骨盆及髋臼骨折骨盆及髋臼骨折Fractures of Pelvis and Acetabulum王王 满满 宜宜北京积水潭医院北京积水潭医院Fractures of PelvisnPelvicpathology:Undisplaced/minmallydisplaced/displaced:StablefracturePartiallystablefracture(rotational)Completelyunstable(rotationalandvertically/translationally)IsolatediliacwingfracturesUndisplacedpubicramiifracturesTransversefracturesofsacrumbelowpelvicringOscoccygisfracturesAllpelvicligamentsintact!nUnstablepelvicfractures:Partiallystable:Rotationallyunstable:External/internalrotation(lateralcompression)Flexion/extensionAbduction/adductionCompletelyunstable:Rotationallyandvertically(translationally)unstablenPartiallystablepelvicfractures:Rotationallyunstable:OpenbookfracturesexternalrotationLateralcompressionfracturesinternalrotationnExternalrotation:Mechanismsofinjury:PosteriorcrushDirectpressureASISExternalrotationthroughfemur(s)Rupturesymphysis/sacrospinouslig./anteriorsacroiliacligAlwaysposteriorandinterossessacroiliacligamentsintact!nExternalrotationallyunstablefracture:Partiallystablepelvicfractures:Disruptionofsymphysisonly:SlightexternalrotationWideningofsymphysismax.2.5cm=OpenbookinjurynExternalrotationallyunstablefractures:Partiallystablepelvicfracture:Disruptionofsymphysis,sacrospinousligamentandanteriorsacroiliacligament:OpenbookinjuryMassiveexternalrotationPSISabutssacrum:ExternalrotationalinstabilitynExternalrotationallyunstablefractures:Partiallystablepelvicfracture:Disruptionofsymphysis,sacrospinousligament,allsacroiliacligaments:Openbookinjurywith:MassiveexternalrotationFlexionTransitiontovertical/translationalinstabilitynInternalrotation:Mechanismsofinjury:DirectpressuretoiliaccrestForceagainstgreatertrochanterfemoralheadacetabulumForceparalleltosacralplanethroughSI.joint(s)nInternalrotationallyunstablefractures:Partiallystablepelvicfracture:CrushoflateralsacrumDisruptionofposteriorsacroiliacligamentAlwaysanteriorlesion:TranssymphysealTranspubicLateralcompressioninjuryAlwayspelvicfloorintact!nVerticalshear:Mechanismsofinjury:Forceperpendicularto:SacralplaneSI-jointplane(s)nRotationallyandvertically(translationally)unstablefractures:Completelyunstablepelvicfractures:Alwayscompletedisruptionof:PosteriorcomplexPelvicfloorAnteriorcomplexCompletelyunstablefracturenRotationallyandvertically(translationally)unstablefractures:Completelyunstablepelvicfracture:Alwayscompletedisruptionof:Posteriorcomplex:LigamentousSI-jointfracture-dislocationTransiliacfractureTransalar/transforaminalsacralfractureS1/S2transversefractureAnteriorcomplex!nApplicableclassifications:TILE1984/1991CCFAO/ASIF2019OTAmodificationofCCFAO/ASIF2019nAdditionalterms/definitions:Simple=uncomplicatedpelvicfracture:SofttissuesaroundpelvisclosedNolaceration:GUI/VisceraComplexpelvicfracture:SofttissuesaroundpelvisopenInvolvementof:GUIand/orvisceraTraumatichemipelvectomynTypeAfractures:stableTypeBfractures:partiallystableTypeCfractures:completelyunstableTILE1984/1991nTypeAstablepelvicringfractures:TypeA1:AvulsionoftheinnominateboneTypeA2:StableiliacwingfractureorstableminimallydisplacedringfracturesTypeA3:TransversefracturesofthesacrumandcoccyxTILE1984/1991nTypeBpartiallystablepelvicringfractures:TypeB1:OpenbookinjuryTypeB2:ThelateralcompressioninjuryTypeB3:BilateralBinjuriesTILE1984/1991Type B1: Anterior-posterior compression injury fractures are “open-book” pelvic fractures External Rotational InstabilityThey are divided into three stagesl lType B2: Lateral compression injury divided into: B2-1: Ipsilateral; B2-2: Contralateral(Bucket-Handle); B2-3: Four Rami typenTypeCcompletelyunstable(verticalshear)pelvicringfractures:TypeC1:UnilateralTypeC2:Bilateral,onesideB,onesideCTypeC3:BilateralClesionsTILE1984/1991Type C2:Bilateral one side B, one side CType C3: Bilateral C lesions 骨盆的骨盆的x-x-线评定线评定Radiologic Evaluation of the Pelvis 骨盆的标准x-线评定前后位像前后位像入口位像入口位像出口位像出口位像Judet位像位像轴相断层像轴相断层像用于判定骨盆创伤的放射学方式平片平片常规断层扫描常规断层扫描其它用于判断伴随的软组织和盆腔脏器损伤的辅助技术血管造影术血管造影术磷酸锝骨扫描磷酸锝骨扫描核磁共振影象核磁共振影象1.投照方法患者仰卧于患者仰卧于x线床上，射线垂直于骨线床上，射线垂直于骨盆中部和放射线板。盆中部和放射线板。前后位相前后位相2.可见的骨盆解剖标识耻骨联合耻骨联合耻骨上、下支耻骨上、下支髂嵴髂嵴骶髂关节骶髂关节骶孔骶孔第五腰椎横突第五腰椎横突前后位相前后位相3.可见的髋臼解剖标识髂耻线髂耻线髂坐线髂坐线泪点泪点髋臼顶髋臼顶髋臼前、后缘髋臼前、后缘前后位相前后位相4.用于创伤诊断前后位相前后位相（1）前环损伤：耻骨支骨折耻骨支骨折耻骨联合撕裂耻骨联合撕裂耻骨支骨折合并耻骨联合撕裂。耻骨支骨折合并耻骨联合撕裂。前后位相前后位相（2）后环损伤：骶骨骨折骶骨骨折髂骨骨折髂骨骨折骶髂关节脱位骶髂关节脱位骶髂关节骨折脱位骶髂关节骨折脱位前后位相前后位相（3）骨盆不稳定的细微表现：移位的第五腰椎横突尖撕脱骨折移位的第五腰椎横突尖撕脱骨折-纵向骨盆不稳定纵向骨盆不稳定 移位的骶棘韧带在坐骨棘或骶骨外缘的撕脱骨折移位的骶棘韧带在坐骨棘或骶骨外缘的撕脱骨折-旋转旋转骨盆不稳定骨盆不稳定前后位相前后位相5.判断下肢长度差异前后位相前后位相通过测量双侧股骨头到通过测量双侧股骨头到骶骨轴线的垂线之距离骶骨轴线的垂线之距离.投照方法：患者仰卧于患者仰卧于X线台上，射线从足线台上，射线从足侧侧 指向耻骨联合与垂线约指向耻骨联合与垂线约成成40角。角。出口位出口位（2）用途有助于发现在骨盆平面上的向上移位有助于发现在骨盆平面上的向上移位观察骨盆矢状面的旋转观察骨盆矢状面的旋转是骶骨的标准前后位相是骶骨的标准前后位相出口位出口位前、后骶骨孔在此投照位显得很圆，接近或累及骶孔前、后骶骨孔在此投照位显得很圆，接近或累及骶孔的骨折也可看到。的骨折也可看到。最佳地显示骶骨体部的骨折特别是横行的骨折。最佳地显示骶骨体部的骨折特别是横行的骨折。易于显示易于显示L5横突的撕脱骨折和骶骨外缘的骨折。横突的撕脱骨折和骶骨外缘的骨折。（2）用）用 途途出口位出口位（1）投照方法： 患者仰卧于患者仰卧于X线台上，射线从头线台上，射线从头侧指向骨盆中央与垂线约成侧指向骨盆中央与垂线约成40角。角。入口位入口位（2）特点：此种与骨盆入口相垂直的投射角度真正地显示了骨盆入此种与骨盆入口相垂直的投射角度真正地显示了骨盆入口。口。X线与线与S2和和S3椎体前缘位于同一平面，故在此投照位置，椎体前缘位于同一平面，故在此投照位置，S2和和S3椎体的前方皮质椎体的前方皮质 相重叠，在骶骨体前呈一条线。相重叠，在骶骨体前呈一条线。此线位于骶骨岬之后几毫米，是置放骶髂关节螺钉的此线位于骶骨岬之后几毫米，是置放骶髂关节螺钉的最前限。最前限。入口位入口位（3）用途：比其它投射方式更能清楚地显示在骨盆平面上骨折向前比其它投射方式更能清楚地显示在骨盆平面上骨折向前及向后的移位。及向后的移位。常显示后骨盆环的最大移位。常显示后骨盆环的最大移位。显示髂骨翼因外侧挤压伤而内旋或因前后挤压伤和剪式显示髂骨翼因外侧挤压伤而内旋或因前后挤压伤和剪式损伤所致的外旋损伤所致的外旋入口位入口位（3）用途：显示骶骨嵌压骨折或骶骨翼骨折显示骶骨嵌压骨折或骶骨翼骨折 （ala fractures）显示坐骨棘显示坐骨棘(ischial spine)撕脱骨折撕脱骨折入口位入口位（1）重要性：增加诊断骨盆骨折有价值的依据增加诊断骨盆骨折有价值的依据彻底提高了对骨盆后方骨间韧带结构彻底提高了对骨盆后方骨间韧带结构 的诊断水平。的诊断水平。骨盆骨盆CT（2）用途：清楚地描述骶骨骨折粉碎和骶髂关节分离的程度。清楚地描述骶骨骨折粉碎和骶髂关节分离的程度。更明确地显示半骨盆的旋转畸形及横向移位。更明确地显示半骨盆的旋转畸形及横向移位。清楚地显示骶骨分离、骶骨孔挤压、骶骨翼骨折清楚地显示骶骨分离、骶骨孔挤压、骶骨翼骨折。骨盆骨盆CT（2）用途：若骶髂关节前和后方增宽诊断完全性若骶髂关节前和后方增宽诊断完全性 不稳定性骶不稳定性骶髂关节脱位。髂关节脱位。有助于确定合并的髋关节骨折有助于确定合并的髋关节骨折用于靠平片不足以确诊的所有骨盆骨折和不稳定用于靠平片不足以确诊的所有骨盆骨折和不稳定的患者。的患者。用于确诊骨盆骨折（如耻骨支骨折）用于确诊骨盆骨折（如耻骨支骨折） 是否侵及邻是否侵及邻近的髋关节。近的髋关节。骨盆骨盆CT骨盆骨折分型（一）历史上的分型1.按解剖部位。按解剖部位。 2.按骨盆负重弓的完整程度。按骨盆负重弓的完整程度。3.按骨盆环断裂的数目。按骨盆环断裂的数目。 4.按骨盆环的稳定程度。按骨盆环的稳定程度。（一）历史上的分型5.按血液动力学状态。按血液动力学状态。 6.按致伤能量大小。按致伤能量大小。7.按受伤机制。按受伤机制。 8.按后遗症。按后遗症。（二）这些分类方法的缺点：不全面不全面 引起混乱（因为各侧重点不同）引起混乱（因为各侧重点不同） 无法比较疗效及预后无法比较疗效及预后1980年Pennaletal和Tile提出的分型方法： 按导致骨盆环破裂的外力方向分型按导致骨盆环破裂的外力方向分型L C : (lateral ompression Injuries) 侧方挤压伤侧方挤压伤APC : (Anteroposterior Compression Injuries) 前后挤压伤前后挤压伤 V S:(Vertical Shear Injuries) 纵向剪式伤纵向剪式伤（三）现在常用的分类方法1988年Tile将受伤机制与X线所显示的稳定和不稳定征象相结合扩展了上述分型方法。1987年Young和Burgess根据三种投照方式的X线平片所显示的骨盆分离的大小进而将LC和APC各分为三个亚型以及纵向剪切和复合机械损伤。TILE分型A型稳定稳定 A1-骨盆骨折但未累及骨盆环骨盆骨折但未累及骨盆环 A2-稳定，骨折的骨盆有很小的移位稳定，骨折的骨盆有很小的移位TILE 分分 型型B型旋转不稳定，垂直稳定。旋转不稳定，垂直稳定。 B1-开书型损伤开书型损伤 B2-侧方挤压，同侧侧方挤压，同侧 B3-侧方挤压，对侧（桶柄）侧方挤压，对侧（桶柄）TILE 分分 型型C型旋转合并垂直不稳定。旋转合并垂直不稳定。 C1-旋转和垂直不稳定旋转和垂直不稳定 C2-双侧双侧 C3-合并髋臼骨折合并髋臼骨折TILE 分分 型型优点：系统地提出对各类骨折的治疗方案系统地提出对各类骨折的治疗方案 利于治疗远期并发症利于治疗远期并发症TILE 分分 型型缺点：其其B型损伤包括开书型和型损伤包括开书型和LC型损伤，型损伤，而这两种损伤的受伤机制和合并损伤、而这两种损伤的受伤机制和合并损伤、治疗以及并发症均不同。治疗以及并发症均不同。TILE 分分 型型LC耻骨支横形骨折。可在后环损伤的同侧或对侧。I-受撞击侧骶骨压缩性骨折受撞击侧骶骨压缩性骨折 II-受撞击侧新月型（髂骨翼）骨折受撞击侧新月型（髂骨翼）骨折 III-受撞击侧受撞击侧LC-I或或LC-II损伤；损伤； 对侧开书型（对侧开书型（APC）损伤）损伤YOUNG 分分 型型APC耻骨联合分离或纵向支骨折I- 耻骨联合或前骶髂关节轻度增宽，耻骨联合或前骶髂关节轻度增宽， 前骶髂、骶结节和骶嵴韧带受牵拉前骶髂、骶结节和骶嵴韧带受牵拉 但完整。后骶髂韧带完整。但完整。后骶髂韧带完整。II- 前骶髂关节增宽；前骶髂、骶结节前骶髂关节增宽；前骶髂、骶结节 和骶脊韧带撕裂；后骶髂韧带完整。和骶脊韧带撕裂；后骶髂韧带完整。III-骶髂关节完全破坏并向侧方移位；骶髂关节完全破坏并向侧方移位； 前骶髂、骶结节、骶脊和后骶髂韧前骶髂、骶结节、骶脊和后骶髂韧 带均断裂。带均断裂。YOUNG 分分 型型VS耻骨联合分离或向前、后垂直向移位；耻骨联合分离或向前、后垂直向移位；通常经过骶髂关节，偶尔经过髂骨翼或骶通常经过骶髂关节，偶尔经过髂骨翼或骶骨。骨。YOUNG 分分 型型CM 上述损伤类型的结合上述损伤类型的结合 最常见的是最常见的是VS和和LCYOUNG 分分 型型APCIII、LCIII和VS系高能量所致的损伤。APCIII需要的补液量最大。YOUNG 分分 型型AnteriorPelvicLesionsPubic symphysis diastasis Pubic rami fractures Bilateral Unilateral Symphysis Diastasis and rami fracturesFSacral fracturesF Pure Sacroiliac joint dislocation F Sacroiliac fracture dislocationF Iliac wing fracturesPosterior Pelvic Lesions不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志解剖标志解剖标志 前后位前后位 出口位出口位 入口位入口位耻骨联合耻骨联合 + + + 耻骨体耻骨体 + + +上支上支 + + +下支下支 + + +坐骨结节坐骨结节 + + +髂前上嵴髂前上嵴 + + +骶髂关节骶髂关节 + + +骶翼骶翼 + + +骶孔骶孔 + + 髂嵴髂嵴 + + +L5横突横突 + + 骶骨棘撕脱骨折骶骨棘撕脱骨折 + + +Letournel分型不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志解剖标志解剖标志 前后位前后位 出口位出口位 入口位入口位耻骨联合耻骨联合 + + + 耻骨体耻骨体 + + +上支上支 + + +下支下支 + + +坐骨结节坐骨结节 + + +髂前上嵴髂前上嵴 + + +骶髂关节骶髂关节 + + +骶翼骶翼 + + +骶孔骶孔 + + 髂嵴髂嵴 + + +L5横突横突 + + 骶骨棘撕脱骨折骶骨棘撕脱骨折 + + +不同的投照方式所显示的骨盆解剖标志解剖标志解剖标志 前后位前后位 出口位出口位 入口位入口位耻骨联合耻骨联合 + + + 耻骨体耻骨体 + + +上支上支 + + +下支下支 + + +坐骨结节坐骨结节 + + +髂前上嵴髂前上嵴 + + +骶髂关节骶髂关节 + + +骶翼骶翼 + + +骶孔骶孔 + + 髂嵴髂嵴 + + +L5横突横突 + + 骶骨棘撕脱骨折骶骨棘撕脱骨折 + + +骨盆骨折的内固定治疗骨盆骨折的内固定治疗积水潭医院创伤骨科骨盆骨折骨盆骨折手术治疗手术治疗?保守治疗保守治疗? A-F原则原则A AirwayB BleedingC Central Nervous SystemD DigestiveE ExcretorF Fracture1. 后骨盆环后骨盆环 -所有移位及不稳定的损伤（所有移位及不稳定的损伤（C型）型）髂骨骨折髂骨骨折骶髂关节脱位骶髂关节脱位骶髂关节骨折脱位骶髂关节骨折脱位骶骨骨折骶骨骨折切开复位的适应证2. 2. 前骨盆环前骨盆环前骨盆环前骨盆环耻骨联合分离大于耻骨联合分离大于25mm耻骨支移位很大耻骨支移位很大合并膀胱等脏器损伤合并膀胱等脏器损伤切开复位的适应证3. 合并移位的髋臼骨折合并移位的髋臼骨折切开复位的适应证 手术时机手术时机 伤后伤后57天天 全身情况稳定全身情况稳定骨盆骨折内固定物骨盆骨折内固定物骨盆骨折内固定器械骨盆骨折内固定器械后复合损伤的治疗后复合损伤的治疗髂嵴外侧入路髂嵴外侧入路沿髂嵴入路沿髂嵴入路固固 定定 钢板钢板 螺丝钉螺丝钉1.骶髂关节损伤骶髂关节损伤 术中拍片术中拍片术中拍片术中拍片 正侧位正侧位 骨盆入口位骨盆入口位 骨盆出口位骨盆出口位复位判定复位判定前方：用食指探查，防止神经压前方：用食指探查，防止神经压迫迫后方：直视复位后方：直视复位2. 骶骨骨折骶骨骨折固定固定骶骨棒骶骨棒螺丝钉螺丝钉 由外髂翼由外髂翼S1椎体椎体钢板钢板 坐骨大切迹水平上方固定至双侧髂翼坐骨大切迹水平上方固定至双侧髂翼优点优点优点优点 切口小，治疗简单切口小，治疗简单 减少出血减少出血经皮螺丝钉固定经皮螺丝钉固定缺点缺点缺点缺点暴露不清暴露不清复位差复位差切开复位时手指在切开复位时手指在S1前方可协助定位前方可协助定位皮下组织妨碍导针定位皮下组织妨碍导针定位入路入路-经髂嵴入路经髂嵴入路固定固定-用两块钢板，用两块钢板， 一块沿髂嵴，另一块在外侧板。一块沿髂嵴，另一块在外侧板。3. 髂骨翼骨折髂骨翼骨折入路入路入路入路耻骨联合上方耻骨联合上方2.0cm横行切口横行切口髂腹股沟入路髂腹股沟入路前复合损伤的治疗固定固定固定固定在耻骨联合沿两个成在耻骨联合沿两个成90的平面固定的平面固定6孔孔3.5mm骨盆板沿耻骨联合上方骨盆板沿耻骨联合上方2孔孔6.5mm骨盆板每侧各骨盆板每侧各1枚钉枚钉术后处理术后处理术后处理术后处理预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防感染预防感染68周负重周负重并发症并发症并发症并发症伤口感染伤口感染坐骨神经损伤坐骨神经损伤栓塞栓塞晚期并发症晚期并发症讨讨讨讨 论论论论骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折手术治疗？手术治疗？保守治疗？保守治疗？后路固定？后路固定？前路固定？前路固定？前后路均行固定？前后路均行固定？切开复位？切开复位？经皮固定？经皮固定？选择正确的入路选择正确的入路选择正确的入路选择正确的入路髋臼骨折髋臼骨折 Acetabulum Fracture王 满 宜北京积水潭医院 解 剖n 倒Y形的两个柱支承髋臼关 节面n 内侧由厚实的坐骨支在坐骨 大切迹上方连结到骶骨髋臼的前柱和后柱髋臼的前柱和后柱n髂骨平面髂骨平面与与闭孔闭孔 平面之间呈平面之间呈 9090 n分别与冠状面呈分别与冠状面呈 大约大约 4545nX X线有线有骨盆正位、骨盆正位、 两个两个4545斜位斜位 损 伤 机 制（1）屈髋 90外力沿股骨长轴上传 后脱位、后壁、 横断后壁 （2）伸髋位外力沿股骨长轴作用 后壁后上方、横断 （3）外力沿股骨颈长轴作用 前柱、后柱、横断、前 壁、T形、双柱 治 疗 原 则 （1） 高能损伤 挽救生命 ! （2） 关节面解剖复位 （3） 恢复头臼完全适合、稳定 的关节（congruent and stable） 长期随诊：关节面移位1mm 创伤性关节炎 功能好 急 诊 处 理（1） 汽车车祸 休克、颅脑、 胸、腹损伤（2） 髋脱位 合并同一肢体 骨折如股骨干骨折、畸形 不明显而漏诊 髋脱位急诊闭合复位 Allis、 Biglow 、Stimson （1）解除对坐骨神经压迫 （2）挽救股骨头血运 （3）复位后对髋臼骨折易判断 （4）股骨头骨折关节内碎片 闭合复位失败应考虑手术复位 髋脱位复位时间与股骨头坏死 Hougaard and Thomsen（1988） 6 hr. 复位 坏死率 4% 6 hr. 复位 坏死率 58% 髋臼骨折合并股骨头脱位 关 节囊损伤比单纯髋脱位轻 不一定急诊手法复位、可于手术时（34天后）进行复位 （3）CT 分析骨结构 MRI 估计盂唇损伤 股骨头血运 非 手 术 治 疗 （1） 全身情况不允许手术 （2） 局部皮肤条件伤口 或感染 Morel-Lavalle Injury （3） 无移位骨折 （4） 顶弧角45 roof arc angle(顶弧角) 45 Matta JM et al 1986 Olson SA. And Matta JM 1993 在正位片上,从髋臼几何中心向上 画垂线及向骨折线画连线,两线的 夹角即称为顶弧角Vharas等根据静态力学研究证实等根据静态力学研究证实前部髋臼顶前部髋臼顶内侧髋臼顶内侧髋臼顶后部髋臼顶后部髋臼顶2525 4545 7070 上图：前后位顶弧 角65 下图：髂骨斜位顶 弧角75 可非手术治疗 roof arc angle 不适用于：不适用于： （1）双柱骨折髋臼无完整部 可行测量，牵引下如有完 整的继发头臼适合 （perfect secondary congruence） 可行非手术治疗 （2）后壁骨折 CT 后壁骨折 40% 稳定 （Tornetta P. 2019） CT 后壁骨折 40% 应手术 （3）股骨头无半脱位闭孔斜 位易显示 （4）CT 髋臼负重区 10mm完整 （5）骨折移位 2mm 不论部 位可保守治疗、如在负重 区应 X 线随诊、以证明无 进一步移位 Matta JM. et al（1986） 移位 3mm 53例中41例 结果为可或差（77%） （7） 低位前柱、低位横断骨折 髋臼关节面大部完整、负 重面与股骨头相适合 （8） 骨质疏松 非手术治疗方法（1） 卧床无移位骨折 C 形臂下观察稳定性 定期拍 X 线观察有无移位 卧床 6 周、 1周后活动髋、 膝关节 6 周后部分负重 （2） 轻微移位 2mm 股骨髁上骨牵引 68周 减轻疼痛 防止移位加重 牵引下活动膝关节 （3）有移位但不能手术或需等待 时间 牵引防止移位加大或可改进 减少手术的困难 股骨髁上骨牵引 如有中心脱位加侧方牵引 大粗隆前后方向斯氏针或 股骨颈螺纹钉 左图：未加侧方牵引 右图：加侧方牵引 中心脱位有改善（箭头所示） （4）闭合复位经皮穿针（无导航）： 老年 骨折轻度移位 Starr et al （2019） 21例平均关 节面移位 3mm 1年随诊 5/21行 THA （不能替代切开复位） 手 术 治 疗 （1）越早手术越容易复位 3周复位有一定困难 （2）47天手术，以下情况急 诊手术： 不可复位之髋脱位或复位 后不能维持、股骨头骨折 进行性神经功能障碍 开放骨折、血管损伤 手 术 目 标n 髋臼关节面解剖复位、减少并 发症n 稳定髋关节、尽可能延长髋关 节的存活 perfect reduction 1mm residual displacement imperfect 1 3mm poor 3mm perfect reduction 1025yrs. 50% posttraumatic arthritis imperfect reduction the first 10yrs. 80% posttraumatic arthritis 一期 THA（1） 预后不良的髋臼骨折： 关节软骨尤其是负重区损伤严重 或缺损、 股骨头严重骨折（2） 老年、原有骨性关节炎或其它疾病（3） 陈旧骨折： 头臼不适合的双柱骨折 3周 高龄、骨折脱位 4周 髋臼骨折 THA 术后 臼松动率较骨性关节炎 高 45 倍 小小 结结 非手术 全身情况、局部皮肤 移位 2mm 顶部负重区 10 mm 前后位顶弧角 45 后壁骨折 40% 头臼适合、无半脱位 小 结 手术目标 解剖复位关节面、减少并发症 恢复头臼适合、关节稳定 手术远期结果 优良 75%81% 早手术易复位，3周困难 手术适应证 顶部负重区移位 2mm 关节内骨片 CT后壁骨折宽度 25% 头臼适合性缺失；双柱骨 折牵引下继发性头臼仍不 适合髋髋 臼臼 骨骨 折折 的的 并并 发发 症症早期并发症：死亡、感染、神经损伤、早期并发症：死亡、感染、神经损伤、栓塞、血管损伤、螺钉穿入关节、骨栓塞、血管损伤、螺钉穿入关节、骨折再移位折再移位晚期并发症：不愈合、异位骨化、骨晚期并发症：不愈合、异位骨化、骨坏死、坏死、=创伤后骨性关节炎创伤后骨性关节炎髋臼骨折的并发症髋臼骨折的并发症死亡率：死亡率：%.原因：肺栓塞原因：肺栓塞心肌梗死心肌梗死脑血管意外脑血管意外 60岁岁 死亡率明显增加死亡率明显增加死亡死亡早期并发症：早期并发症： 无菌切口感染率无菌切口感染率 1 大宗病例报告大宗病例报告 2% Joel Matta 262例感染率例感染率 0.感染感染原因原因：尿道、膀胱、肠破裂：尿道、膀胱、肠破裂 开放创伤开放创伤同侧肢体开放骨折同侧肢体开放骨折肥胖肥胖多发骨折多发骨折感染感染局部软组织挫伤局部软组织挫伤皮肤潜行剥脱（皮肤潜行剥脱（Morel-Lavallee Lesions）Letournel： Morel-Lavallee Lesions感染感染率为率为8.3%Hak：24例例 Morel-Lavallee Lesions，46%术中细菌培养阳性。术中细菌培养阳性。 广泛清创手术感染率达广泛清创手术感染率达12.5%感染感染预防：术中应用静脉抗生素预防：术中应用静脉抗生素 正确清除无生机的坏死组织正确清除无生机的坏死组织无创手术技术无创手术技术感染感染治疗：早期扩创术治疗：早期扩创术 钢板需留在原位以保持复位的位置钢板需留在原位以保持复位的位置感染感染Matta、Routt和和Wright统计，术前坐骨统计，术前坐骨 神经损伤为神经损伤为12%25%。大宗病例报导为。大宗病例报导为 12%。医源性坐骨神经损伤为主要并发症（应医源性坐骨神经损伤为主要并发症（应 用用Kocher-Langenbeck入路）入路）Letournel、Mayo和和Kebaish统计术中发统计术中发 生率为生率为2%6%髋关节术中屈曲至少髋关节术中屈曲至少60神神 经经 损损 伤伤MoedMoed、HelfetHelfet和和CalderCalder认为使用认为使用SSEPSSEP可可 减少坐骨神经损伤的发生率。减少坐骨神经损伤的发生率。Middlebrooks 129Middlebrooks 129例例 注意腿的位置注意腿的位置 仅仅1 1 例发生坐骨神经损伤。例发生坐骨神经损伤。使用与否仍有争论。使用与否仍有争论。神神 经经 损损 伤伤HelfetHelfet认为，术中肌电图监测优于认为，术中肌电图监测优于SSEPSSEP 能更早期监测到是否有坐骨神经损伤。能更早期监测到是否有坐骨神经损伤。神神 经经 损损 伤伤股神经股神经 股外侧皮神经股外侧皮神经Joel MattaJoel Matta（20192019） 8787例，例，2 2例损伤例损伤Letournel Letournel 股外侧皮神经损伤率股外侧皮神经损伤率12%12%神神 经经 损损 伤伤DVTDVT精确的发生率（髋臼骨折后）不清精确的发生率（髋臼骨折后）不清 因为：因为： a.a.常有合并损伤常有合并损伤b.b.预防预防DVTDVT药物的使用药物的使用c.c.超声波的使用超声波的使用栓塞栓塞DVTDVT的监测：的监测：a.a.多普勒超声多普勒超声b.b.逆行静脉造影逆行静脉造影c.c.纤维蛋白电泳纤维蛋白电泳d.d.阻抗体积描记法阻抗体积描记法栓塞栓塞 Magnetic Resonance venographyMagnetic Resonance venography（ MRVMRV， 磁共振静脉造影）是监测大腿及骨盆磁共振静脉造影）是监测大腿及骨盆DVTDVT可可 靠手段靠手段 肺栓塞率肺栓塞率 1%1% 大部分医生术后采用防血栓药直到患者可扶大部分医生术后采用防血栓药直到患者可扶 拐自主活动拐自主活动 低分子肝素使用低分子肝素使用 小腿泵的使用小腿泵的使用 下腔静脉网使用下腔静脉网使用栓塞栓塞 大宗病例报导大宗病例报导0.8%0.8%2.02.0 corona mortiscorona mortis 固定前柱时螺钉穿出损伤股浅动脉固定前柱时螺钉穿出损伤股浅动脉 臀上动静脉臀上动静脉血血 管管 损损 伤伤术中食道听诊器的使用术中食道听诊器的使用闭合伤口前的影象增强器的使用闭合伤口前的影象增强器的使用术后术后CTCT检查，一旦发现尽快取出检查，一旦发现尽快取出螺螺 钉钉 进进 入入 关关 节节发生率为发生率为 原因：原因：患者不配合患者不配合再次外伤再次外伤一期固定不妥一期固定不妥二次手术的效果欠佳二次手术的效果欠佳继继 发发 骨骨 折折 移移 位位 少见少见 Letournel 4Letournel 4569 569 （2121天内手术）天内手术） Matta 0Matta 0262262不不 愈愈 合合病因不清病因不清使用剥离髂骨外板技术在无预防措施情使用剥离髂骨外板技术在无预防措施情 况下发生率为况下发生率为50%50%100%100%髂腹股沟入路发生率低髂腹股沟入路发生率低异异 位位 骨骨 化（化（HO）低剂量放疗可减少低剂量放疗可减少HOHO的发生率的发生率 应用：应用：治疗在手术后第天开始，治疗在手术后第天开始， 剂量：剂量： 7007001000 Rad1000 RadHO 的的 预预 防防消炎痛（消炎痛（IndomethacinIndomethacin）可减少）可减少HOHO的发生的发生 应用：应用：25mg Tid25mg Tid 术后第一天使用，持续用术后第一天使用，持续用3 36 6周周 术后三周使用无意义术后三周使用无意义HO 的的 预预 防防DirschlDirschl： 7575例应用例应用 Indomethacin Indomethacin 与与应用应用IrradiationIrradiation比较，结果无统计学差比较，结果无统计学差异异但放射疗法费用高于消炎痛但放射疗法费用高于消炎痛200200倍倍HO 的的 预预 防防不影响髋关节功能，不采取手术方法；不影响髋关节功能，不采取手术方法；如需手术，必须在如需手术，必须在HOHO成熟后；成熟后；注意坐骨神经包绕在注意坐骨神经包绕在HOHO内；内；术后效果较为肯定。术后效果较为肯定。HO 的的 治治 疗疗髋关节后脱位中髋关节后脱位中 34%Matta 髋臼骨折手术后股骨头坏死率为髋臼骨折手术后股骨头坏死率为3%（263例）例）股股 骨骨 头头 坏坏 死死关节软骨的损伤（关节面压缩）关节软骨的损伤（关节面压缩）关节面复位欠佳关节面复位欠佳最佳治疗方法为全髋置换术，但需结合患者最佳治疗方法为全髋置换术，但需结合患者具体情况具体情况创创 伤伤 后后 骨骨 性性 关关 节节 炎炎髋臼骨折为严重的关节内骨折，即使适当髋臼骨折为严重的关节内骨折，即使适当的治疗，也会发生并发症。的治疗，也会发生并发症。结论结论END结束结束