护理查房胆管结石学习目的1.了解胆管结石的病因、辅助检查及治疗方式2.掌握胆管结石的临床表现及护理措施 病例介绍病例介绍 胆管结石相关内胆管结石相关内容容 护理护理 学习内容 病因 临床表现 治疗方式 辅助检查病例介绍现病史：患者男，97岁，主因“呕吐伴发热12天”入院，于午饭半小时后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，Tmax39，无恶心、呃逆、反酸，无腹痛、腹胀、腹泻，无黄疸。予抗炎、退热等治疗后体温降至正常，为进一步诊治于3月17日收入院，30日行ERCP+EST术，4月15日行ERCP+球囊取石术，术后留置鼻胆引流管。既往史：11年前行胆囊切除及胆总管切开取石术。高血压、高尿酸血症、右房粘液瘤可能、脂肪肝、肝囊肿，肾囊肿，前列腺增生、陈旧性肺结核、阑尾切除术后等查体：T36.1，P75次/分，R19次/分，血压165/75mmHg。贫血貌，皮肤巩膜无黄染。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝脾无叩痛，Murphy（-），移动性浊音（-）。4辅助检查：1、血常规：WBC9.98*109/L,Neu%89.5%,Hb96g/L,PLT202*109/L2、血生化：总胆红素23umol/L，直接胆红素7.1umol/L，ALT671u/L,AST1151u/L,GGT1371u/L,肌酐116umol/L,总胆固醇4.02mmol/l，甘油三酯2.77mmol/l，CRP11mg/l，脂肪酶55u/l，淀粉酶96u/l3、腹部CT、MRI：胆总管多发结石，肝内外胆管扩张4、超声心动图：右房粘液瘤可能，双房扩大，左室肥厚，三尖瓣关闭不全诊断：胆道感染、胆总管结石、高血压、高尿酸血症、肝功能损害、肾囊肿5胆石症按结石部位分为胆囊结石、肝外胆管结石（胆总管结石）、肝内胆管结石。胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆石成因临床表现肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为Charcot三联征：腹痛、寒战与高热、黄疸。当结石梗阻胆道并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，可出现Reynolds五联征：Charcot三联征+休克+中枢神经系统受抑制。腹痛腹痛寒战、寒战、高热高热黄疸黄疸消化道消化道症状症状发生在发生在剑剑突下或右突下或右上腹上腹，呈，呈阵发性绞阵发性绞痛或持续痛或持续性疼痛阵性疼痛阵发性加剧，发性加剧，可向右肩可向右肩背部放射背部放射胆管梗阻并继胆管梗阻并继发感染后引起发感染后引起全身中毒症状，全身中毒症状，多发生于剧烈多发生于剧烈腹痛后腹痛后，可达，可达39-40，呈，呈弛张热弛张热胆管梗阻后胆胆管梗阻后胆红素逆流入血红素逆流入血所致。黄疸呈所致。黄疸呈间歇性和波动间歇性和波动性性。病人可有。病人可有尿色变黄、大尿色变黄、大便颜色变浅和便颜色变浅和皮肤瘙痒等皮肤瘙痒等恶心、腹胀、恶心、腹胀、呃逆、嗳气、呃逆、嗳气、厌食油腻食厌食油腻食物物8临床表现肝内胆管结石肝内胆管结石临床表现与肝外胆管结石相似。可多年无症状，或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。绝大多数病人因寒战、高热和腹痛就诊。体格检查可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征。并发肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌时可出现相应的症状和体征。辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高血生化：血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶升高尿胆红素升高，尿胆原降低或消失2.影像学检查B超可发现结石并明确其大小和部位（首选）MRI和MRCP（磁共振胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺造影）、ERCP（经内镜胰胆管造影）等可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等。PTC、ERCP为有创性检查，仅用于诊断困难及准备手术的病人。以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁。 胆总管切开、胆总管切开、 T管引流术管引流术首选方法首选方法，适用于单纯胆管结石，适用于单纯胆管结石，胆管通畅，无狭窄及其他病变。胆管通畅，无狭窄及其他病变。胆肠吻胆肠吻合术合术适用于胆总管下端严重狭窄或梗阻，适用于胆总管下端严重狭窄或梗阻，狭窄段超过狭窄段超过2cm2cmOddiOddi括约括约肌切开成肌切开成形术形术微创外科治疗微创外科治疗适用于胆总管结石合并胆总管下端适用于胆总管结石合并胆总管下端短段（短段（1.5cm）狭窄或胆总管下端）狭窄或胆总管下端嵌顿结石嵌顿结石ERCPERCP检查的同时行内镜括约肌切开，检查的同时行内镜括约肌切开，合并胆道感染时，可临时在内镜下合并胆道感染时，可临时在内镜下安置安置鼻胆管引流鼻胆管引流或支撑管。或支撑管。 治治疗疗方方式式 非手术疗法非手术疗法 卧床休息，控制饮食，缓解疼痛，卧床休息，控制饮食，缓解疼痛，应用抗生素，溶石药物治疗应用抗生素，溶石药物治疗何为ERCP、EST？ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）：应用纤维十二指肠镜经病人的口腔、食道、胃及十二指肠降部的胰、胆管出口处进行插管和注射造影剂，使胰、胆管在X线下显影，以诊断胰、胆系疾病的一项检查技术，是胆石症病人必备的检查项目，也是胆石症手术前应做的检查准备。EST（十二指肠镜下乳头括约肌切开术）是在ERCP基础上发展起来的一种治疗技术。经口插入十二指肠镜至十二指肠乳头，用特制的乳头切开刀将乳头括约肌切开，达到取出胆石、引流胆道等目的的一种微创手术。优点：操作简便，创伤小，尤其适用于结石数量不多、高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者。12Oddi括约肌由胆总管括约肌，胰管括约肌及乳头括约肌（壶腹括约肌）三部分组成。乳头括约肌包绕胰胆管、壶腹并终止于十二指肠乳头部，要取出结石，需切开此括约肌。常见护理问题焦虑、紧张：与缺乏疾病相关知识有关焦虑、紧张：与缺乏疾病相关知识有关体温过高：与胆道感染有关体温过高：与胆道感染有关营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关足及手术创伤有关活动无耐力：与高龄、手术有关活动无耐力：与高龄、手术有关潜在并发症：出血、感染、急性胰腺炎等潜在并发症：出血、感染、急性胰腺炎等有皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下，有皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关护理措施一般护理术前护理术后护理：一般护理病情观察鼻胆引流管护理并发症的观察和护理15护理措施一般护理1.病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时通知医生，积极处理。2.降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温；遵医嘱应用抗生素，控制感染。3.营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普食或半流食。4.保护皮肤完整性：指导病人修剪指甲，不可用手抓挠皮肤，防止破损。保持皮肤清洁，穿棉质衣裤。护理措施术前护理1.心理准备：向病人及家属详细说明手术的目的，手术中可能出现的不适，使病人了解检查和手术的必要性，以保持良好的心理状态。2.指导患者穿着正确，避免佩戴金属物品。3.术前评估：评估患者心肺功能，有无出血倾向及感染等4.术前两天禁吃豆类、牛奶等易产气食物，禁食水6小时以上，以保持胃、肠腔清晰。护理措施术后护理1.一般护理(1)术后患者应绝对卧床休息24小时，重症患者适当延长卧床时间(2)术后46小时及次晨各测血、尿淀粉酶，升高者继续复查直至正常为止。(3)术后常规禁食，术后根据患者的血、尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24小时后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食。禁食期间通过肠外营养补充。术后术后4h复查血生化：复查血生化：ALT 99.5U/L，AST 198.5U/L，直接，直接胆红素胆红素 9.1mmol/l，GGT 135U/L，胰淀粉酶，胰淀粉酶 51.0U/L，脂，脂肪酶肪酶134.5U/L。肝酶明显升高，脂肪酶略升高，淀粉酶正。肝酶明显升高，脂肪酶略升高，淀粉酶正常，考虑与胆管损伤刺激，胆管压力升高有关，警惕急性胰常，考虑与胆管损伤刺激，胆管压力升高有关，警惕急性胰腺炎、急性胆管炎等并发症。腺炎、急性胆管炎等并发症。护理措施术后护理2.病情观察(1)密切观察患者的生命体征变化(2)观察病人有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及皮肤黄染等症状(3)观察患者大便颜色、性质、量，发现异常，及时通知医生。19护理措施术后护理3.鼻胆引流管的护理(1)妥善固定：向患者及家属解释引流的必要性和重要性。引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼部、颊部及床旁。(2)保持鼻胆引流管通畅和有效引流，观察并记录引流液的颜色、性状和量。初期引流量可达5001000ml/d，后期逐渐减少。若引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，调整体位，保持引流通畅。必要时行X线证实，保证管前端在胆管梗阻部位上方。(3)拔管时间依病情而定，体温、血象恢复正常，腹胀、腹痛缓解可拔管。20护理措施术后护理4.并发症(1)急性胰腺炎：最常见的并发症之一，术后12h内出现血淀粉酶增高，并出现持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐者。予禁食补液、胃肠减压、抗感染等对症支持治疗，监测血尿淀粉酶变化。(2)出血：若出现黑便，考虑是由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血所致。(3)穿孔：一般为十二指肠穿孔，多由于EST手术时十二指肠乳头切开长度超过胆总管十二指肠段所致。临床表现为腹膜刺激征。(3)低血糖：加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状。21Thank you !