冠心病的诊治进展苏州大学附属第二医院心内科陈建昌概要一、新概念二、诊断方面进展三、治疗方面进展新概念1、急性冠脉综合征2、冠脉重构3、心肌桥4、存活心肌5、心肌顿抑6、心肌冬眠7、心肌缺血预适应急性冠脉综合征Acute Coronary Syndrome, ACS 由于冠脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成、冠脉痉挛，引起冠脉不完全或完全性阻塞。其临床表现为不稳定性心绞痛（Unstable Angina, UA)，AMI或心源性猝死（Sudden Cardiac Death , SCD)，约占冠心病（CHD）患者的30%。冠状动脉重构Coronary Artery Remodeling 随着内膜粥样病变的加重，冠脉病变节段代偿性增粗，推迟管腔减小的出现，减慢管腔越来越小直至闭塞的发展过程，尽可能长久地维持适当的冠脉供血潜力。病变节段增粗超过 等于 不及 斑块增大 机制：在病变早期，斑块偏向一侧，一方面斑块使管腔减小，流速加快，管壁剪切应力增大。正常内皮感知剪切应力增大并释放血管活性物质，结果就使正常管腔向外扩张。另一方面斑块细胞释放某些酶，使深面血管壁结缔组织分解，管壁连同斑块向外扩张。临床意义：冠脉重构保持适当的管腔大小，可以减少斑块的并发症如溃疡、出血和血栓形成。心肌桥Myocardial Bridge 正常情况下冠脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层，但有时冠脉血管的一段会潜行入心肌组织中，这就是所谓的“心肌桥”。 先天性的冠脉畸形的一种；获得性心肌桥严重心肌肥厚可使并不明显的心肌桥程度加重。 冠脉造影（CAG）收缩期一过性的狭窄征象来确诊心肌桥。 临床表现：最常见不典型胸痛和劳力型心绞痛，也可UA、MI，甚至猝死。 治疗：受体阻滞剂；严重的可手术治疗。存活心肌Viable Myocardium定义：AMI后期，将完全闭塞或严重狭窄的梗塞相关动脉（IRA）再通后，原梗塞区无收缩功能或收缩功能异常的心肌节段可逐渐恢复功能，这种血流复灌注后可恢复的心肌被成为“存活心肌”。 某支冠脉闭塞后，所属心肌可有5种不同的结果：1、结构和功能仍正常2、心肌缺血3、心肌顿抑4、心肌冬眠5、心肌梗死 后三种状态均出现左室节段或整体功能不全，但心肌顿抑/冬眠是可逆性的功能性障碍。顿抑心肌Stunned Myocardium 指心肌遭受急性缺血和血流再灌注双重损伤后，出现局部功能障碍，这种障碍可于数小时至数周后逐渐恢复。 心肌顿抑在临床上可见于引起心肌短暂缺血的各种情况如UA、AMI早期再灌注、运动诱发的缺血、心脏手术。 由于存活的心肌细胞可减少左室重塑，故有重要的临床意义。机制：缺血再灌注时氧自由基的爆发性产生和心肌的肌丝失去钙的敏感性有关；自由基增加可致心肌钙超载，损害心肌的收缩结构。冬眠心肌Hibernating Myocardium定义：指由于心肌长期的低灌注出现慢性左室局部或功能不全，且所属冠脉血运重建后，静止状态的心功能不全可完全恢复。这些说明心肌细胞是存活的，收缩功能低下是心肌对低灌注情况采取降低氧需求，维持氧平衡一种的保护反应（perfusion-contraction matching)。心肌缺血的预适应Ischemic Preconditioning, IP定义：IP是指一次或反复数次短暂缺血再灌注，可使随后较长时间缺血的心肌梗死范围明显缩小。IP除可延缓心梗外，对心律失常的心功能也有保护作用。机理：涉及介质、受体、跨膜信号传导及效应物等多种环节。诊断方面进展一、心肌损伤指标 CK、CK-MB、LDH、AST（GOT）、-HBDH。 血和尿肌红蛋白 血清肌凝蛋白轻链或重链的增高 C-反应蛋白（CRP） 肌钙蛋白I或T出现或增高 CKMB并非心肌特有的酶，正常人骨骼肌中也有少量的CKMB。 肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白，有三种形式：Troponin(Tn)-I 、Tn-C、Tn-T 。 心脏肌钙蛋白（Cardiac Troponin, cTn)有如下特点：1、骨骼肌和心肌的Tn结构不同。2、cTn(22500) 比CK-MB（ 86000）的 分子量小，易从心肌细胞内弥散出来。3、 cTn 仅存在于心肌中，在心房肌和心室肌都是相同。 因此，血清cTn的升高是心肌损伤的特异性标志。 cTn I/T诊断AMI的敏感性和时间与CK-MB接近。cTn I/T在胸痛开始后平均6 .8 小时升高，高峰出现在11.2小时，持续6-8d(长于CKMB），特异性高于CK-MB。二、心肌存活性检测方法 识别存活心肌的方法有四大类：1、代谢功能：用PET评估心肌对葡萄糖示踪物18F脱氧葡萄糖（FDG）的摄取能力来判定心肌的存活性。2、细胞膜完整性：用示踪物201TL（铊）的摄取评估心肌存活的方法应用广泛。3、灌注情况：4、收缩储备功能： 3、4主要应用超声心动图技术，多巴酚丁胺超声负荷试验（DSE）被认为是判定心梗后收缩储备能力的标准方法。 其它还有心肌声学造影（MCE）、磁共振成像（MRI）。临床意义：对介入治疗适应证选择和血运重建后心功能改善的判断有重要意义。三、冠脉内超声（Intracoronary Ultrasound, ICUS) 选择性冠脉造影（ Coronary Angio-graphy, CAG)一直被视为诊断CHD的“金标准”。近年ICUS技术的临床应用，对此“金标准”提出了质疑。在CAG认为“正常”的血管段内，ICUS可发现内增厚或斑块，甚至管腔狭窄。 观察内容：包括内膜是否增厚（0.3mm为内膜增厚）；有无斑块和确定斑块的范围及性质。 以血管外膜回声强度做参照，较之回声弱者为软斑块（脂质斑块）；强者为硬斑块（纤维斑块）；回声强伴有声影者为钙化斑块；含有两种或两种以上成分的斑块，每种斑块成份总斑块面积80%。斑块范围血管周长50%为向心性斑块。 CAG的局限性在于它仅反映管腔的轮廓。 ICUS较CAG的优势在于能评价斑块的性质和血管顺应性，参与决策和评价介入的疗效。治疗进展（一、调脂治疗）一、血脂异常的概念与类型 （一）血脂异常的概念 血脂异常是血液脂质代谢异常的简称，它主要指血中总胆固醇（TC）、LDL-C、甘油三酯（TG）水平过高和/或HDL-C水平过低。也称为高脂血症。 （二）血脂异常的分类 继发性血脂异常：某种明确的基础疾病或某种药物所致。 原发性血脂异常：遗传因素、饮食习惯、生活方式及其他自然环境因素。（三）血脂异常的分型 1、高脂蛋白血症分型：五型。 2、血脂异常简易分型- 分型 TC TG 相当高脂蛋白血症分型 -高TC血症 + N II a高TG血症 N + VI（I）混合型血脂异常 IIb(III、V) 均衡型 + + TC升高为主 + + TG升高为主 + +低HDL-C血症 - 二、血浆脂蛋白异常与AS及CHD的关系1、TC及LDL-C异常与AS及CHD的关系2、血浆TG与AS及CHD的关系 随着对脂蛋白代谢的深入研究，发现高TG血症可通过脂质交换改变LDL、HDL的组成及代谢。 （1）高TG血症可引起HDL-C的降低、小而密的LDL（sLDL)升高，三者在代谢上联系密切，称为“致粥样硬化脂蛋白表型”（atherogenic lipoprotein phenotype, ALP)或脂质三联症(lipid triad)。 （2）高TG血症及脂质交换的结果，还可生成富含胆固醇酯的残粒，其有较强的致粥样硬化作用，与CHD关系密切。由此可见，高TG血症已不仅是TG问题，而可能是脂质代谢紊乱的标记。3、低HDL与AS及CHD的关系 HDL促进胆固醇酯转运和摄取。三、调脂治疗的目的是控制心血管病危险因 素1、血清TC水平升高是CHD重要危险因素。2、血脂异常的改善可防止或逆转AS病变的进展。3、血脂异常的改善能明显降低CHD的发病率和死亡率。四、我国现在血脂达标标准无粥样硬化病，无CHD危险因素 TC 5.72 mmol/L (220mg/dl) LDL-C 3.64 mmol/L (140mg/dl) TG 1.70 mmol/L (150mg/dl)无粥样硬化病，有CHD危险因素 TC 5.2 mmol/L (200mg/dl) LDL-C 3.12 mmol/L (120mg/dl) TG 1.70 mmol/L (150mg/dl)有CHD患者 TC 4.68 mmol/L (180mg/dl) LDL-C 2.60 mmol/L (120mg/dl) TG 1.7 mmol/L (150mg/dl)我国血脂现状 TC的达标率 27.4% LDL-C的达标率 31.6% TG的达标率 42.9% 三项达标率 10.1%五、常用的调脂药物1、HMG-CoA还原酶抑制剂他丁类2、贝特类激活过氧化酶体激活型增殖受体（PPAR）3、胆酸螯合剂4、烟酸类调脂药物的选择治疗进展（二、抗血小板、抗凝治疗）抗血小板药物 A.S.A 潘生丁 抵克力得、氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 血小板膜表面的糖蛋白受体分为两类，参与血小板聚集的糖蛋白受体只有 GPIIb/IIIa。存在于血小板膜表面，在血小板激活时大量表达，是引起血小板聚集的最后共同通道。 不论聚集剂（5-HT、ADP、凝血酶、TXA2、NE等）是什么，最后引起血小板聚集必须经过GPIIb/IIIa受体，阻断此受体即可有效抑制各种激活剂诱发的血小板聚集。 血小板膜GPIIb/IIIa受体拮抗剂Reopro (abciximab、阿昔单抗）1994年12月FDA批准阿昔单抗在高危PTCA中的应用。应用：PTCA术、UA、AMI和溶栓治疗。低分子量肝素（LMWH）- 普通肝素 LMWH-平均分子量 1200015000 40006000抗X a:抗IIa活性 1：1 24：1蛋白结合 + +剂量低依赖性清除 是 否低剂量时生物利用度 差 好抗Xa因子半衰期 2h 4h抑制血小板功能 + +增加血管透性 是 否增加微血管出血 + +监测 APTT（1.52倍） 不需-治疗进展（三、溶栓治疗） Time is myocardium, Time is life. AMI溶栓疗法参考方案（中华心血管病杂志 1996；24（5):328329)1、溶栓原则 2、选择对象的条件3、禁忌症 4、溶栓实施5、监测项目 6、冠脉再通的临床指标7、溶栓治疗的并发症8、疗效估计 80年代以来，AMI治疗进入了再灌注治疗的年代，其中最常见的再灌注治疗是溶栓治疗。 溶栓治疗降低AMI病死率的主要机制是由于恢复冠脉血流，从而保护并挽救缺血（尚未坏死）的心肌。药物研究进展（一）传统溶栓药物 1、尿激酶（UK）150万U/100ml NS或 5%GS/30分钟静滴。、重组链激酶（r-SK)150万GS/3060分钟静滴。、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA) 15mg/v + 50mg/30Vgtt +35mg/60Vgtt 8mg/v +42mg/90Vgtt4、茴香酰化纤溶酶原链激酶激活物复合 物(APSAC)5、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物（r-SCUPA)( 二）新一代纤溶酶原激活剂、rt-PA 的突变体重组纤溶酶原激活剂（rPA) TNK-组织型纤溶酶原激活剂 Lanoteplase(nPA) 与t-PA相比，半衰期延长，可静注给药。、重组葡萄球菌激酶（r-Sak) 高度纤维蛋白选择性，从而使纤维蛋白降解发生在血栓局部。、食血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂（bat-PA)基因技术制造高度纤维蛋白选择性，比t-PA更快、更持久的再灌注效果。治疗进展（四、CHD的介入治疗）一、冠脉内血栓溶解术（PTCR或ICT) 冠脉内注入UK、SK、rt-PA.二、经皮冠状动脉成形术(PTCA)AMI直接PTCA、补救PTCA、延迟PTCAPTCA目前存在问题:1、急性冠脉闭塞；、预想以下的效果；、对完全闭塞的病变成功率低；、再狭窄问题。3050%三、支架植入术（stent)、PTCA时产生急性闭塞的补救方法；、PTCA后个月再狭窄的治疗对策；、PTCA扩张不适用的病变（慢性完全闭塞、高度钙化）。存在问题：再狭窄1020%,作为一种异物在血管内留置，还存在易移动、血管内膜的增殖及血栓形成等问题。四、新的血管内治疗器械、冠脉内斑块旋磨术（Rotablator)、冠脉内斑块旋切术（DCA)、冠脉内斑块激光消融术（ELCA)、经皮激光心肌血管重建术(PTMR)五、外科治疗、微创CABG(Coronary artery bypass grafting)、激光心肌血管重建术（TMR) 谢谢谢谢