慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）（慢阻肺病）首都医科大学附属北京潞河医院首都医科大学附属北京潞河医院呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科 主任医师主任医师 张淑明张淑明慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎（chronic bronchitischronic bronchitis, ,简称简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。作的慢性过程为特征。病因病因q外因外因q吸烟吸烟q职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质q空气污染空气污染q感染因素感染因素q其他因素其他因素 q内因内因q呼吸道局部防御及免呼吸道局部防御及免疫功能减低疫功能减低q植物神经功能失调植物神经功能失调病理病理q早期早期 纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、脱落、鳞状上皮化生；炎性细胞变性、坏死、脱落、鳞状上皮化生；炎性细胞浸润，腺体增生肥大浸润，腺体增生肥大q晚期晚期 平滑肌断裂，纤维组织增生，支气管结平滑肌断裂，纤维组织增生，支气管结构重塑，瘢痕形成，肺组织结构的破坏，发生构重塑，瘢痕形成，肺组织结构的破坏，发生阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿粘毛上皮脱落粘毛上皮脱落 返回返回正常的上皮细胞纤毛正常的上皮细胞纤毛临床表现临床表现q症状症状q咳嗽咳嗽q咳痰咳痰q喘息或气促喘息或气促q体征体征q早期无异常体征早期无异常体征q急性发作期可有散在急性发作期可有散在的干、湿罗音，咳嗽的干、湿罗音，咳嗽后可减少或消失后可减少或消失q伴发哮喘闻及哮鸣音伴发哮喘闻及哮鸣音实验室和其他检查实验室和其他检查qX X线检查线检查q早期无异常。早期无异常。q晚期两肺纹理增粗、晚期两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以状、斑点状阴影，以下肺野较明显。下肺野较明显。实验室和其他检查实验室和其他检查q血液检查血液检查 q急性期或并发肺部感急性期或并发肺部感染时，染时，WBCWBC、NNq痰液检查痰液检查q涂片或培养涂片或培养肺炎球肺炎球菌、流感嗜血杆菌、菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球甲型链球菌及奈瑟球菌等菌等q N N，杯状细胞，杯状细胞呼吸功能检查呼吸功能检查q早期常无异常；早期常无异常；q小气道阻塞小气道阻塞流速流速容量曲线容量曲线；q闭合容积闭合容积；q应用支气管扩张剂应用支气管扩张剂后后FEVFEV1 1/FVC/FVC7070提示发展为慢阻肺提示发展为慢阻肺诊断标准诊断标准q根据咳嗽、咳痰或伴喘息，根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月每年发病持续三个月，连续两年或以上连续两年或以上，并，并排除其他排除其他可以引起类似症状可以引起类似症状的慢性疾病。（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管的慢性疾病。（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）q如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如查依据（如X X线、呼吸功能等）亦可诊断线、呼吸功能等）亦可诊断鉴别诊断鉴别诊断q支气管哮喘支气管哮喘q嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎q支气管扩张支气管扩张q肺结核肺结核q支气管肺癌支气管肺癌q特发肺间质纤维化特发肺间质纤维化q其他疾病其他疾病治疗治疗q急性加重期治疗急性加重期治疗q控制感染控制感染q祛痰、镇咳祛痰、镇咳q解痉、平喘解痉、平喘 q缓解期治疗缓解期治疗q戒烟戒烟q增强体质，预防感冒增强体质，预防感冒q免疫调节及中医中药免疫调节及中医中药预后预后q部分可控制，无并发症，预后良好部分可控制，无并发症，预后良好q迁延不愈，反复发作迁延不愈，反复发作慢阻肺、肺心病慢阻肺、肺心病慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）chronic obstructive pulmonary diseaseq慢阻肺病：是以慢阻肺病：是以持续气流受限持续气流受限为特征的可以预防为特征的可以预防和治疗的肺部疾病，呈进行性发展。与气道和肺和治疗的肺部疾病，呈进行性发展。与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或颗粒的异常慢性炎组织对香烟烟雾等有害气体或颗粒的异常慢性炎症有关。症有关。q肺功能对确定气流受限有重要意义肺功能对确定气流受限有重要意义：吸入支气管：吸入支气管扩张剂后，扩张剂后，FEVFEV1 1/FVC/FVC7070提示发展为慢阻肺病提示发展为慢阻肺病（一）病因和发病机理（一）病因和发病机理1.病因同前病因同前2.发病机制发病机制炎症机制炎症机制蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡氧化应激氧化应激其他机制其他机制发病机制发病机制（二）病理改变（二）病理改变慢性支气管炎和肺气肿的病理变化慢性支气管炎和肺气肿的病理变化肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退病理分型病理分型q小叶中央型小叶中央型q终末细支气管或一级呼终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央管位于二级小叶的中央区。区。q全小叶型全小叶型：呼吸性细支呼吸性细支气管狭窄引起所属终末气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管肺组织，即肺泡管- -肺泡肺泡囊及肺泡的扩张，其特囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。布于肺小叶内。q混合型混合型：两型同时存在两型同时存在一个肺内称混合型肺气一个肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。肺组织膨胀。（三）病理生理（三）病理生理持续气流受限导致持续气流受限导致通气功能障碍通气功能障碍肺泡弹性减退，肺泡弹性减退， TLC TLC RV RV 毛细血管减少，无效腔增加毛细血管减少，无效腔增加通气血流比例失调，弥散障碍通气血流比例失调，弥散障碍 换气功能障碍换气功能障碍呼呼 吸吸 衰衰 竭竭（四）临床表现（四）临床表现 1.1.症状症状慢性咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰气短或呼吸困难：标志性症状气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、抑郁焦虑晚期常有体重下降、食欲减退、抑郁焦虑 2.2.体征体征：肺气肿征肺气肿征望：桶状胸望：桶状胸触：语颤减弱触：语颤减弱叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音（五）五）辅助检查辅助检查1.1.肺功能检查肺功能检查 支气管扩张剂支气管扩张剂 FEVFEV1 1 /FVC /FVC：第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比评第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比评价气流受限价气流受限 FEVFEV1 1 % %预计值预计值：第一秒用力呼气容积占预计值百分比估计第一秒用力呼气容积占预计值百分比估计慢阻肺严重程度慢阻肺严重程度 FEVFEV1 1 /FVC 70% /FVC 70% 及及 FEVFEV1 1 80% 80%预计值者预计值者 可确定为不能完全可逆的气流受限可确定为不能完全可逆的气流受限2.X2.X线线肺气肿征：肺气肿征： 两肺野增大两肺野增大 透亮度增加透亮度增加 横融下降横融下降 肋间隙增宽，心界缩小肋间隙增宽，心界缩小3.3.胸部胸部CTCT检查检查 小气道的病变小气道的病变 肺气肿肺气肿 并发症的表现并发症的表现 胸部胸部CT 及及 CTPA4.4.血气分析血气分析 PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2 酸碱失衡酸碱失衡 5. 5.其他其他 （六）诊断及严重度分级（六）诊断及严重度分级诊断诊断q根据吸烟等高危因素，慢支的病史，肺气肿的根据吸烟等高危因素，慢支的病史，肺气肿的临床体征，胸部临床体征，胸部X X线表现，肺功能的检查一般线表现，肺功能的检查一般可以明确诊断。可以明确诊断。肺功能检查肺功能检查: :持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件稳定期病情严重程度评估稳定期病情严重程度评估 1.1.症状评估症状评估 mMRC分级分级呼吸困难症状呼吸困难症状0级级剧烈活动时出现呼吸困难剧烈活动时出现呼吸困难1级级平地快步行走或爬坡时平地快步行走或爬坡时2级级 平地行走时比同龄人慢，需停下休息平地行走时比同龄人慢，需停下休息3级级 平地行走平地行走100米或数分钟需停下喘气米或数分钟需停下喘气4级级脱衣穿衣时呼吸困难，不能离家脱衣穿衣时呼吸困难，不能离家CATCAT我从不咳嗽我从不咳嗽我肺里一点痰也没有我肺里一点痰也没有我一点也没有胸闷的感觉我一点也没有胸闷的感觉当我在爬坡或爬一层楼梯当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来时我并不感觉喘不过气来我在家里的任何活动都我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响不受慢阻肺的影响尽管我有肺病，我还是尽管我有肺病，我还是有信心外出有信心外出我睡得好我睡得好我精力旺盛我精力旺盛0 01 12 23 34 45 50 01 12 23 34 45 50 01 12 23 34 45 50 01 12 23 34 45 50 01 12 23 34 45 50 01 12 23 34 45 50 01 12 23 34 45 50 01 12 23 34 45 5我总是咳嗽我总是咳嗽我肺里有很多很多痰我肺里有很多很多痰我有很重的胸闷的感觉我有很重的胸闷的感觉当我在爬坡或爬当我在爬坡或爬1 1层楼梯时，层楼梯时，我感觉非常喘不过气来我感觉非常喘不过气来我在家里的任何活动我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响都很受慢阻肺的影响因为我有肺病，对于外出因为我有肺病，对于外出我完全没有信心我完全没有信心因为我有肺病，我睡得不好因为我有肺病，我睡得不好我一点精力都没有我一点精力都没有注：数字注：数字0-50-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打X X，每个问题，每个问题只能标记只能标记1 1个选项个选项2.肺功能评估肺功能评估肺功能分级肺功能分级FEVI%predGOLD1级级 轻轻80%GOLD2级级 中中50%FEV1%pred80%GOLD3级级 重重30%FEV1%pred50%GOLD4级级 极重极重 FEV1%pred30% 3.3.急性加重风险评估急性加重风险评估 一年内发生一年内发生2 2次或以上急性加重次或以上急性加重 FEV1 %pred%pred5 50%0%症状（症状（mMRCmMRC或或CAT CAT 评分）评分）如果如果 mMRC 0-1 mMRC 0-1 或或 CAT 10 CAT 2 2 或或 CAT CAT 10 10 较多症状较多症状 (B(B或或D)D)首先评估症状首先评估症状(C)(C)(D)(D) (A) (A)(B)(B)mMRC 0-1mMRC 0-1CAT 10 CAT 2 2CAT CAT 10 10 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病综合合评估估GOLD 2015GOLD 201538再评估急性加重再评估急性加重如果三条标准有所冲突，使用最高风险进行评估如果三条标准有所冲突，使用最高风险进行评估慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病综合合评估估GOLD 2015GOLD 201539风险 ( 气流受限的GOLD分级)风险 （急性加重史）2急性加重史 或 1因急性 加重住院 1急性加重史且 未因急性 加重住院(C)(D) (A)(B)CAT 55%55%）的证据）的证据 鼻导管吸氧，氧流量鼻导管吸氧，氧流量1-2L/1-2L/分，时间分，时间10-15h/10-15h/天。天。慢阻肺稳定期治疗目标减轻当前症状:缓解症状提高运动耐力改善健康状况治疗目标降低未来风险：预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率49GOLD 2015预防预防戒烟戒烟控制职业及环境污染控制职业及环境污染减少有害颗粒或气体吸入减少有害颗粒或气体吸入预防呼吸道感染预防呼吸道感染疫苗疫苗肺功能检测肺功能检测