替罗非班在替罗非班在ACS治疗中的应用治疗中的应用12010-6-30主 要 内 容n替罗非班替罗非班概述n替罗非班的临床研究及指南推荐 STEMI患者急诊介入治疗 NSTE-ACS患者的介入治疗 ACS的早期药物保守治疗关于安全性的考虑22010-7-31PCI术后MACE风险和治疗期间血小板抑制率密切相关 -GOLD研究Steinhubl SR, et al. Point-of-care measured platelet inhibition correlates with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention: results of the GOLD (AU-Assessing Ultegra) multicenter study. Circulation, 2001 May 29; 103 ( 21 ): 2572-832010-7-31 GOLD研究给我们提示：常规双联抗血小板药物治疗的血小板抑制率60%，不能有效降低MACE事件强化抗栓，需要更强有力的抗血小板药物 GPIIb/IIIa受体拮抗剂欣维宁（盐酸替罗非班氯化钠注射液）42010-7-31凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素ADPADPTXATXA2 2活化的血小活化的血小板板 COX 抑制剂 ADP受体 拮抗剂Gp IIb/IIIa Gp IIb/IIIa 受体受体受体受体血小板活化GPIIb/IIIa 受体拮抗剂主要抗血小板药物作用机制52010-7-31GPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa受体拮抗剂受体拮抗剂最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa 血小板聚集的必经之路ADPEpinephrineCollagenThrombinAATxA2GP IIb/IIIa ExpressionFibrinogen Binding and Platelet AggregationGP IIb/IIIa ExpressionGPIIb/IIIa的作用机理62010-6-30抗血栓药物抗凝药抗血小板药抗血小板药环氧化酶抑制剂如 阿司匹林血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂单克隆抗体abciximab非肽类衍生物Tirofiban肽类eptifibatideADP抑制剂氯吡格雷溶栓药72010-7-31AciximabEptifibatideTirofiban结构鼠人IgG嵌合体环肽KGD小分子非肽小分子非肽RGDRGD分子量(道尔顿)5000800500500GPb/a选择性差较强较强较强化学计量法1.5:1100:1100:1100:1血浆半衰期10-15分钟1.5-2.5小时1.5-2.51.5-2.5小时小时受体抑制可逆性差(输注血小板)较强(停药)较强较强( (停药停药) )出血发生率多较少较少较少血小板无力症相对较多少少少安全性相对较差相对较好相对较好相对较好价格昂贵相对较低相对较低相对较低适应症(FDA)PCIACS;PCIACS;PCIACS;PCI三种静脉三种静脉GPb/a受体抑制剂的比较受体抑制剂的比较82010-7-31n替罗非班概述n替罗非班的临床研究及指南推荐 STEMI患者急诊介入治疗 NSTE-ACS患者的介入治疗 ACS的早期药物保守治疗关于安全性的考虑内 容92010-7-31一. STEMI 急诊介入治疗102010-7-31一. STEMI 急诊介入治疗ON TIME-2在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗(STEMI)ASA + 600 mg Clopidogrel + UFH冠脉造影替罗非班安慰剂导管室冠脉造影必要时使用替罗非班持续使用替罗非班*N=9846/2006-11/2007PCI*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusionHamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.转运112010-7-31Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction EvaluationResults: Primary Endpoint Results: Primary Endpoint 主要终点事件主要终点事件Residual ST deviation at 60 min.Residual ST deviation at 60 min.6060分钟的分钟的STST段残留移位段残留移位 mean SDPlaceboTirofibanp- value 可读ECG94.1%95.5%0.358 ST段残留移位4.8 6.33.3 4.30.0023mm的ST段残留移位44.3%36.6%0.026 正常心电图30.2%37.3%0.031Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.122010-7-31累积ST段移位与时间的关系Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.(mm)诊断时造影前60min90min024681012141614.39.112.19.45.98.14.86.314.59.110.99.24.45.33.34.3安慰剂替罗非班P=0.84P=0.028P=0.022P=0.02ON TIME-2132010-7-3130天和1年的无事件生存率Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.ON TIME-2P = 0.007 100%95%90%85%80%0 90 180 270 360时间（天）替罗非班安慰剂P = 0.012 90%80%70%60%50%40%0 5 10 15 20 25 30时间（天）替罗非班安慰剂000000000000000142010-7-31MACE与出血事件发生率Hamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago, IL.ON TIME-2安慰剂替罗非班0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%33.3%26.0%联合终点联合终点：Death/MI/TVR/Stroke/Thromb bailout152010-7-31ON TIME-2的提示n提前应用高负荷剂量的替罗非班对STEMI是安全有效的可显著提高近期和远期生存率 不增加出血风险162010-7-31急性ST段抬高型心肌梗死指南推荐 血小板血小板GPIIb/III a拮抗剂中替罗非班在中拮抗剂中替罗非班在中国使用最为普遍。国使用最为普遍。172010-7-31急性ST段抬高型心肌梗死n计划采取直接PCI的患者，无论是否提前使用氯吡格雷，都可以联合使用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂（没有提前使用氯吡格雷的IIa A；提前使用氯吡格雷IIa B） n对于计划行直接PCI，且无使用禁忌的患者，可常规使用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIb B)2012 ESC STEMI GUIDELINE2011 ACC PCI GUIDELINE，P34182010-7-312010-7-31192012 ESC STEMI GUIDELINEn对于高缺血风险拟进行转运PCI的患者可考虑上游使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（区别于导管室内应用）（IIb B）nGPIIb/IIIa受体拮抗剂的使用应充分评估患者缺血和出血风险的净获益。联合肝素时，应调整肝素的使用剂量（5060U/kg）2012 ESC STEMI GUIDELINE P17急性ST段抬高型心肌梗死192010-7-31二、 NSTE-ACS患者的介入治疗202010-7-31二、 NSTE-ACS患者的介入治疗0.005 0.1 1 10 200替罗非班较好 对照组较好Marco Valgimigli, et al. Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal (2010) 31, 3549.荟萃研究证实：使用替罗非班可以降低NSTE-ACS行PCI治疗患者30天死亡/心梗事件发生率，上游用药效果尤其显著212010-7-31 ASA Heparin Thyenopiridine Tirofiban 0.4 g/kg /min X 30 min, followed by 0.10 g/kg/min up to 12 hours123Intent to PTCA/stentbetween 24 and 48 hoursIntent to PTCA/stentbetween 24 and 48 hours+ HBD TirofibanIntent to PTCA/stentbetween 24 and 48 hours+ Abciximab ASA HeparinThyenopiridineASA Heparin ThyenopiridineHigh-risk NSTEMIACSBolognese L et al.: JACC 2005, in pressEVEREST试验设计222010-7-31TMPG 0/1 (%)PCI前PCI后8070605040302010028.16.266.7207135.5Upstream TirofibanHBD TirofibanAbciximabP=0.0009P=0.015PCI前后TMPG(ng/ml)PCI前PCI后2422201816141210864206.56.83.84.14.55.77.21.756.6913.8Upstream TirofibanHBD TirofibanAbciximabP=NSP=0.015P=0.0002PCI前后 cTn-I 峰值EVEREST研究结果Bolognese L et al.: JACC 2005, in press232010-7-31临床提示n上游使用标准剂量替罗非班对高危NSTEMI患者可以改善其心肌灌注水平，减少有害心肌损害标记物释放。可降低心肌损害程度，给高危患者带来更大获益。n高剂量替罗非班可以获得和阿昔单抗相类似的临床效果。Randomized Comparison UpstrEam Standard Dose Tirofiban Versus DownstrEam High-doSe Tirofiban or Abciximab in High-risk ACS Treated With PCI Bolognese L et al.: JACC 2005, in press242010-7-31不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死指南推荐在血小板在血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂中以替罗非班在中国的使用受体拮抗剂中以替罗非班在中国的使用最为普遍。与阿昔单抗不同，替罗非班的可逆性好、停药最为普遍。与阿昔单抗不同，替罗非班的可逆性好、停药后血小板功能恢复快；抗原性弱，血小板减少症发生率较后血小板功能恢复快；抗原性弱，血小板减少症发生率较低。低。252010-7-31Class I （I 类推荐）（2011年）对于确诊为中/高危且选择早期有创策略的UA/NSTEMI患者，应在入院后接受双联抗血小板治疗（A） 。阿司匹林应在入院后就开始使用（A）。入院后在阿司匹林的基础上加用的另外一种抗血小板治疗可从如下方案中选择：更新对治疗的定义更加明确：对于中/高危的UA/NSTEMI患者，GPI的推荐明确为更适宜的、小分子替罗非班，而非阿昔单抗；增加了普拉格雷的推荐。 PCI PCI前：前：一种静脉内GPI（证据级别：A）,静脉内替罗非班或依替巴肽是GPI首选或氯吡格雷（证据级别：B） PCIPCI中：中：一种静脉内GPI（证据级别：A） 或氯吡格雷，如果PCI术前未开始使用（证据级别：A） 或普拉格雷（证据级别：B）262010-7-31Class I （I 类推荐）对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，如果反复出现症状/缺血、心衰或严重心率失常，应当施行诊断性冠脉造影(A)。在诊断性冠脉造影(上游)前，在阿司匹林和抗凝治疗基础上，还应当加用(C)：l 静脉内GPI（替罗非班或依替巴肽；证据级别：A） 或或l氯吡格雷（负荷剂量后每天维持；证据级别：B）对于有高危特征但已选择保守策略的患者，推荐在做冠造的上游进行强化抗血小板治疗，此时替罗非班仍是很好的选择（A级证据）；此处相应氯吡格雷的证据级别由A调整为B。272010-7-312010-7-31282012 ACC GUIDELINE P12n计划行PCI的中高危患者，在口服阿司匹林的基础上，可以考虑静脉加用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂作为双联抗血小板治疗的选择（I A）。在PCI之前使用时，替罗非班相对于阿昔单抗是更好的选择（I B），在PCI手术期间应该维持使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂（I A）n计划行PCI的中高危患者，术前如已口服双联抗血小板治疗且出血风险较低，可静脉加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂（IIa B）2011 ACC PCI GUIDELINE P34不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死282010-7-312010-7-31292011ESC GUIDELINE P21 nGPIIb/IIIa受体拮抗剂使用，在其它抗栓治疗的基础上可增加出血风险，但并不增加颅内出血的风险。不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死292010-7-31三、在ACS药物保守治疗中的应用302010-7-31P=0.40三、在ACS药物保守治疗中的应用312010-7-31PRISM-PLUS死亡/心梗患者（%）2天7天30天02468101214肝素组（n=797)替罗非班+肝素(n=773)66%P=0.0143%P=0.00630%P=0.03主要出血事件发生率（%）肝素组（n=797)替罗非班+肝素(n=773)108642034P=0.34n PCI术前早期应用,包括PCI、CABG和药物保守治疗在内 的各种治疗策略都可获益,可有效减少不良心脏事件的发生n 与肝素合用增加出血风险，但无显著性差异The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1488-1497.322010-7-31此处仍维持了2007年推荐，对于有高危特征但已 选择保守策略的患者，替罗非班仍然可以考虑。IIaIIa 类推荐类推荐对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，并且使用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗后仍有复发性缺血性胸痛，在诊断性冠脉造影前可以加用GPI（证据级别：C）。IIbIIb类推荐类推荐对于选择早期保守策略的UA/NSTEMI患者，可以在抗凝和口服抗血小板治疗基础上加用依替巴肽或替罗非班（证据级别：B） 。332010-7-31四、关于替罗非班的安全性342010-7-31四、关于替罗非班的安全性n 强化抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病的必要治疗措施之一 担心不良不反应而停用强化抗血小板药物无异于因噎废食352010-7-31ELISA II：三联抗血小板并不显著增加出血风险P=0.0554%43%时间（天）无事件生存率（%）双联双联AP(n=163)三联三联AP(n=162)P死亡，死亡，n(%)1(1)1(1)1.0心梗，心梗，n(%)92(56)74(46)0.05 Admission42(26)30(19) Evolving38(23)32(20) Peri-PCI11(7)10(6) Re-infarction1(1)2(1)死亡死亡/心梗，心梗，n(%)92(57)74(46)0.05卒中，卒中，n001.0出血，出血，n(%)16(10)20(12)0.5 CABG相关，相关，n(%)10(6)14(9)0.7 再再 次次 外外 科科 治治 疗疗*，n(%)2(1)4(2)0.7MACE发生率30天无事件生存率 对于中高危NSTEACS患者在双联抗血小板基础上加用替罗非班可以有效提高患者的无事件生存率且不显著增加出血风险Saman Rasoul, et al. A comparison of dual vs. triple antiplatelet therapy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: results of the ELISA-2 trial. European Heart Journal (2006) 27, 14011407362010-7-31住院期间出血情况住院期间出血情况住院期间出血情况住院期间出血情况随访随访随访随访3030天出血情况天出血情况天出血情况天出血情况010203040大出血小出血其他出血总数2919300.4424.216.65百分比例数01234大出血小出血其他出血总数11230.220.220.440.68百分比例数大出血发生率在两个中等规模有关NSTE ACS的试验（PRISM 及PRISM-PLUS)中为0.4%1.4%，本研究观察到的大出血发生率0.4%与之相似。 PREST研究：（ 盐酸替罗非班在中国急性冠脉综合症中的应用现状调查）372010-6-30扬长避短为最佳选择采取有效的方式预防和降低可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比382010-7-31荟萃研究：James E. et al, American Heart Journal, Volume 139, November 2, Part 2, s38-450246810121416EPICEPICAbciximabAbciximabRESTORERESTORETirofibanTirofibanEPILOGEPILOGAbciximabAbciximabPURSUITPURSUITEptifibatideEptifibatidePRISM-PLUSPRISM-PLUSTirofibanTirofiban14.05.33.510.64.07.03.73.19.13.0安慰剂实验组GP IIb/IIIa受体拮抗剂与肝素联用出血发生率% Major Bleeding Events (TIMI 标准)Rates of major bleeding in 6 trials of GP IIb/IIIa inhibitors using concomitant heparin联合肝素时，出血发生率和肝素的用法用量呈明显相关性，合理的联合用药方案亟需推广。392010-7-31普通肝素PCI后常规静脉肝素（证据1A） 推荐是普通肝素的推荐治疗剂量2004GP IIb/IIIa受体拮抗剂UFH 5070 IU/kgACT 200sUFH 60100 IU/kgACT: 250300s否 402010-7-31CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对指南的遵循每增加10% 死亡率下降11%Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920412010-6-30最新指南和研究表明：对STEMI、中/高危NSTE-ACS患者应该在口服抗血小板药物的基础上给以替罗非班（欣维宁）强化抗血小板治疗，能够降低MACE发生率、改善预后上游或早期（导管室之前）应用应是更为合理的应用时机，尤其对于NSTEACS的患者 替罗非班（欣维宁）并不明显增加大出血的发生率，是安全有效的 替罗非班（欣维宁）的应用范围及2011年指南的推荐级别已有很大提高，需要积极规范在临床推广使用Conclusion422010-7-31关于盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁）2010-7-3143尽早应用，获益更多停药1.5-4h血小板功能即可恢复5min血小板抑制率超过93%药物治疗同样获益432010-6-30关于欣维宁（盐酸替罗非班氯化钠注射液）n2004年8月批准在中国上市，成为国内第一个血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，填补了我国强化抗血板注射液的空白n上市至今，已积累了超过30多万例成功应用的临床经验n为盐酸替罗非班氯化钠的预配液，无需二次配液;规格5mg:100ml ，临床应用直接、方便、安全。n2009年，进入国家基本医疗保险药品目录442010-6-30452010-7-31