入院诊断中医诊断：痿证中医诊断：痿证气虚血瘀，络脉瘀阻气虚血瘀，络脉瘀阻西医诊断：西医诊断：1.胸胸12椎体爆裂性骨折内固定术后椎体爆裂性骨折内固定术后胸胸10脊髓损伤脊髓损伤神经源性膀胱神经源性膀胱2.左下肢静脉血栓下腔静脉滤器置入取出术后左下肢静脉血栓下腔静脉滤器置入取出术后3.左踝关节骨折内固定术后左踝关节骨折内固定术后4.左侧左侧7、8肋骨骨折肋骨骨折5.腰腰1椎体左侧横突骨折椎体左侧横突骨折6.股骨头坏死股骨头坏死7.慢性膀胱炎慢性膀胱炎8.骨化性肌炎骨化性肌炎9.慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎2021/6/163主诉:外伤后双下肢不能活动伴二便障碍3年。现主症：双下肢不能活动，双下肢肌肉萎缩伴麻木疼痛，左下肢略有肿胀，双膝踝关节活动受限，大便秘结，1次/2-3天，需借助开塞露排便，小便失禁，反复出现泌尿系感染，骶尾部反复出现压疮，日常生活部分依赖护理，胃脘部及脐周左侧时有疼痛，间断发热。2021/6/164既往史既往史:1.慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎1年余；年余；2.5个月前在我院外科行个月前在我院外科行“阑尾切阑尾切除手术除手术”；3.2017.7月于省三院行下腔静脉血栓滤网置入术月于省三院行下腔静脉血栓滤网置入术4.否认高血压病、冠心病、糖尿病等其他病史否认高血压病、冠心病、糖尿病等其他病史过敏史：无过敏史：无家族史家族史:父亲因肺癌去世，母亲体健，否认家族遗传病史父亲因肺癌去世，母亲体健，否认家族遗传病史个人史：吸烟、饮酒史个人史：吸烟、饮酒史3年，每日吸烟年，每日吸烟20支支2021/6/165异常化验异常化验：1.双下肢动静脉彩超2017.7.24示：左侧股总静脉、股浅静脉血栓形成（部分管腔再通）余未见异常。目前治疗：低分子肝素抗凝，蜡疗、贴敷以改善左下肢循环；复查凝血六项示正常，国际标准化比值0.91，停低分子肝素皮下注射，改为华法林继续抗凝，并监测凝血功能。后多次测凝血功能：国际标准化比值在2-3之间一直服用华法林2.双下肢动静脉彩超2017.9.22示股浅静脉血栓形成余未见异常。2021/6/166异常化验异常化验：3.泌尿系彩超：前列腺增大4.血常规：血红蛋白稍低，其余正常。2021/6/167异常化验异常化验：5.尿常规：7月21示细菌599.72p/ul余正常；8月4示细菌1251.24p/ul，白细胞（高倍视野）234.32p/ul余正常；8月11示细菌1044.56p/ul余正常；9月17示细菌2364.56p/ul、粘液丝319.44p/ul余正常；10月5示细菌638.44p/ul、白细胞（高倍视野）102.96p/ul余正常；10月10示白细胞（高倍视野）22p/ul余正常10月21示细菌1210.44p/ul、粘液丝394.68p/ul、白细胞（高倍视野）14.52p/ul余正常；10月26示细菌518.76p/ul余正常；11.21示白细胞（高倍视野）140.8p/ul细菌858.44p/ul、粘液丝420.20p/ul余正常；2021/6/168目前治疗目前治疗1.内科护理常规，二级护理，普食，测血压2/日2.低分子肝素钙皮下注射（已停嘱）抗凝治疗3.蜡疗，贴敷疗法，中药熏洗以改善左下肢活血化瘀通络改善循环，缓解肢体麻木疼痛4.红外线以促进右下肢出血吸收5.会阴护理、间歇导尿以避免因长期留置尿管，导致反复感染，0.9%氯化钠500ml膀胱冲洗治疗泌尿系感染6.华法林促进血液循环，迈之灵口服以改善静脉回流缓解肢体肿胀情况6.氨氛羟考酮止痛7.开塞露必要时通便2021/6/169护理问题及护理措施护理问题及护理措施一一.泌尿系感染：泌尿系感染：1.遵医嘱给予会阴护理，保持会阴部的清洁干燥，2.遵医嘱给予间歇导尿、膀胱冲洗，注意观察尿液的颜色、性质量。定时定量饮水及定时排尿习惯，每日饮水保证有1500-2000ml的尿量，每日饮水量(包括三餐及水果)1500-2000ml,按饮水计划规律的平均给予.3.观察患者的残余尿量。2021/6/1610护理问题及护理措施护理问题及护理措施一一.泌尿系感染：泌尿系感染：4.膀胱训练:常用的膀胱训练方法：盆底肌肉、尿意习惯训练、激发技术、Valsalva屏气法、Crede受压法.间歇性导尿指导5.排尿训练：在导尿前半小时通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上或大腿上三分之一内侧，诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。2021/6/1611小课堂小课堂Crede按压法：用拳头于脐下按压法：用拳头于脐下3厘米深按压，并向耻骨方厘米深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱病人增加腹压帮助排尿。向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱病人增加腹压帮助排尿。Valsalva屏气法屏气法：病人去坐位，身体前倾，屏气呼吸，增：病人去坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力左排便动作帮助排除尿液。加腹压，向下用力左排便动作帮助排除尿液。2021/6/1612护理问题及护理措施护理问题及护理措施二二.深静脉血栓的危险：深静脉血栓的危险：1.卧床时可抬高左下肢，减轻肿胀2.注意观察双下肢的肿胀程度、皮肤温度及足背动脉搏动，定时测量双下肢周径.3.遵医嘱服用华法林，定时测量凝血功能。4.勤观察患者周身皮肤有无出血点，出血倾向，牙龈有无出血。5.遵医嘱给予蜡疗、贴敷、中药熏洗等中医治疗。改善血液循环.2021/6/1613小课堂小课堂蜡疗注意事项：蜡疗注意事项：1.蜡疗过程中患者避免活动治疗部位，防止蜡块破裂而使蜡液流出而引起烫伤。2.蜡疗过程中如有不适，及时通知医护人员。3.蜡疗后局部皮肤出现发红，属于正常现象。4.蜡疗结束后擦去皮肤表面汗液，应休息30分钟，避免受凉。2021/6/1614小课堂小课堂中药泡洗的注意事项：中药泡洗的注意事项：1.空腹及餐后1小时内不宜进行中药熏洗。餐后立即泡洗可因局部末梢血管扩张而影响消化。2.药液温度一般以3740为宜，熏洗时间不宜过长，以2030分钟为宜，由护士来进行调节，熏洗过程中患者不得随意调节温度及时间，以防烫伤。3.治疗过程中如出现红疹、瘙痒、心悸、汗出、头晕目眩等症状，要立即通知医护人员。4.实施中药熏洗后，要饮200ml温开水，防止虚脱。2021/6/1615护理问题及护理措施护理问题及护理措施三三.皮肤完整性受损：皮肤完整性受损：1.保持床铺平整、松软、清洁、干燥、无皱折、无渣，使病人舒适。2.患者可用软枕、气垫、水垫等物品架空骨骼突出部位，也可选用一些减压敷料如泡沫类敷料或水胶体敷料，以保护骨隆突处皮肤。3.为了减轻局部组织长期受压，应每1-2小时翻身一次，以间歇性解除压迫。4.注意防止摩擦力和剪切力。摩擦易损害皮肤角质层，所以应防止病人身体滑动，注意皮肤清洁及干燥，每日用温水清洁皮肤2次。双下肢肢体及部位禁忌用刺激性强的清洁剂，同时不可用力擦拭，防止损伤皮肤。2021/6/1616护理问题及护理措施护理问题及护理措施三三.皮肤完整性受损皮肤完整性受损：5.对皮肤易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟部）可用爽身粉或滑石粉也可在皮肤表面涂抹凡士林软膏，以保护、润滑皮肤。但严禁在破溃的皮肤上涂抹。6.改善机体营养状况，病情允许的情况下，给予高热量、高蛋白及高维生素饮食，保证足够的水分。7.应用轮椅时，注意15分钟臀部减压，具体方法有：（1）轮椅上用双手撑起3060秒（2）在轮椅上侧靠3060秒2021/6/1617护理问题及护理措施护理问题及护理措施四四.肌肉挛缩，关节变形肌肉挛缩，关节变形：保持良好体位保持良好体位1.仰卧位：上肢可自然放置，主要是保持下肢位置正确。具体为伸髋并稍外展，伸膝但避免过伸，踝背屈至中立位。在双侧臀部下方各垫一个枕头，防止髋关节外展、外旋；膝关节稍垫起呈轻度屈曲位；双足底抵住足板或枕头，使踝关节背屈保持中立位，脚趾伸展。必要时在两腿之间放一枕头，以防髋内收，并可防止股骨内髁和踝受压。2021/6/1618护理问题及护理措施护理问题及护理措施四四.肌肉挛缩，关节变形肌肉挛缩，关节变形：保持良好体位保持良好体位2.侧卧位：上肢可自然放置，主要是保持下肢位置正确。具体为双下肢胸前和后背各方一个枕头，下面的肩关节前屈置于头下和胸前的枕头之间，肘关节伸展，前臂旋后，上面的上肢置于胸前的枕头上。髋关节、膝关节屈曲，两腿之间放枕头，使上面的腿轻压在下面枕头上，踝背屈，趾伸展。2021/6/1619护理问题及护理措施护理问题及护理措施五五.便秘：便秘：四大项：饮食种类、液体量、排便时间、运动项目四大项：饮食种类、液体量、排便时间、运动项目1.采取正确的均衡饮食，每天的食物要平衡，要多摄取食物纤维较多的绿色蔬菜、水果等，增加粪便体积与含水量，同时能加速粪便在肠道内的移动。2.每天饮水量(包括三餐及水果)保证在1500-2000ml（配合膀胱训练饮水）,以便适度软化粪便。2021/6/1620护理问题及护理措施护理问题及护理措施五五.便秘：便秘：3.排便训练的时间段以早餐后为最佳，亦可安排在中餐或晚餐后，但必须相对固定。4.运动能增进全身肌肉张力及增强排便肌肉的肌力，除了全身运动以外，还可加强腹肌和骨盆肌肉的特殊运动。如：坐姿弯腰、扭腰运动、腹式深呼吸、平躺时抬头、抬肩运动、穿支架矫形鞋走路以及轮椅运动等。饭后30分钟开始作腹部按摩，由右向左，顺着结肠的方向按摩腹部。2021/6/1621护理问题及护理措施护理问题及护理措施六六.情志护理情志护理：1.病友间多沟通、多交流。家属多陪伴病友间多沟通、多交流。家属多陪伴患者者。患者者。2.鼓励患者保持乐观、开朗、积极向上的心态，坚持自我功鼓励患者保持乐观、开朗、积极向上的心态，坚持自我功能训练，减少依赖，提高日常生活自理能力。能训练，减少依赖，提高日常生活自理能力。3.培养患者某种兴趣、爱好，以分散患者注意力。培养患者某种兴趣、爱好，以分散患者注意力。2021/6/1622护理问题及护理措施护理问题及护理措施七七.饮食护理饮食护理：1.进食益气活血的食物，如山楂。食疗方：大枣滋补粥（大枣、枸杞、瘦猪肉）。2.指导病人合理膳食，并注意病人饮食的质和量，加强营养，增强机体抵抗力，多吃新鲜水果和蔬菜，多饮水以利大便通畅。长期卧床的病人腹胀也比较常见，保持乐观情堵，适当给予消食药物如山楂、陈皮、蜂蜜等.3.清淡易消化饮食，忌食辛辣刺激肥厚之品，如肥肉、动物肝脏等2021/6/1623谢谢谢谢！2021/6/1624 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！