周围血管疾病周围血管疾病石家庄平安医院周围血管科石家庄平安医院周围血管科 李飞李飞概念：概念： 发生于四肢动脉、静脉、淋巴管道的发生于四肢动脉、静脉、淋巴管道的疾病。疾病。 典型疾病：典型疾病： 血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（TAO)TAO) 动脉硬化闭塞症（动脉硬化闭塞症（ASO)ASO) 糖尿病糖尿病A A硬化性闭塞症（硬化性闭塞症（DAO)DAO) 下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（LDVT)LDVT) 单纯性大隐静脉曲张（单纯性大隐静脉曲张（LVV)LVV)临床表现：临床表现： 主要症状：疼痛、感觉异常。主要症状：疼痛、感觉异常。 主要体征：淤点、淤斑、水肿、皮温主要体征：淤点、淤斑、水肿、皮温 皮色改变、局部膨隆、坏皮色改变、局部膨隆、坏 疽、肢端缺血性改变、血疽、肢端缺血性改变、血 管搏动异常等。管搏动异常等。单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张解剖及生理：解剖及生理： 浅静脉有大、小隐静脉两条主干：浅静脉有大、小隐静脉两条主干： 、小隐静脉：小隐静脉：起自足背静脉网的起自足背静脉网的 外侧外侧外踝外踝小腿背侧中线小腿背侧中线 腘静脉腘静脉 深筋膜深筋膜大隐静脉大隐静脉 、大隐静脉：、大隐静脉：是人体最长的静脉是人体最长的静脉 起自足背静脉网内侧起自足背静脉网内侧内踝内踝 小腿大腿内侧小腿大腿内侧股总静脉股总静脉 大隐静脉在膝平面下，分别由前外大隐静脉在膝平面下，分别由前外 侧和后内侧分支与小隐静脉交通。侧和后内侧分支与小隐静脉交通。 大隐静脉在注入股总静脉前，有大隐静脉在注入股总静脉前，有5个个属支：属支：阴部外静脉阴部外静脉 腹壁浅静脉腹壁浅静脉 旋髂浅静脉旋髂浅静脉 股外侧静脉股外侧静脉 股内侧静脉股内侧静脉阴部外静脉阴部外静脉腹壁浅静脉腹壁浅静脉旋髂浅静脉旋髂浅静脉股外侧静脉股外侧静脉 股内侧静脉股内侧静脉病因病因 1、先天性：静脉壁或静脉瓣薄弱、先天性：静脉壁或静脉瓣薄弱易易 于扩张于扩张近端瓣膜产生闭近端瓣膜产生闭 锁不全锁不全血液倒流血液倒流破坏破坏 远端瓣膜远端瓣膜血液回流障碍血液回流障碍 静脉曲张静脉曲张 2、职业因素：经常站立、持久负重、职业因素：经常站立、持久负重、 远行。远行。 3、其他因素：腹、盆腔肿瘤、妊娠子、其他因素：腹、盆腔肿瘤、妊娠子 宫等宫等腹压增高或直接压腹压增高或直接压 迫髂外静脉迫髂外静脉下肢静脉回流受阻下肢静脉回流受阻 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 病理病理 静脉扩张静脉扩张血流淤滞血流淤滞静脉壁营养不静脉壁营养不 良良血管内膜无菌性炎症或感染性炎症血管内膜无菌性炎症或感染性炎症血栓形成血栓形成瓣膜损坏瓣膜损坏关闭不全关闭不全血液倒血液倒流流静脉扩张；静脉扩张； 静脉壁营养不良静脉壁营养不良静脉壁弹性降低、静脉壁弹性降低、僵硬僵硬周围组织微循环障碍周围组织微循环障碍营养不良营养不良容易感染容易感染溃疡溃疡临床表现临床表现 浅静脉迂曲成团浅静脉迂曲成团 踝关节附近皮肤着色、粗糙、溃疡踝关节附近皮肤着色、粗糙、溃疡 患肢酸胀、易疲劳患肢酸胀、易疲劳 浅静脉迂曲成团浅静脉迂曲成团踝关节附近皮肤着色、粗糙、溃疡踝关节附近皮肤着色、粗糙、溃疡 实验室检查：实验室检查： 大隐静脉功能试验大隐静脉功能试验 深静脉通畅试验深静脉通畅试验 交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验 鉴别诊断：鉴别诊断： 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 治疗：治疗： 非手术治疗：非手术治疗：穿弹力袜、注射硬化穿弹力袜、注射硬化 剂。剂。 手术治疗：手术治疗： 适应症：适应症：有症状的病例，没有禁有症状的病例，没有禁 忌症均可手术。忌症均可手术。 禁忌症：禁忌症：深组静脉阻塞，或深组深组静脉阻塞，或深组 静脉瓣膜功能不全，或静脉瓣膜功能不全，或 合并下肢感染者。合并下肢感染者。 手术方式：手术方式：1 1、大隐静脉高位结扎、大隐静脉高位结扎 2 2、大隐静脉高位结扎、大隐静脉高位结扎 + +剥脱术。剥脱术。 3 3、结扎功能不全的交、结扎功能不全的交 通支。通支。 注意事项：注意事项： 1 1、高位结扎大隐静脉、高位结扎大隐静脉 时，一定要将其所时，一定要将其所 有属支一并结扎，有属支一并结扎， 否则容易复发；否则容易复发； 2、避免损伤股静脉；、避免损伤股静脉； 3、术后早期活动患、术后早期活动患 肢，防止深静脉血肢，防止深静脉血 栓形成；栓形成； 4、术后用弹力绷带包、术后用弹力绷带包 扎患肢扎患肢2周。周。大隐静脉高位结扎大隐静脉高位结扎+ +剥脱术剥脱术急性下肢深静脉血栓急性下肢深静脉血栓血栓形成三大因素血栓形成三大因素管壁破坏管壁破坏 血管壁内皮细胞损伤血管壁内皮细胞损伤促凝因素促凝因素 血小板激活、纤维蛋血小板激活、纤维蛋 白原形成白原形成血流淤滞血流淤滞 缓慢、停滞、湍流缓慢、停滞、湍流诱因：长期卧床、外伤、手术后、长期卧床、外伤、手术后、 恶性肿瘤、心衰、阻塞性肺病恶性肿瘤、心衰、阻塞性肺病分类：周围型周围型 小腿肌肉静脉丛小腿肌肉静脉丛中央型中央型 髂股静脉髂股静脉混合型混合型 整个患肢整个患肢周围型周围型中央型中央型 髂股静脉，左侧多见髂股静脉，左侧多见 三大症状三大症状疼痛疼痛 肿胀肿胀“股青肿股青肿” 静脉曲张静脉曲张血栓血栓髂总静脉髂总静脉诊 断三大症状三大症状Homans sign Homans sign 足背屈，使腓肠足背屈，使腓肠肌紧张，可激发疼痛肌紧张，可激发疼痛股三角条索状物并压痛股三角条索状物并压痛彩超、造影彩超、造影可明确诊断。可明确诊断。 鉴别诊断鉴别诊断 与与静脉倒流病静脉倒流病鉴别鉴别 与与心源性水肿心源性水肿鉴别鉴别 与与肾源性水肿肾源性水肿鉴别鉴别 与与低蛋白性水肿低蛋白性水肿鉴别鉴别治治 疗疗非手术治疗非手术治疗 一般治疗：抬高患肢，弹力支持一般治疗：抬高患肢，弹力支持 抗凝治疗：肝素，华法林抗凝治疗：肝素，华法林 溶栓治疗：尿激酶、溶栓治疗：尿激酶、纤溶酶、蕲蛇纤溶酶、蕲蛇酶等。酶等。 祛聚治疗：肠溶阿斯匹林祛聚治疗：肠溶阿斯匹林等。等。手术治疗手术治疗 适应证适应证 48-72 48-72小时以内小时以内 股青肿，有坏死倾向股青肿，有坏死倾向 手术方法手术方法 ForgartyForgarty导管取栓导管取栓 预预 后后 深静脉血栓后综合征深静脉血栓后综合征Forgaty导管取栓导管取栓血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 （Buerger病） T Thrombohromboa angiitis ngiitis O Obliteranbliteran (TAO) (TAO)一概述（一概述（19081908，BuergerBuerger） 周围动脉（周围动脉（中小动脉中小动脉）节段节段性性、非化脓性炎症非化脓性炎症， 伴管腔内伴管腔内血栓血栓、闭闭 塞塞所引起的临床症所引起的临床症 候群，可累及静脉。候群，可累及静脉。1.1.发病率发病率地地 域域 性性 中国及亚洲中国及亚洲 北方寒冷区北方寒冷区 高发人群高发人群 男性青壮年男性青壮年 体力劳动者体力劳动者2.2.病因病因 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 吸吸 烟烟 寒寒 冷冷 潮潮 湿湿 外外 伤伤 激激 素素3. 病理特征 血管壁全层炎性反应血管壁全层炎性反应管腔内血栓形成机化管腔内血栓形成机化管外纤维化形成条索管外纤维化形成条索远端组织缺血性改变远端组织缺血性改变二临床表现二临床表现 起病隐匿起病隐匿 进展缓慢进展缓慢 疼痛凉感疼痛凉感 感觉异常感觉异常 浅静脉炎浅静脉炎 营养性变营养性变 脉搏消失脉搏消失 坏疽溃疡坏疽溃疡二临床表现二临床表现（三期三级）（三期三级） 第第期期 （局部缺血期）（局部缺血期） 麻木麻木 凉感凉感 皮温降低皮温降低 皮肤苍白皮肤苍白 游走性浅静脉炎游走性浅静脉炎 脉搏减弱脉搏减弱 间歇性跛行间歇性跛行 第第期（营养障碍期）期（营养障碍期） 麻木麻木 凉感凉感 疼痛疼痛 脉搏消失脉搏消失 皮肤干燥皮肤干燥 汗毛脱落汗毛脱落 趾甲增厚变形趾甲增厚变形 肌肉萎缩肌肉萎缩. .静息痛静息痛 屈膝抱足屈膝抱足 第第期（坏疽期期（坏疽期) ) 干性坏疽干性坏疽 感染、全身中毒感染、全身中毒( (贫血，高热贫血，高热等等) ) 消耗表现消耗表现( (消瘦消瘦) ) 级：限于趾（指）部级：限于趾（指）部 级：跖趾（掌指）关节级：跖趾（掌指）关节 级：踝（腕）关节级：踝（腕）关节夜不能寐夜不能寐 抚膝抱足抚膝抱足寝食难安寝食难安 形容枯槁形容枯槁度日如年度日如年 生不如死生不如死三三诊诊 断断病史病史 青壮年青壮年 男性男性 吸烟吸烟 肢体缺肢体缺 血血 体征体征 末梢动脉减弱消失末梢动脉减弱消失辅检辅检 彩超、彩超、CTACTA、 MRA MRA、 节段动脉压节段动脉压四鉴四鉴 别别 诊诊 断断1 1、动脉硬化闭塞症（、动脉硬化闭塞症（ASOASO）2 2、多发性大动脉炎、多发性大动脉炎 3 3、糖尿病性足坏疽、糖尿病性足坏疽TAOTAO与与ASOASO的鉴别诊断的鉴别诊断BuergerBuerger病病 硬化性闭塞硬化性闭塞 年龄年龄 青壮年青壮年 中老年中老年 部位部位 中小动脉中小动脉 大中动脉大中动脉 病因病因 自身免疫自身免疫 动脉硬化动脉硬化 静脉炎静脉炎 多见多见 无无 管周炎管周炎 多见多见 无无 并存病并存病 少少 常见常见五治疗（综合治疗）F一般疗法一般疗法 严格戒烟严格戒烟 适度保暖适度保暖 防止受伤防止受伤 伯格运动伯格运动 镇静止痛镇静止痛F 药物治疗药物治疗 扩血管扩血管 前列地尔前列地尔 已酮可可碱已酮可可碱 丹参丹参川芎嗪等川芎嗪等 祛祛 聚聚 阿司匹林阿司匹林 右旋糖酐右旋糖酐 西洛他西洛他唑唑 股动脉灌注溶栓治疗股动脉灌注溶栓治疗 中中 药药 活血通络活血通络 清热利湿清热利湿 益气活血益气活血 通阳利湿通阳利湿 （基（基 因因 血管再生治疗）血管再生治疗）F介入治疗介入治疗 经皮血管扩张成形术经皮血管扩张成形术（PTAPTA）内支架植入术内支架植入术F 手术疗法手术疗法 动脉旁路术 自体静脉 人造血管 静脉动脉化 大网膜移植术 动脉PTA+支架成形术静脉动脉化静脉动脉化静脉动脉化静脉动脉化动脉动脉动脉动脉移植物移植物移植物移植物静脉静脉静脉静脉