L/O/G/O吞咽障碍治疗新进展吞咽障碍治疗新进展 彭利娟彭利娟1严选资料定义定义定义定义v吞咽障碍（吞咽障碍（DysphagiaDysphagia）由于下颌、双唇、舌、软由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能缺陷，由此产生腭、咽喉、食道括约肌或食道功能缺陷，由此产生的进食困难。的进食困难。食物或饮品从口腔输送至胃部的过程中出现问题口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎2严选资料常见症状常见症状常见症状常见症状v吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳v饮食或饮水时发生哽噎饮食或饮水时发生哽噎v食物粘着于喉咙内的感觉食物粘着于喉咙内的感觉v喉咙内有块状物的感觉喉咙内有块状物的感觉v在吞咽时可能会有疼痛症状在吞咽时可能会有疼痛症状v原因不明的肺炎，且反复发生原因不明的肺炎，且反复发生3严选资料吞咽障碍的分期吞咽障碍的分期v口腔准备期口腔准备期/ /口腔期口腔期食物在口腔被咀嚼形成食团的过程食物在口腔被咀嚼形成食团的过程v咽期咽期食团从咽进入食管的过程食团从咽进入食管的过程v食管期食管期食团由食管下行进入胃的过程食团由食管下行进入胃的过程4严选资料行行为为治治疗疗 摄摄食食训训练练球球囊囊扩扩张张生生物物反反馈馈电电刺刺激激针针灸灸治治疗疗 其其 它它吞咽障碍的治疗方法吞咽障碍的治疗方法5严选资料吞咽障碍的治疗方法吞咽障碍的治疗方法吞咽障碍的治疗方法吞咽障碍的治疗方法v促进食团运送的方法促进食团运送的方法吞咽器官功能性训练口、颜面功能训练Shaker训练球囊扩张术电刺激治疗sEMG生物反馈感觉刺激综合疗法口咽腔气脉冲刺激冰刺激药物治疗针灸等v减少渗漏、误吸的方法减少渗漏、误吸的方法呼吸道保护手法声门上吞咽门德尔松手法吞咽姿势调整摄食直接训练食物质地与性状改变感觉刺激综合疗法口咽腔气脉冲刺激冰刺激6严选资料一、行为治疗一、行为治疗一、行为治疗一、行为治疗代代偿性吞咽治性吞咽治疗口腔器官运口腔器官运动治治疗法法Masake训练法法Shaker训练法法呼吸呼吸训练感感觉刺激刺激训练呼吸道保呼吸道保护手法手法吞咽姿吞咽姿势的改的改变改改善善吞吞咽咽困困难难的的症症状状改改善善吞吞咽咽的的生生理理功功能能7严选资料( ( ( (一一一一) ) ) )、代偿性吞咽治疗、代偿性吞咽治疗、代偿性吞咽治疗、代偿性吞咽治疗1.1.口腔器官运动治疗口腔器官运动治疗v下颌控制下颌控制v唇颊控制唇颊控制v舌控制舌控制v口腔运动体操口腔运动体操8严选资料下颌控制下颌控制下颌控制下颌控制纠正下颌异常姿势纠正下颌异常姿势 下颌紧绷下颌紧绷：提高躯干的稳定性，降低全身屈肌及肩胛带屈肌张力，轻稳的挤压颞下颌关节。 张力性咬合反射张力性咬合反射：正确摆好体位，层次性口腔按摩，选用胶套调羹，规律性的呈送食物，调羹的高度应稍低于下唇，将调羹或杯子靠在下唇（避免与牙齿相触）诱导启动合唇喂食/吞咽进食模式，喂食者应冷静对待，耐心安慰。帮助下颌开闭活动，提高下颌自然开闭功能帮助下颌开闭活动，提高下颌自然开闭功能 手法辅助固定下颌（侧面控制、正面控制）9严选资料 张口位下颌稳定性张口位下颌稳定性鼓励婴幼儿维持张口姿势23秒钟，等待食物的喂入 咬合位下颌稳定性咬合位下颌稳定性通过游戏方式训练自然咬合技能（纱布、棉棒、玩具） 下颌分级活动功能下颌分级活动功能使用玩具、日常生活用品、牙胶、不用咬的食物、易融化的食物等训练下颌活动，提高下颌分级调控能力10严选资料唇颊控制唇颊控制唇颊控制唇颊控制发展游戏或进食中的圆唇和展唇功能发展游戏或进食中的圆唇和展唇功能 如用吸管在水中吹泡、吹气球、吹肥皂泡、对着镜子做鬼脸、夸张地发“E”和“O”声音提高休息位及进食时的正确合唇功能提高休息位及进食时的正确合唇功能提高颊向内挤压活动能力提高颊向内挤压活动能力 在吸吮过程中喂养者用手指向内挤压颊部，提高吸吮能力，或引导年长儿用双手挤压唇颊部做鬼脸减轻唇后缩减轻唇后缩( (主动或被动的唇牵拉主动或被动的唇牵拉) )11严选资料舌控制舌控制舌控制舌控制 抑制舌异常活动抑制舌异常活动减轻伸舌反射和舌过度前伸：减轻伸舌反射和舌过度前伸：如交替从两侧嘴角喂食，激发舌侧向运动；用手固定下颌，提高下颌稳定性，练习用唇而不是用舌喂吸或吸吮；诱导上唇向下运动；用压舌板或勺压舌。舌后缩：舌后缩：改变体位或是通过按摩、刺激诱导舌向前移动舌构形：舌构形：用手或按摩棒在下颌下方振动舌根部或舌面增加舌的活动度增加舌的活动度: : 如从嘴角喂食，或教患儿做舌部运动操等。12严选资料口部运动体操口部运动体操口部运动体操口部运动体操v内容内容口唇及面颊运动（抿嘴、拢嘴、交替鼓腮等）牙、颞颌关节运动（张口、下颌左右运动，咬合训练等）舌头运动（伸缩舌、卷舌、舌抗阻训练等）v疗程疗程最少两星期疗程每日45次，每次510分钟13严选资料2.Masake2.Masake2.Masake2.Masake训练（舌制动吞咽法）训练（舌制动吞咽法）训练（舌制动吞咽法）训练（舌制动吞咽法）v 具体方法：治疗师用纱布包裹并拉出患者的舌具体方法：治疗师用纱布包裹并拉出患者的舌尖部，同时瞩患者做空吞咽动作，通过对舌的制动，尖部，同时瞩患者做空吞咽动作，通过对舌的制动，使咽后壁向前突运动，与舌根部相贴近，增加咽的使咽后壁向前突运动，与舌根部相贴近，增加咽的压力，使食团推进加快，主要运用于咽后壁向前运压力，使食团推进加快，主要运用于咽后壁向前运动较弱的吞咽障碍患者。动较弱的吞咽障碍患者。14严选资料3.Shaker3.Shaker3.Shaker3.Shaker训练法（头抬升训练）训练法（头抬升训练）训练法（头抬升训练）训练法（头抬升训练）v 具体方法：患者取仰卧位（去枕）做具体方法：患者取仰卧位（去枕）做3 3次持续次持续1 1分钟的头上抬动作，头向上向前抬高，直至看到脚分钟的头上抬动作，头向上向前抬高，直至看到脚趾，注意肩膀不能离开床，每次上抬中间休息趾，注意肩膀不能离开床，每次上抬中间休息1 1分分钟。此方法有助于增加上食管括约肌（钟。此方法有助于增加上食管括约肌（UESUES）开放开放的肌肉力量，改善吞咽后食物的残留和误吸。的肌肉力量，改善吞咽后食物的残留和误吸。15严选资料4.4.4.4.呼吸训练呼吸训练呼吸训练呼吸训练v具体方法：具体方法：提高呼吸控制能力，如吹肥皂泡、吹哨子分级训练等，并逐渐提高呼吸控制能力，如吹肥皂泡、吹哨子分级训练等，并逐渐延长气流。延长气流。学习腹式呼吸，强化腹肌，学会迅速随意的咳嗽。学习腹式呼吸，强化腹肌，学会迅速随意的咳嗽。缩口呼吸训练，即用鼻吸气后，缩拢唇呼气，呼气控制越长越缩口呼吸训练，即用鼻吸气后，缩拢唇呼气，呼气控制越长越好，也可借助呼吸训练器。好，也可借助呼吸训练器。v应用：吞咽时伴有吸气易引起误吸者，或是呼吸肌肌应用：吞咽时伴有吸气易引起误吸者，或是呼吸肌肌力低下，不能及时有效咳嗽者。力低下，不能及时有效咳嗽者。16严选资料（二）、感觉刺激训练（二）、感觉刺激训练（二）、感觉刺激训练（二）、感觉刺激训练1.1.感觉促进综合训练感觉促进综合训练v感觉促进法：感觉促进法：患者开始吞咽之前给予感觉刺激，使其能够快速的启动患者开始吞咽之前给予感觉刺激，使其能够快速的启动吞咽，称感觉促进法，增加感觉输入既是代偿方法，也吞咽，称感觉促进法，增加感觉输入既是代偿方法，也是吞咽的治疗方法。是吞咽的治疗方法。v应用：应用：吞咽失用、食物感觉失认、延迟口腔期吞咽起始时间、吞咽失用、食物感觉失认、延迟口腔期吞咽起始时间、口腔感觉降低或延迟启动咽部期吞咽的患者。口腔感觉降低或延迟启动咽部期吞咽的患者。17严选资料具体操作具体操作具体操作具体操作v把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部的力量。把食物送入口中时，增加汤匙下压舌部的力量。v年幼儿通过按摩和振动增强口腔感觉觉察功能。年幼儿通过按摩和振动增强口腔感觉觉察功能。v年长儿给予感觉较强的食物，例如冰冷的食团，有年长儿给予感觉较强的食物，例如冰冷的食团，有触感的食团（例如：果酱），可发声的食团或有强触感的食团（例如：果酱），可发声的食团或有强烈味道的食团。烈味道的食团。v给予需要咀嚼的食团，食团大小应适合患者咀嚼为给予需要咀嚼的食团，食团大小应适合患者咀嚼为宜，从而借助咀嚼运动提供最初的口腔刺激。宜，从而借助咀嚼运动提供最初的口腔刺激。v鼓励患者自己动手进食，可使患者得到更多的感觉鼓励患者自己动手进食，可使患者得到更多的感觉刺激。刺激。18严选资料2.2.2.2.冷刺激冷刺激冷刺激冷刺激v对于口腔感觉差患者可用冰棉棒刺激或冰水漱口。对于口腔感觉差患者可用冰棉棒刺激或冰水漱口。将冰棉棒置于患者口内腭咽弓处并平稳地做垂直方将冰棉棒置于患者口内腭咽弓处并平稳地做垂直方向的摩擦向的摩擦4545次，然后做一次空吞咽，这样可使咽次，然后做一次空吞咽，这样可使咽期吞咽的快速启动。如出现呕吐反射，则应终止。期吞咽的快速启动。如出现呕吐反射，则应终止。冰刺激的作用：冰刺激的作用：提高食块知觉的敏感度。提高食块知觉的敏感度。减少口腔过多的唾液分泌。减少口腔过多的唾液分泌。通过刺激，给予脑皮质和脑通过刺激，给予脑皮质和脑干一个警戒性的感知刺激，干一个警戒性的感知刺激，提高对进食吞咽的注意力提高对进食吞咽的注意力。19严选资料气脉冲刺激治疗气脉冲刺激治疗气脉冲刺激治疗气脉冲刺激治疗v概念：使用具有一定压力的气泵发生器，对口腔舌概念：使用具有一定压力的气泵发生器，对口腔舌咽神经支配的扁桃体周围区域给予气脉冲刺激的方咽神经支配的扁桃体周围区域给予气脉冲刺激的方法。法。v优点：简单、安全，创新性治疗方法之一，尤其适优点：简单、安全，创新性治疗方法之一，尤其适用于儿童吞咽障碍患者，通过气动吞咽改善吞咽功用于儿童吞咽障碍患者，通过气动吞咽改善吞咽功能。能。v频率：刺激频率：刺激10秒间歇秒间歇10秒秒1020分钟分钟/次次20严选资料3.3.3.3.嗅觉、味觉刺激嗅觉、味觉刺激嗅觉、味觉刺激嗅觉、味觉刺激v嗅觉刺激：嗅觉刺激：芳香疗法，即用鼻吸入某种气体，对嗅觉刺激无副作用，芳香疗法，即用鼻吸入某种气体，对嗅觉刺激无副作用，也不需要患者有遵从口头指示的能力，只是经鼻吸入有也不需要患者有遵从口头指示的能力，只是经鼻吸入有气味的气体，对于气管切开术或插胃管等严重吞咽障碍气味的气体，对于气管切开术或插胃管等严重吞咽障碍的患者，有一定的帮助。的患者，有一定的帮助。v味觉刺激：味觉刺激：薄荷脑、黑胡椒刺激，主要是改善吞咽反射敏感度，以薄荷脑、黑胡椒刺激，主要是改善吞咽反射敏感度，以减少误吸。减少误吸。21严选资料（三）、呼吸道保护手法（三）、呼吸道保护手法（三）、呼吸道保护手法（三）、呼吸道保护手法v是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本身运动范是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制，的自主控制，避免误吸、保护呼吸道避免误吸、保护呼吸道的徒手操作方的徒手操作方法。法。v主要包括：保护气管的声门上吞咽法及超声门上吞主要包括：保护气管的声门上吞咽法及超声门上吞咽法，增加吞咽通道压力的用力吞咽法，延长吞咽咽法，增加吞咽通道压力的用力吞咽法，延长吞咽时间的门德尔松吞咽法等。时间的门德尔松吞咽法等。v缺点：需要一定技巧、需多次锻炼耗费体力。缺点：需要一定技巧、需多次锻炼耗费体力。22严选资料例：声门上吞咽法例：声门上吞咽法例：声门上吞咽法例：声门上吞咽法v具体方法：具体方法：1)1)深吸一口气后屏气深吸一口气后屏气2)2)将食物放在口腔内适合吞咽的位置将食物放在口腔内适合吞咽的位置3)3)保持屏气，同时做吞咽动作保持屏气，同时做吞咽动作1212次次4)4)吞咽后，吸气前立即咳嗽吞咽后，吸气前立即咳嗽5)5)再次吞咽再次吞咽先嘱患者吞口水，能正确完成上述步骤再给予食物先嘱患者吞口水，能正确完成上述步骤再给予食物23严选资料（四）、吞咽姿势的改变（四）、吞咽姿势的改变（四）、吞咽姿势的改变（四）、吞咽姿势的改变v根据患者进食情况及不同时期的吞咽特点，可根据患者进食情况及不同时期的吞咽特点，可采用姿势调整代偿性方法。如采用姿势调整代偿性方法。如仰头吞咽仰头吞咽适用于适用于有口或舌功能缺损，口咽腔运送慢者；有口或舌功能缺损，口咽腔运送慢者；低头姿低头姿势吞咽势吞咽对吞咽时呼吸道保护功能欠缺的患者适对吞咽时呼吸道保护功能欠缺的患者适用；单侧咽功能减弱患者，为了清除梨状窦的用；单侧咽功能减弱患者，为了清除梨状窦的残留物，最好做残留物，最好做转头姿势吞咽转头姿势吞咽；一侧口腔和咽；一侧口腔和咽无力的患者，头偏向健侧，做无力的患者，头偏向健侧，做侧头姿势吞咽侧头姿势吞咽。24严选资料二、摄食训练二、摄食训练二、摄食训练二、摄食训练安安全全喂喂食食八八步步骤骤步步骤骤一：了解喂食建一：了解喂食建议议步步骤骤二：了解喂食姿二：了解喂食姿势势步步骤骤三：三：选择选择合适的餐具及食物合适的餐具及食物步步骤骤四四: : 喂食者姿喂食者姿势势步步骤骤五：喂食速度与每口量五：喂食速度与每口量步步骤骤六：清六：清洁洁口腔口腔步步骤骤七：餐后姿七：餐后姿势势步步骤骤八：八：进进食食记录记录吞咽障碍的评估治疗与进展（窦祖林，吞咽障碍的评估治疗与进展（窦祖林，2011，广州），广州）25严选资料摄食体位的选择摄食体位的选择摄食体位的选择摄食体位的选择v坐位坐位v扶抱扶抱v侧卧、俯卧位侧卧、俯卧位v视觉代偿视觉代偿26严选资料食物的选择食物的选择食物的选择食物的选择v尽量按平衡膳食的种类及比例选择尽量按平衡膳食的种类及比例选择v调制食物质地调制食物质地考虑容易进食考虑容易进食不引起误吸不引起误吸可作适当的加工可作适当的加工v临床实践中，应首选糊状食物临床实践中，应首选糊状食物v因地制宜选择适当的食物并进行合理配制因地制宜选择适当的食物并进行合理配制27严选资料吞咽障碍食物质地的选择吞咽障碍食物质地的选择吞咽障碍食物质地的选择吞咽障碍食物质地的选择吞咽障碍分期吞咽障碍分期吞咽障碍异常情况吞咽障碍异常情况食物性状选择食物性状选择口腔准备期口腔准备期/ /口腔期口腔期 口腔舌功能异常口腔舌功能异常浓流质浓流质稀流质稀流质咽期咽期舌后缩力量减弱舌后缩力量减弱咽壁收缩力减弱、咽壁收缩力减弱、喉上抬不足喉上抬不足喉入口或整个呼吸喉入口或整个呼吸道关闭不全道关闭不全咽期吞咽延迟咽期吞咽延迟稀流质稀流质稀流质稀流质浓稠食浓稠食浓汤或浓稠食物浓汤或浓稠食物食管期食管期环咽肌功能紊乱或环咽肌功能紊乱或开放不全开放不全稀流质稀流质28严选资料喂食方法喂食方法喂食方法喂食方法v将食物放在口腔中最能感觉食物的位置，最好将食物放在将食物放在口腔中最能感觉食物的位置，最好将食物放在健侧舌后部或颊部，适用于舌、颊、口面部有感觉障碍和健侧舌后部或颊部，适用于舌、颊、口面部有感觉障碍和所有面部肌肉力量弱者。所有面部肌肉力量弱者。v控制一口进食量，过多可引起误吸、漏吸；过少则刺激强控制一口进食量，过多可引起误吸、漏吸；过少则刺激强度不够，难诱发吞咽反射。度不够，难诱发吞咽反射。v调整合适的进食速度，避免两次食物重叠入口。调整合适的进食速度，避免两次食物重叠入口。v调整吞咽姿势调整吞咽姿势v喂食前先清洁口腔喂食前先清洁口腔29严选资料喂食注意事项喂食注意事项喂食注意事项喂食注意事项切勿让不清醒的患者用口切勿让不清醒的患者用口进食进食避免在精神混乱时进食，避免在精神混乱时进食，例如：刚睡醒时例如：刚睡醒时避免嘈杂的环境，使精神避免嘈杂的环境，使精神更集中更集中鼓励缓慢进食，少食多餐鼓励缓慢进食，少食多餐给予患者口头提示，口头给予患者口头提示，口头提示可帮助患者协调吞咽提示可帮助患者协调吞咽的动作的动作例如，吞下去，再吞一次，例如，吞下去，再吞一次，闭合嘴唇用力吞等指令闭合嘴唇用力吞等指令分泌物较多者，进食前先分泌物较多者，进食前先排痰排痰口腔感觉差的患者，把食口腔感觉差的患者，把食物送入口中时，可适当增物送入口中时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，加汤匙下压舌部的力量，有助于刺激感觉有助于刺激感觉喂食药物喂食药物-药物单独喂食，不要混入糊药物单独喂食，不要混入糊状或饮料内状或饮料内-必要时可加入（凝固粉），必要时可加入（凝固粉），使之更安全更容易吞咽使之更安全更容易吞咽30严选资料31严选资料三、导管球囊扩张三、导管球囊扩张三、导管球囊扩张三、导管球囊扩张v中山大学附属第三医院康复科窦祖林教授等创新性中山大学附属第三医院康复科窦祖林教授等创新性的利用普通导尿管中的球囊进行环咽肌失弛缓症的的利用普通导尿管中的球囊进行环咽肌失弛缓症的扩张治疗。扩张治疗。v创新之处：创新之处：利用普通导尿管，采用注水方式，通过球囊直径改变自下而上扩张环咽肌扩张前、中、后利用测压管进行压力测定康复科医生、治疗师、护士均可操作，安全可靠32严选资料导管球囊扩张方法导管球囊扩张方法导管球囊扩张方法导管球囊扩张方法插管插管确定经食道入确定经食道入口并完全穿过口并完全穿过环咽肌下缘环咽肌下缘注适量水，注适量水，确定基质确定基质向上提拉向上提拉有卡住感有卡住感抽出适量水后上提，抽出适量水后上提，通过通过UESUES下缘下缘主动用力吞咽，维持主动用力吞咽，维持35s35s，直到滑出，直到滑出UESUES上缘上缘重复重复4545次，由下而次，由下而上轻轻移动，充分扩上轻轻移动，充分扩张张UESUES33严选资料导管球囊扩张注意事项导管球囊扩张注意事项导管球囊扩张注意事项导管球囊扩张注意事项1.1.扩张前先行内镜检查，确定舌、软腭、咽及喉无扩张前先行内镜检查，确定舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变，方可操作。进行性器质性病变，方可操作。2.2.插管前先用棉签蘸插管前先用棉签蘸1%1%丁卡因插入鼻孔行局部黏膜丁卡因插入鼻孔行局部黏膜麻醉，以降低鼻黏膜的敏感性。麻醉，以降低鼻黏膜的敏感性。3.3.扩张后可给予地米扩张后可给予地米+ +a a糜蛋白酶糜蛋白酶+ +庆大霉素雾化吸庆大霉素雾化吸入，防止黏膜水肿，减少黏液分泌。入，防止黏膜水肿，减少黏液分泌。34严选资料四、生物反馈应用于吞咽障碍四、生物反馈应用于吞咽障碍四、生物反馈应用于吞咽障碍四、生物反馈应用于吞咽障碍v促进促进认知功能专注力动机v生物反馈辅助训练有利于运动的再学习生物反馈辅助训练有利于运动的再学习运动再学习有助于自主运动的恢复利用增强反馈的技巧来增强学习的动机或乐趣提高治疗的效果脑卒中吞咽障碍的生物反馈辅助疗法的研究脑卒中吞咽障碍的生物反馈辅助疗法的研究台湾屏东医院（李志明，台湾屏东医院（李志明，2011，广州），广州）35严选资料五、电刺激五、电刺激五、电刺激五、电刺激v作用价值作用价值可以立即获得进食功能的改善，即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分。包括低频电刺激、中频电刺激和气脉冲刺激治疗。新方法：从口或鼻插入含有电极的咽食管导管，接受10min的咽部重复电刺激（10Hz）v适应症适应症神经性吞咽障碍癌症（头、颈、肺）放疗 前、中、后期肌肉障碍（环咽肌）36严选资料37严选资料针灸治疗针灸治疗针灸治疗针灸治疗v方法：针刺双侧足三里、太溪穴方法：针刺双侧足三里、太溪穴v深度为深度为10mm10mm，留针静止，留针静止15min15min。v研究表明针刺后研究表明针刺后3030minmin和针刺前相比，吞咽反和针刺前相比，吞咽反射潜伏期（射潜伏期（LTSRLTSR）显著缩短，从而有效改善吞显著缩短，从而有效改善吞咽困难。咽困难。下肢穴位对吞咽中枢下肢穴位对吞咽中枢岛叶皮质的激活研究岛叶皮质的激活研究国家康复辅具研究中心中医康复科（国家康复辅具研究中心中医康复科（ 魏鹏绪，魏鹏绪， 2011 ，广州），广州） 38严选资料六、其它六、其它六、其它六、其它v肉毒毒素注射：注射腮腺（肉毒毒素注射：注射腮腺（3030u),u),颏下腺颏下腺（2020u u）减少过多唾液分泌；也可用于环咽减少过多唾液分泌；也可用于环咽肌失迟缓患者肌失迟缓患者v药物治疗：抗胆碱酯酶药（如药物治疗：抗胆碱酯酶药（如溴吡斯的明溴吡斯的明）v说话瓣膜的使用说话瓣膜的使用v手术治疗手术治疗39严选资料40严选资料