临床常用诊疗技术临床常用诊疗技术首都医科大学附属北京潞河医院首都医科大学附属北京潞河医院内科教研室内科教研室周合冰周合冰本次课程的目的：本次课程的目的：熟悉熟悉 胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术腹腔穿刺术腹腔穿刺术 适应证适应证禁忌证禁忌证操作步骤操作步骤注意事项注意事项 病例：病例： 患者、男、患者、男、5353岁，诊断套细胞淋巴瘤岁，诊断套细胞淋巴瘤2 2年，低热伴喘年，低热伴喘憋憋1 1月，加重月，加重1 1天入院。天入院。 X X线胸片：线胸片：一、胸膜腔穿刺术（）一、胸膜腔穿刺术（） thoracentasisthoracentasis胸膜腔穿刺术（胸膜腔穿刺术（2 2） 适应证适应证：1 1）诊断：了解胸液性质）诊断：了解胸液性质 鉴别渗出液与漏出液鉴别渗出液与漏出液 鉴别良、恶性胸腔积液鉴别良、恶性胸腔积液 2 2）减压：减轻胸腔积液引起的呼吸困难）减压：减轻胸腔积液引起的呼吸困难 3 3）治疗：胸腔内注药）治疗：胸腔内注药, ,如结核注入链霉素如结核注入链霉素胸膜腔穿刺术（胸膜腔穿刺术（3 3） 准备准备： 术前患者应进行胸部术前患者应进行胸部x x线和超声波检查线和超声波检查确定胸腔内有无积液或积气确定胸腔内有无积液或积气了解液体或气体所在部位及量的多少了解液体或气体所在部位及量的多少并标上穿刺记号并标上穿刺记号胸膜腔穿刺术（胸膜腔穿刺术（4 4）方法：方法：1. 1. 体位：患者体位：患者多取坐位多取坐位2 2、穿刺部位、穿刺部位: :（进针部位：（进针部位：在下一肋弓的上缘在下一肋弓的上缘） 胸部叩诊胸部叩诊实音最明显实音最明显的部位的部位 或或积液水平面下积液水平面下1 - 21 - 2肋间肋间 多取多取 腋前线第肋间、腋中线第腋前线第肋间、腋中线第6-76-7肋间、肋间、 肩胛线或腋后线第肩胛线或腋后线第7-87-8肋间肋间病人的体位病人的体位 进针标记进针标记 脊柱旁脊柱旁5 5 1010cmcm进针部位避免损伤肋间神经进针部位避免损伤肋间神经胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（5 5）胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（6 6）1、诊断性抽液、诊断性抽液 50-100 50-100mlml2 2、减压抽液：减压抽液： 600600mlml （首次）首次） 10001000ml ml （以后）以后）3 3、脓胸者：、脓胸者： 尽量尽量抽净抽净4 4、检查瘤细胞：、检查瘤细胞： 至少至少100100mlml注意事项注意事项：操作前向病人说明穿刺目的，消除操作前向病人说明穿刺目的，消除顾虑顾虑 严格无菌操作严格无菌操作 避免从皮肤感染部位进针避免从皮肤感染部位进针 避免第避免第9肋骨以下进针肋骨以下进针一次抽液不可过多、过快一次抽液不可过多、过快操作中密切观察病人反应（胸膜过操作中密切观察病人反应（胸膜过敏反应敏反应, 咳嗽、气短、咯泡沫痰等咳嗽、气短、咯泡沫痰等-警防空气进入胸腔（警防空气进入胸腔（气胸气胸）病情危重、有出血倾向或严重肺气病情危重、有出血倾向或严重肺气 肿者肿者-慎重慎重二、腹腔穿刺术（）二、腹腔穿刺术（） abdominocentasisabdominocentasis适应证适应证： 1 1 诊断：了解腹水的性质；如结核性？癌性？诊断：了解腹水的性质；如结核性？癌性？ 2 2 减压：减轻腹水引起腹胀呼吸困难减压：减轻腹水引起腹胀呼吸困难 3 3 治疗：腹腔内注药。如结核性腹膜炎治疗：腹腔内注药。如结核性腹膜炎腹腔穿刺术（）腹腔穿刺术（）方法方法：穿刺穿刺前须排空尿液前须排空尿液体位体位：坐位（坐在靠背椅上）、：坐位（坐在靠背椅上）、半卧位、平卧位或侧卧位半卧位、平卧位或侧卧位 穿刺点穿刺点：左下腹部脐与髂前上棘：左下腹部脐与髂前上棘连线的中外连线的中外1/31/3交界点；交界点；侧位侧位脐的水平线与腋前线或腋中线脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处交叉处-常用于诊断性穿刺常用于诊断性穿刺坐位坐位可取脐与耻骨联合连线中点上可取脐与耻骨联合连线中点上方方1.01.0cmcm、稍偏左或偏右稍偏左或偏右1-1.5 1-1.5 cmcm处处进针部位进针部位腹腔穿刺术（腹腔穿刺术（3 3）The Z-tract techniqueThe Z-tract technique腹腔穿刺术腹腔穿刺术（4 4）注意事项注意事项放液前后测量腹围、脉搏放液前后测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征血压，检查腹部体征术中密切观察病人心率术中密切观察病人心率、脉搏、面色脉搏、面色少量腹水行诊断性穿刺前，病人侧卧于拟穿刺侧少量腹水行诊断性穿刺前，病人侧卧于拟穿刺侧5 5分钟分钟 放液不可过多、过快放液不可过多、过快: 3000: 3000ml/ml/次次 术后平卧，使穿刺孔位于上方术后平卧，使穿刺孔位于上方 防止腹水渗漏防止腹水渗漏; ; 放液后注意循环衰竭放液后注意循环衰竭; ;禁忌证：禁忌证： 有弥漫性血管内凝血有弥漫性血管内凝血 肝性脑病先兆肝性脑病先兆 包虫病包虫病 腹腔内广泛粘连腹腔内广泛粘连 巨大卵巢囊肿者巨大卵巢囊肿者腹腔穿刺术腹腔穿刺术（5 5） 复习思考题复习思考题 胸膜腔穿刺术的目的和注意事项？胸膜腔穿刺术的目的和注意事项？ 腹腔穿刺术的方法和注意事项？腹腔穿刺术的方法和注意事项？NEJMvcm053812.wmvNEJMvcm062234.wmv THANK YOU