人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理1优选课件主要内容主要内容n目的与方法目的与方法n常见并发症常见并发症n气道内分泌物的吸引气道内分泌物的吸引n人工气道的湿化人工气道的湿化2优选课件人工气道的概念n是将导管经上呼吸道或直接插入气是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。目前常用的管所建立的气体通道。目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。人工气道包括气管插管和气管切开。根据插管途径不同，气管插管又可根据插管途径不同，气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管。分为经口气管插管和经鼻气管插管。3优选课件建立人工气道的目的建立人工气道的目的n改善通气、纠正缺氧改善通气、纠正缺氧n解除上呼吸道梗阻，保证解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸气道通畅，有效清除呼吸道分泌物道分泌物4优选课件人工气道最基本的要求人工气道最基本的要求n定位定位n通畅性通畅性n封闭性封闭性5优选课件建立人工气道的方法建立人工气道的方法n简易人工气道简易人工气道n气管插管气管插管n气管切开气管切开6优选课件建立人工气道的方法建立人工气道的方法(1)n简易人工气道简易人工气道 口咽导管口咽导管 鼻咽导管鼻咽导管 目的：解除上呼吸道梗阻目的：解除上呼吸道梗阻7优选课件8优选课件9优选课件建立人工气道的方法建立人工气道的方法(2)气管插管气管插管n适应症适应症1.严重低氧或高碳酸血症严重低氧或高碳酸血症2.气道分泌过多气道分泌过多3.上气道损伤、狭窄、阻塞、气上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食道漏管食道漏10优选课件n会厌会厌n声带声带n气管气管11优选课件插管前的准备插管前的准备n物品的准备物品的准备（简易人工呼吸器（简易人工呼吸器 、负压吸引器）、负压吸引器）n病人的准备病人的准备 12优选课件插管的途径插管的途径 经经 鼻鼻 经经 口口优点 1.易耐受，留置时间长易耐受，留置时间长1.插入容易，适合急救插入容易，适合急救2.易于固定易于固定2.相对管腔大，吸痰容易相对管腔大，吸痰容易3.便于口腔护理便于口腔护理 缺点 1.管腔小，吸痰不方便管腔小，吸痰不方便1.容易移位容易移位,脱出脱出2.不易迅速插入，不适合急救不易迅速插入，不适合急救2.不易长期耐受不易长期耐受3.易产生鼻出血，鼻骨折易产生鼻出血，鼻骨折3.口腔护理不便口腔护理不便4.可有鼻窦炎可有鼻窦炎.中炎等并发症中炎等并发症4.可引起牙齿可引起牙齿.口咽损伤口咽损伤5.清醒状态不易实施清醒状态不易实施13优选课件14优选课件l通过以下方法确定气管导管的位置通过以下方法确定气管导管的位置 - - 听诊听诊 - - 呼出气体中二氧化碳测定呼出气体中二氧化碳测定 - - 观察胸廓抬起的情况观察胸廓抬起的情况- - 用棉花絮放在导管外端，观察飘动情况用棉花絮放在导管外端，观察飘动情况l如果对导管位置仍有疑问：如果对导管位置仍有疑问： - - 拔除导管拔除导管 - - 辅助通气后重新插管辅助通气后重新插管15优选课件气管插管和气管套管的选择气管插管的大小与病人的食指的粗细相近。气管插管的大小与病人的食指的粗细相近。 (1) 1(1) 1岁以内用内径为岁以内用内径为4mm4mm的插管。的插管。(2) 2 (2) 2 岁用内径为岁用内径为5mm5mm的插管。的插管。(3) (3) 2 2 岁的儿童插管的内径岁的儿童插管的内径(mm)=(mm)=(年龄年龄/4)+4mm/4)+4mm。(4) (4) 成人用内径成人用内径32F-36F32F-36F（1 F=0.33 mm1 F=0.33 mm），常用为），常用为7 7、8 8、8.58.5号。男性号。男性8mm8mm，女性，女性7.5mm7.5mm16优选课件气管插管的深度(1)(1)口插管的深度：男性口插管的深度：男性22-24cm22-24cm， 女性女性21-23 cm21-23 cm。 儿童儿童(cm)=(cm)=(年龄年龄/2)+12/2)+12。(2)(2)鼻插管的深度：在口插管的深度的基础鼻插管的深度：在口插管的深度的基础上加上上加上2-3cm2-3cm。17优选课件插管的固定插管的固定鼻插管固定时不要压迫鼻腔鼻插管固定时不要压迫鼻腔, ,可直接用可直接用布胶或布胶或3M3M胶带胶带“H H”形或形或“一一”字形固字形固定；定；口插管应将气管插管与牙垫共同固定，口插管应将气管插管与牙垫共同固定，气囊导管固定于两者，再与鼻插管同气囊导管固定于两者，再与鼻插管同法固定；男性病人剃净胡须，防止胶法固定；男性病人剃净胡须，防止胶布粘帖无效，导致意外拔管；布粘帖无效，导致意外拔管；任何插管禁用纸胶固定。任何插管禁用纸胶固定。18优选课件气管导管固定器19优选课件建立人工气道的方法建立人工气道的方法(3)气管切开气管切开n适应症适应症1.无法进行气管插管无法进行气管插管2.需长时间机械通气需长时间机械通气3.需长时间保留人工气道需长时间保留人工气道n不能首选气管切开不能首选气管切开20优选课件建立人工气道的方法建立人工气道的方法(3)气管切开气管切开n优点：优点：1.死腔小死腔小 2.阻力低阻力低 3.吸痰容易吸痰容易 4.患者易耐受患者易耐受 进食？进食？21优选课件22优选课件23优选课件24优选课件人工气道的建立后的监测人工气道的建立后的监测n基本监测基本监测： 生命体征生命体征 胸部物理检查胸部物理检查 呼吸系统：呼吸系统： 呼吸困难呼吸困难 缺氧的表现缺氧的表现n床旁仪器监测：床旁仪器监测： ECG SaO2 EtCO2 n实验室检查：实验室检查： Xray 25优选课件人工气道的并发症人工气道的并发症n插管期间的并发症插管期间的并发症1.时间过长时间过长3min 缺氧、抽搐、心跳停止缺氧、抽搐、心跳停止2. 插入食道插入食道3. 插入右主支气管插入右主支气管4. 鼻出血鼻出血5. 自行拔管自行拔管26优选课件人工气道的并发症与处理人工气道的并发症与处理n口腔感染口腔感染n切口出血、感染切口出血、感染n气道粘膜的损伤气道粘膜的损伤n 气管狭窄气管狭窄n气道出血气道出血n鼻窦炎鼻窦炎n肺炎肺炎n声嘶、声带水肿声嘶、声带水肿n纵膈气肿纵膈气肿n皮下气肿皮下气肿n气管食管瘘气管食管瘘n脱位脱位n气道阻塞气道阻塞n漏气漏气27优选课件气道的管理气道的管理n气道的湿化n气道的吸引n气囊的管理n意外拔管的处理28优选课件n气道湿化有利于痰液稀释与排出,避免痰痂形成,从而保证呼吸道畅通,改善通气功能.n当湿化充分时,即使是没有咳嗽反射的昏迷病人,也能保持呼吸道纤毛运动活跃从而保证有效的分泌物引流.29优选课件气道湿化的方法气道湿化的方法n滴注湿化液 间断推注湿化法 持续滴注湿化法n蒸汽加温加湿n雾化湿化法n人工鼻n空气湿化30优选课件间断推注湿化法间断推注湿化法n使用注射器吸取湿化液使用注射器吸取湿化液,在病人吸气时脱在病人吸气时脱下针头后将湿化液沿着气管套管或气管下针头后将湿化液沿着气管套管或气管插管管壁缓缓注入，每次插管管壁缓缓注入，每次3-5ml,间隔间隔30-60min一次。一次。n大多数人认为此法由于一次气道滴药量大多数人认为此法由于一次气道滴药量大，易引起刺激性咳嗽、憋闷、心率增大，易引起刺激性咳嗽、憋闷、心率增快，快，SPO2下降等并发症。同时，由于刺下降等并发症。同时，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出，激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果。影响湿化效果。31优选课件持续滴注湿化法持续滴注湿化法n输液管持续滴注温化法：输液管持续滴注温化法： 头皮针软管剪去针头后插头皮针软管剪去针头后插入人工气道内壁，入人工气道内壁，OT 5-8cm，ET15-18cm，以每分钟，以每分钟0.2-0.4ml的速度持续滴注。的速度持续滴注。n泵注持续湿化法：泵注持续湿化法： 用输液泵或微泵持续注入湿用输液泵或微泵持续注入湿化液，能改变输液管持续滴入化液，能改变输液管持续滴入不易控制湿化过程的缺点。不易控制湿化过程的缺点。32优选课件蒸汽加温加湿蒸汽加温加湿n用电热恒温蒸汽发生器进用电热恒温蒸汽发生器进行湿化，将湿化器温度调行湿化，将湿化器温度调控在控在32-35，热湿化器，热湿化器将水加温后产生蒸汽，混将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，起到加温加进吸入气中，起到加温加湿的作用。湿的作用。n使用时湿化罐内的无菌蒸使用时湿化罐内的无菌蒸馏水要及时添加。馏水要及时添加。33优选课件雾化湿化法雾化湿化法n临床上根据病情，临床上根据病情，痰量、痰培养及药痰量、痰培养及药敏试验结果，用不敏试验结果，用不同药物放入雾化器同药物放入雾化器中，达到稀释痰液、中，达到稀释痰液、消炎、解痉的目的。消炎、解痉的目的。34优选课件人工鼻人工鼻n是模拟人体解剖湿化系是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的替代统的机制所制造的替代性装置，可截留患者呼性装置，可截留患者呼出气的热量和水分，避出气的热量和水分，避免呼吸管路干燥；又可免呼吸管路干燥；又可过滤和吸附呼气中的细过滤和吸附呼气中的细菌，降低菌，降低VAP的发生率。的发生率。35优选课件空气湿化空气湿化n保持病房内的温保持病房内的温度度22，相对湿，相对湿度度60%，也是，也是一种间接的湿化一种间接的湿化方法方法36优选课件湿化液的选择湿化液的选择n生理盐水生理盐水.0.45%盐水盐水.无菌蒸馏水无菌蒸馏水: 等渗的等渗的0.9%的氯化钠的氯化钠,国外许多研国外许多研究证明对稀释和溶解痰液是无效的究证明对稀释和溶解痰液是无效的.主张主张用用0.45%盐水或无菌蒸馏水代替生理盐盐水或无菌蒸馏水代替生理盐水水.n碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液n沐舒坦沐舒坦n糜蛋白酶和生理盐水糜蛋白酶和生理盐水n生理盐水加庆大霉素生理盐水加庆大霉素37优选课件人工气道的湿化标准人工气道的湿化标准湿化满意：湿化满意：分泌物稀薄、能顺利通过吸引分泌物稀薄、能顺利通过吸引管，导管内没有结痂管，导管内没有结痂湿化不足：湿化不足：为气道分泌物粘稠，吸引困难，为气道分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难、紫绀加重；可有突然的呼吸困难、紫绀加重；湿化过度：湿化过度：则可见分泌物过分稀薄而咳嗽则可见分泌物过分稀薄而咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。38优选课件有效的气道抽吸有效的气道抽吸n吸痰指征：吸痰指征： 病人咳嗽有痰病人咳嗽有痰 肺部听诊有痰鸣音肺部听诊有痰鸣音 呼吸机送气压力高呼吸机送气压力高 拔除气管插管前拔除气管插管前吸引不因作为常规操作，提倡适时吸痰吸引不因作为常规操作，提倡适时吸痰39优选课件气道内分泌物的有效吸引气道内分泌物的有效吸引n吸痰管直径吸痰管直径n长度（切开长度（切开 30cm 、 插管插管45cm）n无菌无菌n时间时间15sn氧儲备氧儲备40优选课件吸引不当的后果吸引不当的后果n气道粘膜损伤气道粘膜损伤n缺氧缺氧n肺不张肺不张41优选课件气气 囊囊 管管 理理n是否要定时放气是否要定时放气？n气囊漏气表现？气囊漏气表现？n气囊漏气有什么气囊漏气有什么后果？后果？42优选课件气管插管及气管套管的种类气管插管及气管套管的种类n小容量高压套囊小容量高压套囊 大容量低压套囊大容量低压套囊（理想的气囊压力（理想的气囊压力2030mmHg）43优选课件气 囊 管 理n适度充气：囊内压不超过适度充气：囊内压不超过30mmHg，达防漏气和误吸的效果。达防漏气和误吸的效果。n套囊充气量多少不应固定不变，一般以喉部刚刚听不到漏气套囊充气量多少不应固定不变，一般以喉部刚刚听不到漏气声为宜。声为宜。n导管越粗，充气量可越小，注气要缓慢，一般不超过导管越粗，充气量可越小，注气要缓慢，一般不超过8ml。n现在通用的高容积、低压套囊不用定时放气，因囊内压维持现在通用的高容积、低压套囊不用定时放气，因囊内压维持在在25mmHg以内，不会引起气管粘膜损伤。以内，不会引起气管粘膜损伤。n气囊压力已够但仍出现漏气，不宜再往气囊内注入气体，应气囊压力已够但仍出现漏气，不宜再往气囊内注入气体，应查看插管深度是否适当，插管管径是否过小。查看插管深度是否适当，插管管径是否过小。44优选课件气 囊 管 理45优选课件意外拔管意外拔管n定义：未经医护人员同意，病人将定义：未经医护人员同意，病人将气管插管气管插管/气管切开导管拔除或插管气管切开导管拔除或插管/气管切开导管从气道滑出。气管切开导管从气道滑出。46优选课件意外拔管n何时容易发生？何时容易发生？ 插管固定不当时 更换体位时 病人转运时 口护时 病人躁动时47优选课件意外拔管的预防意外拔管的预防固定牢靠，要有警示标识； 吸痰等护理操作时时避免推拉气管插管以防止位置移动； 应每班记录插管距门齿距离； 有人工气道的患者常规进行双上肢的约束和必要时用镇静剂。 进行宣教。48优选课件意外拔管的紧急处理n气管插管意外拔除和气管插管意外拔除和滑出的处理滑出的处理1、打开气道，观察有无、打开气道，观察有无呼吸困难和缺氧的表呼吸困难和缺氧的表现现2、按需要以面罩给氧或、按需要以面罩给氧或皮囊辅助呼吸，并注皮囊辅助呼吸，并注意意spo2变化变化3、立即通知医生和呼吸、立即通知医生和呼吸师，再次做好插管的师，再次做好插管的准备准备气管套管滑出的紧急处理气管套管滑出的紧急处理 根据是否有窦道形成而采取不根据是否有窦道形成而采取不同方法同方法1、如留置时间较短，无窦道形、如留置时间较短，无窦道形成，同插管拔除的紧急处理，皮成，同插管拔除的紧急处理，皮囊加压给氧时，注意封闭气切口囊加压给氧时，注意封闭气切口2、如已形成窦道，将套管内芯、如已形成窦道，将套管内芯套入外套管后，直接置入气切口套入外套管后，直接置入气切口49优选课件50优选课件