羊水栓塞的诊治进展羊水栓塞的诊治进展北京大学第一医院妇产科北京大学第一医院妇产科金燕志金燕志定义（定义（Definition）n n羊水栓塞羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)(Amniotic Fluid Embolism) 在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞，休克，栓塞，休克，DICDIC等一系列症状或骤然死等一系列症状或骤然死亡的疾病亡的疾病n n产科严重并发症产科严重并发症n n孕产妇死亡的主要原因之一孕产妇死亡的主要原因之一Morbidity and MortalityMorbidity and Mortality 发病率：由于诊断标准不一，差异较大发病率：由于诊断标准不一，差异较大发病率：由于诊断标准不一，差异较大发病率：由于诊断标准不一，差异较大 文献报导文献报导文献报导文献报导 1:8000- 1:80000 1:8000- 1:80000 1:8000- 1:80000 1:8000- 1:80000（美国（美国（美国（美国1995,Clark) 1995,Clark) 1995,Clark) 1995,Clark) 我院我院我院我院1960196019601960年年年年-1996-1996-1996-1996年年年年 36 36 36 36年年年年 发生发生发生发生14141414例，发生率例，发生率例，发生率例，发生率 2.1/ 2.1/ 2.1/ 2.1/万（万（万（万（14/6761014/6761014/6761014/67610） 死亡率死亡率死亡率死亡率 28.57% (4/14) 28.57% (4/14) 28.57% (4/14) 28.57% (4/14) 上海新华医院上海新华医院上海新华医院上海新华医院 1958-19831958-19831958-19831958-1983年年年年 发生率发生率发生率发生率 6.7/ 6.7/ 6.7/ 6.7/万万万万 死亡率死亡率死亡率死亡率 70-80% 70-80% 70-80% 70-80% 病因及有关因素病因及有关因素(Causes and related factors)(Causes and related factors)1. 1. 1. 1. 胎膜因素胎膜因素胎膜因素胎膜因素(fetal membranes)(fetal membranes)(fetal membranes)(fetal membranes)2.2.2.2.宫缩过强宫缩过强宫缩过强宫缩过强(hypotonia)(hypotonia)(hypotonia)(hypotonia)3.3.3.3.软产道损伤软产道损伤软产道损伤软产道损伤(birth canal injury)(birth canal injury)(birth canal injury)(birth canal injury)4.4.4.4.手术产手术产手术产手术产(operative delivery)(operative delivery)(operative delivery)(operative delivery)5.5.5.5.胎盘因素胎盘因素胎盘因素胎盘因素(placental factors)(placental factors)(placental factors)(placental factors)6.6.6.6.羊水混浊羊水混浊羊水混浊羊水混浊(meconium stained (meconium stained (meconium stained (meconium stained amniotic fluid)amniotic fluid)amniotic fluid)amniotic fluid)7.7.7.7.年龄年龄年龄年龄(maternal age)(maternal age)(maternal age)(maternal age)8.8.8.8.巨大儿，滞产等巨大儿，滞产等巨大儿，滞产等巨大儿，滞产等(macrosomia,arres(macrosomia,arres(macrosomia,arres(macrosomia,arrested labor,etc)ted labor,etc)ted labor,etc)ted labor,etc)9.9.9.9.妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征（美国（美国（美国（美国1995,Clark) 1995,Clark) 1995,Clark) 1995,Clark) 羊水进入母血液循环机制不清楚羊水进入母血液循环机制不清楚, ,与下列与下列因素有关因素有关：关于病因的新观点关于病因的新观点 1 1 1 1、1995199519951995年年年年clarkclarkclarkclark等从美国登记资料中，等从美国登记资料中，等从美国登记资料中，等从美国登记资料中，46464646例例例例AFEAFEAFEAFE中中中中41%41%41%41%有药物过敏或先天性过敏史，其临床症有药物过敏或先天性过敏史，其临床症有药物过敏或先天性过敏史，其临床症有药物过敏或先天性过敏史，其临床症状与一般栓塞不同，故将：状与一般栓塞不同，故将：状与一般栓塞不同，故将：状与一般栓塞不同，故将：n n急性发作的外周循环缺氧急性发作的外周循环缺氧急性发作的外周循环缺氧急性发作的外周循环缺氧n n血液动力学衰竭血液动力学衰竭血液动力学衰竭血液动力学衰竭n n凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 2 2 2 2、发病机理，、发病机理，、发病机理，、发病机理，AFEAFEAFEAFE临床症状从血液动力学及免临床症状从血液动力学及免临床症状从血液动力学及免临床症状从血液动力学及免疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而AFEAFEAFEAFE时血液中的过敏介质如：白细胞介素、前列时血液中的过敏介质如：白细胞介素、前列时血液中的过敏介质如：白细胞介素、前列时血液中的过敏介质如：白细胞介素、前列腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征(anaphylactoid syndrome of pregnancy)关于病因的新观点关于病因的新观点3 3 3 3、1995199519951995年年年年Maradny,1998Maradny,1998Maradny,1998Maradny,1998年年年年KhongKhongKhongKhong又提出内皮素又提出内皮素又提出内皮素又提出内皮素- - - -是引起是引起是引起是引起AFEAFEAFEAFE的重要媒介物质的重要媒介物质的重要媒介物质的重要媒介物质 2005 2005 2005 2005年年年年RobillordRobillordRobillordRobillord等提出缓激肽的释放在等提出缓激肽的释放在等提出缓激肽的释放在等提出缓激肽的释放在AFEAFEAFEAFE病生理学起潜在作用病生理学起潜在作用病生理学起潜在作用病生理学起潜在作用 以上观点，对以上观点，对以上观点，对以上观点，对AFEAFEAFEAFE发生是羊水中有形成分机械发生是羊水中有形成分机械发生是羊水中有形成分机械发生是羊水中有形成分机械性阻塞引起的传统理论提出质疑，是复杂、而性阻塞引起的传统理论提出质疑，是复杂、而性阻塞引起的传统理论提出质疑，是复杂、而性阻塞引起的传统理论提出质疑，是复杂、而非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及致敏非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及致敏非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及致敏非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及致敏物质共同参与而发生物质共同参与而发生物质共同参与而发生物质共同参与而发生AFEAFEAFEAFE，有待进一步研究。，有待进一步研究。，有待进一步研究。，有待进一步研究。羊水进入母体血循环途径羊水进入母体血循环途径1.1.1.1.宫颈内膜血管宫颈内膜血管(cervical (cervical endometriumendometrium vessels)vessels)2.2.2.2.胎盘胎盘(Placenta)(Placenta)3.3.3.3.病理情况下子宫血管病理情况下子宫血管(pathologic (pathologic changes of uterine vessels)changes of uterine vessels)病生理变化病生理变化(Pathophysiological changes)(Pathophysiological changes)n n肺动脉高压肺动脉高压(High BP of pulmonary (High BP of pulmonary artery)artery)n n过敏性休克过敏性休克(allergic shock)(allergic shock)n nDIC(Disseminated intravascular DIC(Disseminated intravascular coagulation)coagulation)n n 羊水（上皮细胞羊水（上皮细胞羊水（上皮细胞羊水（上皮细胞 粘膜粘膜粘膜粘膜 胎粪）胎粪）胎粪）胎粪）n nI I型变态型变态型变态型变态 母血循环母血循环母血循环母血循环 DIC DICn n反应反应反应反应 反射性（付交感反射性（付交感反射性（付交感反射性（付交感N N兴奋）兴奋）兴奋）兴奋）n n 肺循环肺循环肺循环肺循环n n 血管血管血管血管 血管血管血管血管 支气管支气管支气管支气管 支气管支气管支气管支气管n n 栓塞栓塞栓塞栓塞 痉挛痉挛痉挛痉挛 痉挛痉挛痉挛痉挛 分泌物分泌物分泌物分泌物n n 肺血管阻塞和狭窄肺血管阻塞和狭窄肺血管阻塞和狭窄肺血管阻塞和狭窄 支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄支气管狭窄 出血出血出血出血n n 肺肺肺肺A A高压高压高压高压 肺通气障碍肺通气障碍肺通气障碍肺通气障碍 不凝不凝不凝不凝n n寒战寒战寒战寒战 左心房左心房左心房左心房 急性肺急性肺急性肺急性肺 急性呼急性呼急性呼急性呼 全身重全身重全身重全身重n n 回流量回流量回流量回流量 水肿水肿水肿水肿 吸衰竭吸衰竭吸衰竭吸衰竭 度缺氧度缺氧度缺氧度缺氧n n 左心室左心室左心室左心室 右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭 脑缺氧脑缺氧脑缺氧脑缺氧 组织组织组织组织 肾缺肾缺肾缺肾缺n n 排出量排出量排出量排出量 心率心率心率心率 咳咳咳咳 （昏迷抽搐）（昏迷抽搐）（昏迷抽搐）（昏迷抽搐） 缺氧缺氧缺氧缺氧 氧氧氧氧n n 肺罗音肺罗音肺罗音肺罗音 紫绀紫绀紫绀紫绀n n 呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 n n 周围循周围循周围循周围循 呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性 n n 环衰竭环衰竭环衰竭环衰竭 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒n n 血压血压血压血压 PCO2 PCO2 代谢性代谢性代谢性代谢性 急性急性急性急性n n H H离子离子离子离子 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 肾衰肾衰肾衰肾衰n n 乳酸乳酸乳酸乳酸 （尿少（尿少（尿少（尿少n n 血尿）血尿）血尿）血尿）n n n n 休克休克休克休克 促凝物质促凝物质促凝物质促凝物质 羊水羊水羊水羊水 纤溶激活酶纤溶激活酶纤溶激活酶纤溶激活酶外源性外源性外源性外源性 （因子（因子（因子（因子IIIIII，组织凝血活酶），组织凝血活酶），组织凝血活酶），组织凝血活酶）凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 水解水解水解水解 纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶 纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原 凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 （因子（因子（因子（因子I I） （血浆素（血浆素（血浆素（血浆素p p） （血浆素酶（血浆素酶（血浆素酶（血浆素酶P9)P9) （因子（因子（因子（因子IIII） 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 水解水解水解水解VIIVII及及及及V V因子）因子）因子）因子） BPCBPC聚集聚集聚集聚集 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 （高凝状态）（高凝状态）（高凝状态）（高凝状态） BPCBPC I I、IIII、V V、VIIIVIII 凝血因子消耗凝血因子消耗凝血因子消耗凝血因子消耗 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原裂解（纤维蛋白原裂解（纤维蛋白原裂解（纤维蛋白原裂解（FDPFDP） 凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 (FgDP) (FgDP) 抗凝作用（纤溶抗凝作用（纤溶抗凝作用（纤溶抗凝作用（纤溶 ） 出血出血出血出血 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克 羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图临床表现：分爆发型和缓慢型临床表现：分爆发型和缓慢型(Clinical menifestations: abruptive (Clinical menifestations: abruptive and chronic type)and chronic type)n n第一阶段：急性休克期第一阶段：急性休克期第一阶段：急性休克期第一阶段：急性休克期 突然烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，紫绀，心突然烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，紫绀，心突然烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，紫绀，心突然烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，紫绀，心率快，肺部听诊有湿罗音，急性休克率快，肺部听诊有湿罗音，急性休克率快，肺部听诊有湿罗音，急性休克率快，肺部听诊有湿罗音，急性休克-昏迷昏迷昏迷昏迷-死亡，过敏性休克死亡，过敏性休克死亡，过敏性休克死亡，过敏性休克n n第二阶段：第二阶段：第二阶段：第二阶段： 出血期出血期出血期出血期-DIC 50%-DIC 50%-DIC 50%-DIC 50%发生发生发生发生n n第三阶段：第三阶段：第三阶段：第三阶段： 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 少尿，无尿少尿，无尿少尿，无尿少尿，无尿典型病例三个阶段基本按顺序进行典型病例三个阶段基本按顺序进行典型病例三个阶段基本按顺序进行典型病例三个阶段基本按顺序进行不典型者不一定按顺序出现不典型者不一定按顺序出现不典型者不一定按顺序出现不典型者不一定按顺序出现应警惕应警惕应警惕应警惕n n1/31/31/31/3患者猝死于半小时内患者猝死于半小时内患者猝死于半小时内患者猝死于半小时内n n1/31/31/31/3患者发病后患者发病后患者发病后患者发病后1 1 1 1小时内死亡小时内死亡小时内死亡小时内死亡n n1/31/31/31/3幸存者可发生幸存者可发生幸存者可发生幸存者可发生DICDICDICDIC及肾衰，同时有胎儿窘迫，及肾衰，同时有胎儿窘迫，及肾衰，同时有胎儿窘迫，及肾衰，同时有胎儿窘迫，死亡率高达死亡率高达死亡率高达死亡率高达43.3-67.0%43.3-67.0%43.3-67.0%43.3-67.0%AFEAFE是无法预测是无法预测, ,无法预防无法预防, ,救治困难救治困难. .羊水栓塞临床不典型表现羊水栓塞临床不典型表现n n低血压、胎儿窘迫、低血压、胎儿窘迫、ARDSARDS、心功能衰、心功能衰竭、紫绀、凝血功能异常、低氧血症、竭、紫绀、凝血功能异常、低氧血症、抽搐、肌张力低、支气管哮喘、咳抽搐、肌张力低、支气管哮喘、咳嗽、胸痛、头痛等嗽、胸痛、头痛等n n分娩后分娩后1 1小时仅表现大量阴道流血、切小时仅表现大量阴道流血、切口的迟发型口的迟发型AFEAFEn临床医生要意识到临床表现的临床医生要意识到临床表现的重要性重要性n不放过任何一个不典型的表现不放过任何一个不典型的表现或典型表现的某一个方面或典型表现的某一个方面六、诊断六、诊断(Diagnosis)(Diagnosis) 主要根据临床表现做初步诊断主要根据临床表现做初步诊断力争早期诊断力争早期诊断, ,敏锐辨认症状体征敏锐辨认症状体征 90%90%发生在产时，有存在诱发因素：如发生在产时，有存在诱发因素：如胎膜早破、宫缩过强等胎膜早破、宫缩过强等辅助检查(Blood test)n nDICDICDICDIC检查：血小板下降检查：血小板下降检查：血小板下降检查：血小板下降凝血酶元时间比正常人凝血酶元时间比正常人凝血酶元时间比正常人凝血酶元时间比正常人3333秒秒秒秒纤维蛋白原下降纤维蛋白原下降纤维蛋白原下降纤维蛋白原下降1.5g/L1.5g/L1.5g/L20ug/mlFDP20ug/mlFDP20ug/mlFDP20ug/ml3P3P3P3P试验（试验（试验（试验（+ + + +）（鱼精蛋白副凝）（鱼精蛋白副凝）（鱼精蛋白副凝）（鱼精蛋白副凝）D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体DICDIC实验室诊断标准实验室诊断标准筛查试验筛查试验测定项目测定项目测定项目测定项目正常值正常值正常值正常值DICDIC异常值异常值异常值异常值血小板（血小板（血小板（血小板（10109 9/L/L/L/L ） 100 100 100 100凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（S)S)12.012.02.02.02.02.0 15151515纤维蛋白原（纤维蛋白原（纤维蛋白原（纤维蛋白原（g/L)g/L)2.30 2.30 0.35 0.35 1.5 1.5DIC实验室诊断的标准 测定项目测定项目测定项目测定项目正常值正常值正常值正常值DICDICDICDIC异常值异常值异常值异常值纤溶纤溶纤溶纤溶Fi test (FDP)Fi test (FDP)Fi test (FDP)Fi test (FDP) 20202020202020确诊确诊确诊确诊凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（s s s s） 20+1.620+1.620+1.620+1.625.025.025.025.0试验试验试验试验优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间（minminminmin） 120120120120909090903P3P3P3P试验试验试验试验（- - - -）（+ + + +）D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体400ug/l400ug/l400ug/l400ug/l400ug/l400ug/l400ug/ln n血涂片找羊水成分：血涂片找羊水成分：腔静脉血腔静脉血n n胸部胸部X X线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩大，大，90%90%有异常有异常n n心电图：右侧房室扩大，心电图：右侧房室扩大，STST段下降段下降n n尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞分的栓塞n n类胰蛋白酶类胰蛋白酶：过敏：过敏肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测定）。定）。n n肺肺A A造影：阳性率造影：阳性率85-90%85-90%，但有时来不及，但有时来不及美国AFE国家诊断标准n n1.1.1.1.出现急性低血压或心脏骤停。出现急性低血压或心脏骤停。出现急性低血压或心脏骤停。出现急性低血压或心脏骤停。 n n2.2.2.2.急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或 呼吸停止。呼吸停止。呼吸停止。呼吸停止。n n3.3.3.3.出现凝血功能障碍出现凝血功能障碍出现凝血功能障碍出现凝血功能障碍( ( ( (实验室数据表明实验室数据表明实验室数据表明实验室数据表明) ) ) ) 或无法解释的严重出血。或无法解释的严重出血。或无法解释的严重出血。或无法解释的严重出血。n n4.4.4.4.上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、剖宫产时或产后剖宫产时或产后剖宫产时或产后剖宫产时或产后30303030分钟内。分钟内。分钟内。分钟内。n n5.5.5.5.对上述症状缺乏其他有意义的解释。对上述症状缺乏其他有意义的解释。对上述症状缺乏其他有意义的解释。对上述症状缺乏其他有意义的解释。n n目前国际公认目前国际公认肺血管内找到胎儿有形肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊成分不再是确诊AFEAFE的依据，只是支持的依据，只是支持诊断。诊断。n n诊断诊断AFEAFE主要依据临床症状和体征。主要依据临床症状和体征。n n对不典型病例，仍需通过排除其他原对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确诊。因后确诊。鉴别诊断鉴别诊断n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism) (pulmonary embolism) (pulmonary embolism) (pulmonary embolism) 剧烈胸痛，咯血，不直接发生剧烈胸痛，咯血，不直接发生剧烈胸痛，咯血，不直接发生剧烈胸痛，咯血，不直接发生DICDICDICDICn n子痫子痫子痫子痫(eclampsia) (eclampsia) (eclampsia) (eclampsia) 血压升高血压升高血压升高血压升高n n心衰心衰心衰心衰(heart failure) (heart failure) (heart failure) (heart failure) 心脏病史，心衰前有症状心脏病史，心衰前有症状心脏病史，心衰前有症状心脏病史，心衰前有症状n n脑血管意外脑血管意外脑血管意外脑血管意外(cerebrovascular accident) (cerebrovascular accident) (cerebrovascular accident) (cerebrovascular accident) 神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状n n出血性休克出血性休克出血性休克出血性休克 (hemorrhagic shock) (hemorrhagic shock) (hemorrhagic shock) (hemorrhagic shock) 出血原因出血原因出血原因出血原因出血多出血多出血多出血多休克休克休克休克DICDICDICDIC羊水栓塞对胎儿影响羊水栓塞对胎儿影响 70%70%发生于产前和产程中发生于产前和产程中11%11%发生于胎儿娩出后发生于胎儿娩出后19%19%于剖宫产术中或术后于剖宫产术中或术后围生儿死亡率围生儿死亡率50%50%成活者成活者NSNS后遗症后遗症抢救母亲同时兼顾胎儿抢救母亲同时兼顾胎儿处理处理(Management)(Management)n n原则：原则：熟悉病生理改变熟悉病生理改变熟悉病生理改变熟悉病生理改变抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，根据症状体征，边抢救，边做各项检查根据症状体征，边抢救，边做各项检查根据症状体征，边抢救，边做各项检查根据症状体征，边抢救，边做各项检查n n急性休克期急性休克期: :抗过敏，抗休克，纠正缺氧，解除肺高压抗过敏，抗休克，纠正缺氧，解除肺高压抗过敏，抗休克，纠正缺氧，解除肺高压抗过敏，抗休克，纠正缺氧，解除肺高压, , , ,n n及时复苏支持治疗及时复苏支持治疗及时复苏支持治疗及时复苏支持治疗, , , ,阻断阻断阻断阻断ARDSARDSARDSARDS的发生的发生的发生的发生, , , ,及早使用激及早使用激及早使用激及早使用激素素素素( ( ( (产妇寒战可反应产妇寒战可反应产妇寒战可反应产妇寒战可反应AFEAFEAFEAFE的发生的发生的发生的发生) ) ) )n n抗过敏，早应用抗过敏，早应用- -地塞米松地塞米松 20-40mg iv 20-40mg iv- -氢化可的松氢化可的松 300-500mg+5%GS 500ml 300-500mg+5%GS 500ml iv iv- -供氧：正压供氧，必要时气管插管或切供氧：正压供氧，必要时气管插管或切开开n n解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛n n盐酸罂粟碱：盐酸罂粟碱：盐酸罂粟碱：盐酸罂粟碱：30-90mg+10GS 250-500ml iv30-90mg+10GS 250-500ml iv30-90mg+10GS 250-500ml iv30-90mg+10GS 250-500ml iv或或或或小壶小壶小壶小壶n n阿托品：阿托品：阿托品：阿托品：1-2mg(1-2mg(1-2mg(1-2mg(或或或或654-2 5-10mg)+5%-10%GS 654-2 5-10mg)+5%-10%GS 654-2 5-10mg)+5%-10%GS 654-2 5-10mg)+5%-10%GS 20ml20ml20ml20ml或加小壶或加小壶或加小壶或加小壶15-2015-2015-2015-20分钟可重复用，心率分钟可重复用，心率分钟可重复用，心率分钟可重复用，心率130130130130次次次次/ / / /分要慎用分要慎用分要慎用分要慎用n n氨茶碱：氨茶碱：氨茶碱：氨茶碱：250mg+5-10%GS 20ml iv250mg+5-10%GS 20ml iv250mg+5-10%GS 20ml iv250mg+5-10%GS 20ml iv或加小壶必或加小壶必或加小壶必或加小壶必要时可重复要时可重复要时可重复要时可重复1-21-21-21-2次次次次n n抗休克抗休克 补充血容量补充血容量n n低分子右旋糖酐或血浆低分子右旋糖酐或血浆 抗血小板粘附和聚集抗血小板粘附和聚集 n n中心静脉压监测入量注意出入量中心静脉压监测入量注意出入量n n血压过低血压过低 多巴胺、多巴胺、 阿拉明，根据血压调整滴数阿拉明，根据血压调整滴数n n纠正酸中毒纠正酸中毒 5% 5%碳酸氢钠碳酸氢钠200-300ml iv200-300ml ivn n纠正心衰，保护心肌纠正心衰，保护心肌 西地兰西地兰0.2-0.4mg0.2-0.4mg，辅酶，辅酶A A等等n n纠正肾衰、肺水肿纠正肾衰、肺水肿 速尿速尿 20-40mg 20-40mg 透析透析 少尿少尿 400ml/24h 400ml/24h 无尿无尿 5ml/h 5ml/hn n出血期：针对出血期：针对DICDIC，早期用肝素，早期用肝素 临床怀疑临床怀疑AFEAFE者立即应用肝素者立即应用肝素, ,主张间歇主张间歇性静脉滴注性静脉滴注n n改善及纠正凝血障碍改善及纠正凝血障碍n n肝素应用，高凝阶段，早用肝素应用，高凝阶段，早用n n具有强大的抗凝作用，阻止凝血酶元变具有强大的抗凝作用，阻止凝血酶元变为凝血酶防止微血栓形成为凝血酶防止微血栓形成肝素的应用肝素的应用肝素肝素. . 规格规格. . 三种：三种：1 1、2ml2ml：1000 1000 单位单位 8 mg 8 mg（1mg1mg125125单位）单位） 2 2、2ml2ml：5000 5000 单位单位 40 mg 40 mg* 3* 3、2ml2ml：1250012500单位单位 100 mg 100 mg 肝素为硫酸粘多糖类物质，具有肝素为硫酸粘多糖类物质，具有强大的抗凝作用强大的抗凝作用 抗凝血酶，抑制抗凝血酶，抑制血浆中的凝血酶的活力，防止凝血酶血浆中的凝血酶的活力，防止凝血酶元变为凝血酶。防止血栓形成。但不元变为凝血酶。防止血栓形成。但不能溶解已形成的血栓。故应早用能溶解已形成的血栓。故应早用高凝期用。在肝内代谢，半衰期高凝期用。在肝内代谢，半衰期1 1至至2 2小时。经肾小时。经肾4 4至至6 6小时排出。小时排出。注意：注意：1 1、肝素只能防止微血栓形成，不能溶纤，故应早肝素只能防止微血栓形成，不能溶纤，故应早用。产科中只要临床症状提示用。产科中只要临床症状提示 DIC DIC 就可用。就可用。但但要重复用药，必须等实验室结果，要重复用药，必须等实验室结果，6 12h6 12h重复重复。试管法凝血时间试管法凝血时间 12 3030分分 肝素过量肝素过量 产科产科 18 20 18 20分钟分钟( (应用肝素后应用肝素后2-42-4小时测小时测) )2 2 2 2 、继发纤溶期，一定要用纤溶剂，不主张大、继发纤溶期，一定要用纤溶剂，不主张大、继发纤溶期，一定要用纤溶剂，不主张大、继发纤溶期，一定要用纤溶剂，不主张大量用肝素，可用肝素量用肝素，可用肝素量用肝素，可用肝素量用肝素，可用肝素6.25mg+200ml6.25mg+200ml6.25mg+200ml6.25mg+200ml新鲜血新鲜血新鲜血新鲜血中静脉滴入。中静脉滴入。中静脉滴入。中静脉滴入。3 3 3 3 、用肝素后应补充血液及凝血因子。、用肝素后应补充血液及凝血因子。、用肝素后应补充血液及凝血因子。、用肝素后应补充血液及凝血因子。4 4 4 4 、BPDBPDBPDBPD下降特快者，一定要输新鲜血，补充下降特快者，一定要输新鲜血，补充下降特快者，一定要输新鲜血，补充下降特快者，一定要输新鲜血，补充血小板再加大肝素用量。血小板再加大肝素用量。血小板再加大肝素用量。血小板再加大肝素用量。5 5 5 5 、肝功能障碍时，很少量应用就易过量，故、肝功能障碍时，很少量应用就易过量，故、肝功能障碍时，很少量应用就易过量，故、肝功能障碍时，很少量应用就易过量，故肝功能不好时应小量用或用肝素化鲜血。肝功能不好时应小量用或用肝素化鲜血。肝功能不好时应小量用或用肝素化鲜血。肝功能不好时应小量用或用肝素化鲜血。6 6 6 6 、用肝素引起的凝血时间过长或少量出血停、用肝素引起的凝血时间过长或少量出血停、用肝素引起的凝血时间过长或少量出血停、用肝素引起的凝血时间过长或少量出血停用肝素即可。若发生严重出血应立即静脉用肝素即可。若发生严重出血应立即静脉用肝素即可。若发生严重出血应立即静脉用肝素即可。若发生严重出血应立即静脉注射硫酸鱼精蛋白以中和肝素作用，每毫注射硫酸鱼精蛋白以中和肝素作用，每毫注射硫酸鱼精蛋白以中和肝素作用，每毫注射硫酸鱼精蛋白以中和肝素作用，每毫克可中和克可中和克可中和克可中和 100100100100单位肝素。单位肝素。单位肝素。单位肝素。内外源凝血活酶内外源凝血活酶肝素肝素肝素肝素凝血酶元凝血酶元 凝血酶凝血酶肝素肝素纤维蛋白元纤维蛋白元 纤维蛋白纤维蛋白n n1mg=125u1mg=125un n12.5mg-25mg+NS 100ml iv12.5mg-25mg+NS 100ml iv 60606060分钟滴完或肝素化鲜血分钟滴完或肝素化鲜血分钟滴完或肝素化鲜血分钟滴完或肝素化鲜血12.5-25mg+200ml12.5-25mg+200ml12.5-25mg+200ml12.5-25mg+200ml新新新新鲜血鲜血鲜血鲜血 iv iv iv iv如再等化验结果凝血时间（试管法）如再等化验结果凝血时间（试管法）如再等化验结果凝血时间（试管法）如再等化验结果凝血时间（试管法）用肝素同时必须补充血溶量及凝血因子用肝素同时必须补充血溶量及凝血因子用肝素同时必须补充血溶量及凝血因子用肝素同时必须补充血溶量及凝血因子n nDICDIC纤溶阶段：纤维蛋白原继续下降，出纤溶阶段：纤维蛋白原继续下降，出血不止时血不止时 6- 6-氨基乙酶，止血环酸氨基乙酶，止血环酸产科处理产科处理(Obstetric management)(Obstetric management)n n原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后进行进行进行进行n n第一产程第一产程第一产程第一产程 病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫产病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫产病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫产病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫产抢救胎儿抢救胎儿抢救胎儿抢救胎儿n n第二产程第二产程第二产程第二产程 及时助产及时助产及时助产及时助产n n子宫保留问题：无法控制的出血子宫保留问题：无法控制的出血子宫保留问题：无法控制的出血子宫保留问题：无法控制的出血-切子宫切子宫切子宫切子宫 术后放腹腔引流术后放腹腔引流术后放腹腔引流术后放腹腔引流n n宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用预防预防(Precautions)(Precautions)n n减少诱发因素减少诱发因素 前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破等前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破等n n严格掌握手术指征严格掌握手术指征 人工破膜人工破膜n n合理应用宫缩抑制剂合理应用宫缩抑制剂n n严格掌握羊水穿刺手术操作技术，针要严格掌握羊水穿刺手术操作技术，针要细，不要反复穿刺细，不要反复穿刺n n严格执行中引及大月份钳夹手术操作严格执行中引及大月份钳夹手术操作谢谢 谢谢