中国中国压疮护压疮护理指理指导导意意见见解解读读中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会王泠王泠解读内容解读内容010203撰写回顾撰写回顾架构架构细则细则解解读读中国中国压疮护压疮护理指理指导导意意见见于于20142014年正式出版年正式出版2012年编写完毕2013年完成终审，于2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年会上正式颁布中国中国压疮压疮护理指导意见护理指导意见编写编写人人员员主审：温冰主编：丁炎明 王泠副主编：路潜 管晓萍 胡爱玲编者（以姓氏笔画排序）： 王威 宁宁 成颖 齐心 任辉 李秦 李会娟 吴玲 吴维勤 胡宏鸯 胡美华 蒋琪霞中国中国压疮压疮护理指导意见护理指导意见编写框架编写框架指南和指导意见的区别指南-为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操作手册），比喻辨别方向的依据指导意见-指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、是需要完善、提高、有持续改进的空间。参阅了欧洲压疮顾问小组（EPUAPEPUAP）和美国）和美国压疮顾问压疮顾问小小组组（NPUAPNPUAP）压疮指南基于临床文献检索及循证基础上撰写本指导意见是针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写。中国中国压疮压疮护理指导意见护理指导意见目录目录一、一、文文献献检检索策略与推荐意索策略与推荐意见见分分级级二、二、压疮压疮概述概述：压疮定义、分期、现患率和发生率三、三、压疮风险评压疮风险评估估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表、皮肤、营养、心理社会评估四、四、压疮预压疮预防防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持五、五、压疮护压疮护理理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用六、六、评评估工具估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表七、七、文文献献检检索索词词及及术语术语八、附八、附录录检索信息检索信息检索时限：1998年1月1日至2012年12月31日语言：英语，汉语数据库二级数据库2个：National Guideline，Clearinghouse，Cochrane Library；一级数据库5个：PudMed，EMBASE，Web of Science，Clinical Trials，中国生物医学文献数据库文献出版类型有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不良反应报告，共识意见主要主要检检索索词词压疮（pressure ulcer），褥疮（pressure sore；decubitus ulcer ），压迫性溃疡（pressure ulceration），压疮定义（pressure ulcer definition），压疮分期（pressure ulcer staging system），压疮发生率（incidence of pressure ulcers），压疮现患率（prevalence rate of pressure ulcers/pressure ulcer prevalence），压疮预防（prevention of pressure ulcer），压疮风险（pressure ulcer risk），压疮风险评估量表（pressure ulcer risk assessment scales），皮肤评估（skin assessment），压疮治疗（treatment of pressure ulcer），创伤修复（trauma/wound repair），伤口评估（wound assessment），伤口护理（wound care），体位（body position），支撑面（support surfaces），伤口清洗（wound cleansing），清创（debridement），伤口感染（wound infection），敷料（dressing）指南对证据和共识的分类指南对证据和共识的分类A A1a：基于多个随机对照试验（RCTs）的系统评价（SR）（研究具有同质性）1b：单个RCT研究1c：“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B B2a：基于队列研究的SR（有同质性）2b：单个队列研究（包括低质量RCT；如80%随访）3a：基于病例对照研究的SR（有同质性）3b：单个病例对照研究C C4：病例报道（低质量队列研究）D D5：专家共识。对对压疮压疮概述【概述【压疮压疮定定义义】的解读的解读2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。首先，明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究。 对对压疮压疮概述【概述【压疮压疮分分期期】的解读的解读压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为期，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况，2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的压疮预防和治疗临床实践指南中再次确认了NPUAP更新的压疮分期。对对压疮压疮概述【概述【压疮压疮分分期期】的解读的解读期期压疮压疮（stage stage ）：）：需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。期期压疮压疮（stage stage ）：）：此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。对对压疮压疮概述【概述【压疮压疮分分期期】的解读的解读 期期压疮压疮（stage stage ）：）：此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。期期压疮压疮（stage stage ）：）：此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎，对对压疮压疮概述【概述【压疮压疮分分期期】的解读的解读可疑深部可疑深部组织损伤组织损伤期期压疮压疮（Suspicious Deep Tissue InjurySuspicious Deep Tissue Injury，SDTISDTI）：）：此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。不可不可分分期期压疮压疮（unstageableunstageable）：）：彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。对对压疮压疮概述【概述【压疮现压疮现患率和患率和发发生率】生率】的解读的解读不同国家、不同调研时间、不同人群中压疮的现患率也不同。目前我国还没有关于压疮发病率与患病率的全国性调研，大样本调查亦不多国外情况：住院患者的压疮现患率为7.1-27%，医院获得性压疮占77-79.3%，以、期压疮为主，期压疮或占26.5% 。高发年龄为65岁以上的老年人群，高发部位为足跟和骶尾部。ICU的压疮发生率或最高（29%）我国住院患者的压疮现患率为1.14-1.78% ，ICU的压疮发生率或最高（7.78%），压疮好发部位为骶尾部、足跟，以、期压疮为主。对对压疮压疮概述【概述【压疮压疮危危险险因素】因素】的解读的解读压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。（推荐意见=B）剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。摩擦力是导致皮肤浅部破损（II期压疮）的重要原因，而压力与深部组织受损有关，是造成III期、IV期压疮的重要原因术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高对对压疮压疮概述【概述【风险评风险评估量估量表表】的解读的解读使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A）Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）对对压疮压疮概述【概述【风险评风险评估量估量表表】的解读的解读对对压疮压疮概述【皮肤概述【皮肤评评估】估】的解读的解读患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。（推荐意见=B=B）皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到1次/周。（推荐意见=C=C）皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。（推荐意见=C=C）皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。（推荐意见=D=D）对对压疮压疮的的预预防【体位安置与防【体位安置与变换变换】的解读的解读侧卧位时尽量选择30侧卧位。（推荐意见=C）充分抬高足跟。（推荐意见=A）除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。（推荐意见=C）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A）协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D）使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A） 对对压疮压疮的的预预防【体位安置与防【体位安置与变换变换】的解读的解读限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见=B）指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压1530s，每1h需减压60s。（推荐意见=C）脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。（推荐意见=C）危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。（推荐意见=D）应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。（推荐意见=D）对对压疮压疮的的预预防【支撑面】防【支撑面】的解读的解读应用支撑面可以有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（推荐意见=D）在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A）医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。（推荐意见=D）局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（推荐意见=D）对对压疮压疮的的预预防【支撑面】防【支撑面】的解读的解读对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A）目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。（推荐意见=A）目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好。（推荐意见=A）使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。（推荐意见=C）对对压疮压疮的的预预防【皮肤防【皮肤护护理】理】的解读的解读皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。（推荐意见= B）对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。（推荐意见=A）关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。（推荐意见= B）应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。（推荐意见=B） 保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。（推荐意见=A）保持皮肤清洁有利于预防压疮。（推荐意见= D）对对压疮压疮的的预预防【皮肤防【皮肤护护理】理】的解读的解读对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。（推荐意见=B）除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。（推荐意见=C）禁止对受压部位用力按摩。（推荐意见=C）压疮预压疮预防【皮肤防【皮肤护护理】理】-采用敷料采用敷料预预防防压疮压疮对对压疮护压疮护理【理【伤伤口清口清创创】的解读的解读使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。（推荐意见=A）酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果。（推荐意见=A）无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗。（推荐意见=A）考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的。（推荐意见=A）当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。（推荐意见=D）清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。（推荐意见=D）【伤伤口清口清创创】的应用的应用先用刀片在结痂上用刀片划几条线,用清创胶溶痂.换药用的是清创胶加泡沫敷料，3天后结合机械性的清创，大部分的坏死组织已经去除.对对压疮护压疮护理【感染理【感染伤伤口的口的处处理】理】的解读的解读识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等。（推荐意见=D）当伤口出现明显的外科感染征象及全身感染症状，或者骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏试验。（推荐意见=C）对微生物负荷测定的金标准，是取活性伤口组织进行定量培养。而伤口刮片培养只能显示表层定植的微生物，不能反映深部组织的感染情况。（推荐意见=D） 伤口组织培养结果显示细菌生物负荷105CFU/g和/或存在溶血链球菌时，考虑诊断为伤口感染。（推荐意见=D）对对压疮护压疮护理【感染理【感染伤伤口的口的处处理】理】的解读的解读可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和炎症反应。（推荐意见=C）伤口内最有效的杀菌敷料是含银敷料和高张盐敷料，因其具有广谱抗菌作用，可有效杀死伤口内的细菌。（推荐意见=C）对于伤口有感染播散或存在全身感染症状的患者，例如血培养阳性、蜂窝组织炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎症反应综合症（SIRS）或者败血症，应遵医嘱全身应用抗生素进行抗感染治疗。（推荐意见=C）当伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应配合医生及时切开引流，并确保引流通畅。（推荐意见=D）EPUAP_Chinese Version10 January 2012【感染伤口的处理】【感染伤口的处理】的临床应用的临床应用_ _压疮压疮88岁老年女性患者，骶尾部III期压疮，大量渗出。压疮持续了2个月，一直采用普通湿性愈合敷料治疗压疮呈现多个局部感染征象，异味明显，渗出严重，溃疡0度方向有潜行，伤口床50%被坏死组织覆盖。使用银离子泡沫敷料治疗一周后异味消失，可见健康肉芽组织生长，治疗一个月后，局部感染征象消失，溃疡愈合良好。Page 31图片 1 开始治疗之前的压疮图片2 使用拜尔坦银离子泡沫敷料治疗一周后图片3 使用拜尔坦银离子泡沫敷料治疗一月后对对压疮护压疮护理【理【伤伤口敷料的口敷料的选择选择及及应应用】用】的解读的解读水胶体敷料对于清洁的II期压疮，可使用水胶体敷料。（推荐意见=B）未感染的浅表性III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（推荐意见=B）对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。（推荐意见=B）藻酸盐敷料对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。（推荐意见=B）对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。（推荐意见=B）如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料。（推荐意见=D）对对压疮护压疮护理【理【伤伤口敷料的口敷料的选择选择及及应应用】用】的解读的解读泡沫敷料对于渗出性 II期压疮和浅表性 III期压疮可使用泡沫敷料管理渗液。（推荐意见=B）对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。（推荐意见=D）含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料。（推荐意见=B）避免持久使用含银敷料；当感染得到控制后，应停止使用含银敷料。（推荐意见=B）水凝胶敷料对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B）治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B）34【伤口敷料的选择及应用】【伤口敷料的选择及应用】根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黄色期 红色期 粉色期渗出液伤口分期 清创胶藻酸盐（银离子）敷料 泡沫敷料银离子泡沫敷料水胶体（银离子）油纱水胶体敷料外层敷料内层敷料水胶体敷料THANKSTHANKS感谢您的关注感谢您的关注