胆总管探查术胆总管探查术 +T+T管引流术管引流术杨磊 查房目的查房目的通过本次护理查房使全科护士掌握胆总管探查+“T”管引流的手术配合及胆道镜的使用配合，以便更好的配合手术。 病史简介病史简介赵井平，女，66岁，外一科33床，住院号：585519，患者因“右上腹部疼痛2天”入院，2天前无明显诱因下出现右上腹疼痛，恶心，伴皮肤黄染，在当地医院予以治疗，腹痛缓解，今拟“胆总管结石”收住院。入院时：T：36.3P:64次/分R：19次/分BP：141/87mmhg一、胆石病一、胆石病名词解释：胆石病指发生于胆囊和胆管的结石，自然人群发行率为10%左右。随着生活水平的提高，胆结石的发病特点发生了明显变化，发生率胆囊结石高于胆管结石、胆固醇结石高于胆色素结石，女性高于男性。胆结石形成因素复杂，多数学者认为主要与胆道感染和代谢异常等因素密切相关。二、临床表现二、临床表现症状：临床表现取决于结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻。无症状而在其他检查、手术或尸体解剖时偶尔发现者，称静止性结石（20%）。1、胆绞痛：为典型症状，当饱餐、进食油腻食物后胆汁分泌增加，胆囊收缩，或睡眠时改变体位，引起结石移位刺激胆道或嵌顿，而发生胆绞痛，疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射，常伴有恶心、呕吐。二、临床表现二、临床表现2、寒战、高热：胆道梗阻继发感染后内压进一步增高，细菌及毒素经毛细胆管进入肝窦至肝静脉，引起全身性感染。胆管感染时病人寒战高热明显高于胆囊感染，体温可高达39-40。3、黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其程度和持续时间取决于胆管梗阻的程度、有无并发感染等因素有关。腹痛，寒战，高热和黄疸的典型临床表现称为Charcot（夏柯）三联征。二、临床表现二、临床表现体征：胆道结石未合并感染时，仅有剑突下和右上腹部轻度压痛。如胆管内压过高或合并感染时，则剑突下和右上腹有明显压痛。严重时如发生胆汁外渗，甚至发生胆管壁坏死者，可出现不同程度和范围的腹膜刺激征，并可出现肝区叩击痛。三、辅助检查三、辅助检查（一）实验室检查：血常规，血清学检查。（二）影像学检查：B超、腹部X线、口服胆囊造影（OC）【很少了】、静脉胆道造影（IVC）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、CT、MRI、纤维胆道镜检查。四、处理原则四、处理原则根据临床症状和体征，结合辅助检查，一般可明确诊断，结石直径较小时，可应用药物排石治疗，目前主要以手术治疗为主。1.胆囊结石：胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。2.肝外胆管结石：肝外胆管结石目前以手术治疗为主，常用手术方法有：a胆总管切开取石加T形管引流；b胆肠吻合术；cOddi括约肌成形术；d经内镜下括约肌切开取石术。3.肝内胆管结石：a高位胆管切开取石术；b胆肠内引流；c去除肝内感染性病灶。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块等；引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情，常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。适应证1.急性化脓性梗阻性胆管炎。2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。4.梗阻性黄疸并胆管炎者。5.胆道造影示胆总管有较大结石者。6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。有反复发作黄疸病史者。胰腺头部肿大或坚硬者。穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。术前准备1.急症手术所有病人都必须进行624小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。适当应用广谱抗生素。黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。有中毒性休克时，应积极抢救休克。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。2.择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。胆总管切开探查、取石后,须在胆总管内放置“T”型引流管其目的：1）引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎。膈下脓肿等并发症。2）：引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排除体外。3）支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4）术后可经管道胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况，可通过局部窦道处理残余结石。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。1无菌管理（1）术后立即接上无菌引流袋，引流袋的位置应低于伤口平面，以免逆流。（2）引流过程中应保持无菌，每周更换1-2次引流袋，并注意接头处的无菌操作。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。2保证引流效果（1）妥善固定“T”型管，作护理操作或活动时，注意勿脱落，以免胆汁流入腹腔，引起胆汁性腹膜炎，昏迷躁动和小儿患者应适当约束。（2）勿使引流管受压，扭曲折叠成角。（3）引流管若为残条结石或血凝块等所阻塞时，不能用空针冲洗，可用注射器向外抽吸，以免造成胆道感染。一般认为，当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压时，即可抑制胆汁分泌和发生胆血返流，近年来认为超过1.96Kpa压力即可致胆血返流，因为毛细血管直接与肝窦相通，因此，“T”管造影及胆道冲洗时压力不宜过高。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。3.观察事项（1）观察记录胆汁的量及性状：正常成人每日分泌胆汁的量约800-1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮，若胆汁量突然减少，应注意观察管道是否扭曲折叠受压，有无结石或蛔虫尸体堵塞，并通知医生作相应处理。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。（3）观察病人皮肤巩膜有无黄染，大便颜色是否正常，了解食欲如何，胆汁引流量是否逐渐减少，以估计胆汁是否已流入肠道，胆道梗阻是否解除。（4）观察有无发热腹痛上腹压痛反跳痛及腹肌紧张等腹膜炎的表现，以估计判断有无胆汁漏入腹腔。（5）观察有无出血倾向，如牙龈出血，皮下出血淤斑等。（6）注意观察及保护引流口周围皮肤，如有胆汁侵蚀可用氧化锌软膏保护。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。4.每日倾倒胆汁并将引流量记录在体温单上。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。5、拔T形管的指征：无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；黄疸消退；大便颜色正常；引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵等；试夹T形管12日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；胆道造影正常，胆道下端通畅。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。一一般般术术后后12141214天天，无无特特殊殊情情况况，可可以以考考虑虑拔拔管管：黄黄疸疸消消退退、无无腹腹痛痛、发发热热，大大便便颜颜色色正正常常；胆胆汁汁引引流流量量逐逐渐渐减减少少，颜颜色色呈呈透透明明金金黄黄色色或或绿绿色色无无脓脓液液、结结石石，无无沉沉渣渣及及絮絮状状物物，可可考考虑虑拔拔管管。拔拔管管前前先先在在饭饭前前、饭饭后后各各夹夹管管1 1小小时时，拔拔管管前前1212全全夹夹管管，如如无无腹腹胀胀、腹腹痛痛、发发热热及及黄黄疸疸症症状状，说说明明胆胆总总管管通通畅畅，可可予予拔拔管管。拔拔管管前前还还要要在在X X线线下下经经T T管管做做胆胆道道造造影影，造造影影后后必必须须立立即即接接好好引引流流管管继继续续引引流流2323天天，以以引引流流造造影影剂剂，减减少少造造影影后后反反应应和和感感染染，如如情情况况正正常常，造造影影后后2323天天即即可可拔拔管管。拔拔管管后后局局部部伤伤口口用用凡凡士士林林纱纱布布堵堵塞塞，1212天天会会自自行行封封闭闭。拔拔管管后后一一周周内内，警警惕惕有有无无胆胆汁汁外外漏漏甚甚至至发发生生腹腹膜膜炎炎等等情情况况，继续观察腹痛、发热、黄疽、食欲及大便颜色变化，以便及时处理，以便及时处理。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。6、个别需行二期手术或终身带管的，可带管出院。指导病人下床活动时，可将引流袋吊在小腿旁，不可使其高于腹壁口引流，以免逆行感染。术后2周左右应注意有无胆道出血。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。引流管护理1）妥善固定，保持引流通畅，术后应将血浆管用别针固定于腹带上或床单上。固定时要为病人翻身活动留有余地。以免将引流管拉脱。2）手术下来前6个小时每小时定时记录引流管引流的量，并观察颜色、性状，若短时间大量鲜红色血液流出及时告知医务人员。3）避免腹腔引流管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。胆总管探查术，胆总管探查术，T T管引流术。管引流术。出院指导：（1）饮食：选择低脂、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，忌油腻食物、辛辣刺激食物如：肥肉、煎蛋、油炸品、火锅及饱餐。养成良好的休息和饮食规律，避免劳累及精神高度紧张。（2）避免疲劳，增强抗病能力。（3）带带T T管出院者，管出院者，尽量穿宽松、柔软的衣服，以防止引流管受压，日常生活中避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管而导致脱出。在T管上标明记号，防止管道滑脱，如管道滑脱应及时就医，活动时注意T管的安全性，引流袋低于切口，防止胆汁逆流引起感染，若敷料渗湿，应立即更换。每周在同一时间更换引流袋，观察引流液的颜色、量和性状。若发现引流液异常（突然减少或增多）或身体不适（腹痛、皮肤发黄、发热、恶心、呕吐解大便困难）应及时就医。 物品准备物品准备布类大包、器械大包、盆包、无损伤镊、胆囊包、大S拉勾、吊式拉勾一次性物品：手套、输液用品、1、4、7号线、关腹线、纱垫、纱布、棉敷料，T管、橡皮引流管、脑室引流管、5ML、50ML注射器、大刀片、11号刀片、电刀头（长）、调灯手柄、6根套针、导丝，尿袋,5*12圆针。胆总管探查胆总管探查胆总管探查胆总管探查 T T T T形管引流术形管引流术形管引流术形管引流术 切除胆囊切除胆囊在胆总管预切开处缝置牵引线在胆总管预切开处缝置牵引线在胆总管预切开处细针穿刺在胆总管预切开处细针穿刺抽出胆汁证实胆总抽出胆汁证实胆总管位置管位置在胆总管纵行切开约在胆总管纵行切开约1cm用胆石钳或胆道探子向上下探查胆道用胆石钳或胆道探子向上下探查胆道取石取石结石取净后用胆道探子通过胆道下端进入十二指肠结石取净后用胆道探子通过胆道下端进入十二指肠向上冲洗肝内胆管向上冲洗肝内胆管向下冲洗胆总管下端向下冲洗胆总管下端冲洗无压力冲洗无压力胆总管内放入胆总管内放入T形管横臂形管横臂缝合胆总管切口缝合胆总管切口T管腹壁另开口引出管腹壁另开口引出 胆道胆道镜的使用与注意事的使用与注意事项胆道镜是在纤维胃镜和支气管镜的基础上改进的，不仅可以协助某些胆道疾病的诊断，还可以进行有效的治疗，甚至可替代某些胆道手术，它是胆道手术的必备器械，其适应症如下：胆总管结石结石，肝内结石。肝外胆管梗阻、胆管癌。寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。胆道胆道镜的适的适应症症胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。胆道狭窄、硬化性胆管炎。静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。胆道胆道镜的适的适应症症胆总管细，直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆。术后未满6周，在引流管周围未形成瘘道或瘘道过细及弯曲者。出凝血时间异常尚未矫正者。胆管炎症状未完全控制者。有严重心脏功能异常者。上述禁忌症均属相对禁忌症，在症状改善之后仍可进行胆道镜检查和治疗。禁忌症禁忌症切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。操作步操作步骤插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流（2224号乳胶管），长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。操作步操作步骤胆道镜是一种高精密仪器，因此除专业医生操作之外，应由经过一定基础训练，熟悉机器性能的专业技术人员保管、消毒和保养。胆道胆道镜的保养的保养冷光源的维护使用冷光源的维护使用冷光源最好放于平稳固定通风处。地线必须确切地接在水管上。检查电源电压与机器规定使用电压数值是否符合。打开光源如无光出现，可打开灯箱盖检查：灯丝是否融断。插座导线是否松动，卤素灯泡是否按牢。夏季使用光源要用电风扇散热。冷光源的冷光源的维修保养修保养胆道镜是由几万根极细的玻璃纤维组成的导光系统分导光束和导像束，目镜中见到网状图案中出现黑点表示导像束受损；光线变暗，表示导光束受损或物镜镜面沾有污迹。故在放置、清洗及使用时，要双手持镜，不得锐角弯曲及扭折。注意避免撞击硬物，要轻拿轻放。尽量减少X线照射，以防导光性能锐减。装箱外出时应在关箱前检查镜体是否安全纳入型道内。主机主机镜体的体的维护使用使用使用前后要检查方向控制柄连接钢丝是否灵活，使用角度调节纽时用力适中，缓慢。对观察有困难的部位，不能单靠旋转调节纽，应适当配合镜身的进退，顺钟向或逆钟向转位，不操作时，方向扭应处于“自由”位置。三通和管道无法插入器械或排水不畅，可因凝血块和结石堵塞主机主机镜体的体的维护使用使用手术完后，应立即用流动的水清洗，用清洁刷清洁管道，将胆汁及血迹洗净，同时用纱布轻擦镜身表面，用橡皮充气球将管道吹干，末端可局部涂以少量硅油，以防干裂，减缓蛇皮管老化，物镜镜面涂以硅腊，用以保护镜面。处理完毕应垂直挂在配有干燥剂的特制的镜柜内。主机主机镜体的体的维护使用使用活检钳与取石器用后亦应及时彻底清洗干净。取石网用一次性注射器盛水反复冲洗干净后，用橡皮冲气球将塑料管道吹干，并且将网送出套管外，保持张开状态。活检钳的开关环不能承受大的力量，配合活检时用力不宜过猛，以防损坏钳瓣之关节部。用毕后要清洗干净，涂以甘油、保持闭合自如，三通要保持干燥，防止生锈。附件的附件的维护使用使用谢谢！