深静脉置管术1 1C 长期通路长期通路D 病人舒适病人舒适C 易于插入易于插入C 良好的血流条件良好的血流条件D 扭结扭结D 感染感染股静脉（紧急通路）股静脉（紧急通路）锁骨下静脉锁骨下静脉 颈静脉颈静脉C 易于插入易于插入D 狭窄狭窄D扭结扭结中心静脉置管中心静脉置管2 2中心静脉插管的途径3 31 1、右颈内静脉、右颈内静脉4 42 2、股静脉、股静脉5 53 3、锁骨下静脉、锁骨下静脉6 64 4、颈外静脉、颈外静脉7 7 股静脉股静脉股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉 保留时间保留时间保留时间保留时间 2 2周周周周 ? (? (数周数周数周数周) 6) 6周周周周 活动受限活动受限活动受限活动受限 受限受限受限受限 不受限不受限不受限不受限 不受限不受限不受限不受限 透析地点透析地点透析地点透析地点 住院住院住院住院 可门诊可门诊可门诊可门诊 可门诊可门诊可门诊可门诊 技术难度技术难度技术难度技术难度 易易易易 难难难难 中等中等中等中等 并发症并发症并发症并发症 轻、少轻、少轻、少轻、少 严重、血气胸、严重、血气胸、严重、血气胸、严重、血气胸、 较轻、血气胸较轻、血气胸较轻、血气胸较轻、血气胸 静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄 感染率感染率感染率感染率 高高高高 低低低低 低低低低 血流量血流量血流量血流量 低低低低 较高较高较高较高 高高高高股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较8 8临时血管通路置管适应症临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者内瘘成熟前需要透析的患者9 9内瘘栓塞或感染需临时通路过渡内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析其他原因需临时血液净化治疗其他原因需临时血液净化治疗1010术前评估术前评估血管选择血管选择患者状况患者状况选择体位选择体位穿刺部位穿刺部位超声定位或超声定位或超声引导穿刺超声引导穿刺手术场所手术场所术者1111操作方法操作方法Seldinger技术技术1. 皮肤消毒皮肤消毒2. 局部麻醉局部麻醉 3. 肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧 4. 静脉穿刺静脉穿刺5. 插入导引导丝插入导引导丝6. 拔出套管针拔出套管针7. 扩张组织（扩张器）扩张组织（扩张器）8. 插入导管插入导管9. 抽出导引导丝抽出导引导丝10. 动脉血流检查动脉血流检查11. 导管冲洗和加入肝素锁导管冲洗和加入肝素锁12. 把导管缝合到皮肤上把导管缝合到皮肤上1212操作方法操作方法 颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。1313 1患者去枕仰卧位，最好头低1530（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。 1414 2肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。 1515 3颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。1616 4触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮廓。 1717 5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈3045角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、 角度和进针深度后拔出试探针。1818 6按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。1919 7.穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢 退出,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针 与额面的角度，当血液回抽和 注入十分通畅时，注意固定好 穿刺针位置，不可移动，否则 极易滑出颈内静脉。2020 8用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅 等，或再接上注射器回抽血 液直至通畅为止。2121 9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。 222210.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。2323 11将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端, 用手拿住, 右手将导管与钢丝一起 部分插入，待导管进入 颈内静脉后，边退钢丝， 边插导管。2424 12.一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约 12cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。252513.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入23ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。 262614.将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通，用敷料覆盖。 2727颈内静脉颈内静脉颈外静脉颈外静脉锁骨下静脉锁骨下静脉静脉角静脉角2828前路法中路法后路法穿刺路径穿刺路径2929导管末端的位置导管末端的位置 颈静脉颈静脉 / / 锁骨下静脉锁骨下静脉3030操作时患者体位操作时患者体位体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外 展展穿刺点：腹股沟韧带下穿刺点：腹股沟韧带下23cm，股动脉，股动脉 内侧内侧0.51cm处处3131锁骨下静脉穿刺路径锁骨下静脉穿刺路径n n 锁骨下径路锁骨下径路n n 锁骨上径路锁骨上径路3232锁骨下静脉通路锁骨下静脉通路导管的插入点导管的插入点导管末端导管末端3333锁骨下径路穿刺锁骨下径路穿刺3434锁骨上径路穿刺锁骨上径路穿刺3535留置导管的并发症和处理留置导管的并发症和处理 n n即刻并发症即刻并发症l l出血出血n n深深深深静静静静脉脉脉脉压压压压力力力力一一一一般般般般较较较较低低低低，10mmHg-30mmHg10mmHg-30mmHg，穿穿穿穿刺不会造成大出血。刺不会造成大出血。刺不会造成大出血。刺不会造成大出血。n n动脉压力大，误穿时出血量较大。动脉压力大，误穿时出血量较大。动脉压力大，误穿时出血量较大。动脉压力大，误穿时出血量较大。n n外外外外出出出出血血血血相相相相对对对对安安安安全全全全，内内内内部部部部出出出出血血血血严严严严重重重重者者者者血血血血胸胸胸胸或或或或纵纵纵纵隔隔隔隔积积积积血血血血，病情凶险，死亡率高。病情凶险，死亡率高。病情凶险，死亡率高。病情凶险，死亡率高。3636动脉损伤动脉损伤n n颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲目性，可能发生率稍高。盲目性，可能发生率稍高。n n动脉压力大，误穿时可有明显喷血动脉压力大，误穿时可有明显喷血n n应拔除穿刺针，压迫局部应拔除穿刺针，压迫局部10-15分钟分钟n n可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧n n如果判断不及时，将导管插入动脉，后如果判断不及时，将导管插入动脉，后果严重，应注意。果严重，应注意。3737 n n误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫30分钟以上。如有凝血机制异常或做溶分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治疗后，则应压迫栓治疗后，则应压迫60分钟以上。要注分钟以上。要注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。n n误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应在胸外医生在场时操作。应在胸外医生在场时操作。3838 n n正确判断动静脉，颜色与压力正确判断动静脉，颜色与压力n n穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压迫迫n n导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔管，否则可能因迅速的失血休克、血胸管，否则可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。而死亡。n n应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除3939静脉血判断静脉血判断l l根据颜色与压力根据颜色与压力根据颜色与压力根据颜色与压力 动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉血色较鲜，静脉血偏暗动脉血色较鲜，静脉血偏暗 动脉压力较大，静脉压力较低动脉压力较大，静脉压力较低动脉压力较大，静脉压力较低动脉压力较大，静脉压力较低l l注意特殊情况注意特殊情况注意特殊情况注意特殊情况 呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗 肾性贫血病人静脉血可能并不暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗肾性贫血病人静脉血可能并不暗 心肺复苏病人压力判断常常无效心肺复苏病人压力判断常常无效心肺复苏病人压力判断常常无效心肺复苏病人压力判断常常无效 肝素盐水过多可能会干扰颜色判断肝素盐水过多可能会干扰颜色判断肝素盐水过多可能会干扰颜色判断肝素盐水过多可能会干扰颜色判断 4040气胸气胸n n穿刺中损伤胸膜所致穿刺中损伤胸膜所致n n进针过深、角度过大时易发生进针过深、角度过大时易发生n n肺气肿患者更易发生肺气肿患者更易发生n n表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩n nX线可有典型表现线可有典型表现n n应及时引流排气，并卧床休息应及时引流排气，并卧床休息4141空气栓塞空气栓塞n n症状：胸痛，胸闷，气短症状：胸痛，胸闷，气短症状：胸痛，胸闷，气短症状：胸痛，胸闷，气短n n未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气处于吸气状态时，局部负压形成。于吸气状态时，局部负压形成。于吸气状态时，局部负压形成。于吸气状态时，局部负压形成。n n预防：预防：预防：预防：进入血管后应屏息或减小呼吸动度进入血管后应屏息或减小呼吸动度进入血管后应屏息或减小呼吸动度进入血管后应屏息或减小呼吸动度拔针时迅速封堵拔针时迅速封堵拔针时迅速封堵拔针时迅速封堵导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气导丝、扩皮针、导管出入，应尽量在呼气时进行。使用机械通气的，可暂停通气。时进行。使用机械通气的，可暂停通气。时进行。使用机械通气的，可暂停通气。时进行。使用机械通气的，可暂停通气。4242其它少见并发症其它少见并发症n n心包填塞心包填塞n n纵隔积血纵隔积血/液液n n臂丛神经损伤臂丛神经损伤n n动脉栓塞动脉栓塞n n导管断裂、打结导管断裂、打结n n心肌穿孔心肌穿孔4343n n穿刺后观察穿刺后观察 导管固定是否牢靠导管固定是否牢靠 局部有无渗血、血肿局部有无渗血、血肿 管路是否通畅，血流量是否满意管路是否通畅，血流量是否满意4444置管注意事项n n中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。可避免空气栓塞的可能。n n用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。管口的裂开而造成穿刺失败。 n n导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。n n穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。阻塞管腔。 n n硅管固定要牢固，以防脱出。硅管固定要牢固，以防脱出。 4545中心静脉穿刺置管后的观察与护理中心静脉穿刺置管后的观察与护理 n n滴速的观察滴速的观察滴速的观察滴速的观察 n n液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达8080滴滴/ /minmin以上，如果发以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少输液泵输液，则每天至少1 1次将输液管道脱离输液泵，检查重次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 n n液体泄漏的观察液体泄漏的观察液体泄漏的观察液体泄漏的观察 n n当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 4646中心静脉穿刺置管后的并发症与处理中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。感染并发症的重要措施。感染并发症的重要措施。感染并发症的重要措施。 47471 1）插管时并发症）插管时并发症 n n肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 n n气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插插插插管后常规管后常规管后常规管后常规X X线检查线检查线检查线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于明显临床症状，气压小于明显临床症状，气压小于明显临床症状，气压小于20%20%20%20%可不做处理，但应每日做胸部可不做处理，但应每日做胸部可不做处理，但应每日做胸部可不做处理，但应每日做胸部X X X X线检线检线检线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。血胸严重时必须开胸止血。血胸严重时必须开胸止血。血胸严重时必须开胸止血。 n n穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：其表现为：其表现为：其表现为：测量中测量中测量中测量中心静脉压时出现负值。心静脉压时出现负值。心静脉压时出现负值。心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽输液通路通畅但抽输液通路通畅但抽输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。 48481 1）插管时并发症）插管时并发症n n动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 n n锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压应立即拔除导针或导管，局部加压应立即拔除导针或导管，局部加压应立即拔除导针或导管，局部加压515515515515minminminmin。如果血肿如果血肿如果血肿如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。 49491 1）插管时并发症）插管时并发症n n神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤 n n常常见见臂臂从从神神经经损损伤伤，患患者者可可出出现现同同侧侧桡桡神神经经、尺尺神神经经或或正正中中神神经经刺刺激激症症状状，患患者者主主诉诉有有放放射射到到同同侧侧手手臂臂的的电电感感或或麻麻刺刺感感，此时应立即退出穿刺针或导管。此时应立即退出穿刺针或导管。 n n胸导管损伤胸导管损伤胸导管损伤胸导管损伤 n n左左侧侧锁锁骨骨下下静静脉脉插插管管可可损损伤伤胸胸导导管管，穿穿刺刺点点可可有有清清亮亮淋淋巴巴液液渗渗出出。此此时时应应拔拔除除导导管管，如如出出现现胸胸腔腔内内有有乳乳糜糜则则应应放放置置胸胸腔腔引流管。引流管。 n n纵隔损伤纵隔损伤纵隔损伤纵隔损伤 n n纵纵隔隔损损伤伤可可引引起起纵纵隔隔血血肿肿或或纵纵隔隔积积液液，严严重重者者可可造造成成上上腔腔静静脉脉压压迫迫，此此时时，应应拔拔除除导导管管并并行行急急诊诊手手术术，清清除除血血肿肿，解解除除上腔静脉梗阻。上腔静脉梗阻。 50501 1）插管时并发症）插管时并发症n n空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 n n空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。即可由穿刺针进入血管。n n导管栓子导管栓子导管栓子导管栓子 n n导导管管栓栓子子是是由由于于回回拔拔导导管管时时导导针针未未同同时时退退出出，致致使使导导管管断断裂裂，导导管管断断端端滞滞留留于于静静脉脉内内形形成成的的。导导管管栓栓子子一一般般需需在在透透视视下下定定位位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 5151导管栓子52521 1）插管时并发症）插管时并发症n n导管位置异常导管位置异常导管位置异常导管位置异常 n n最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行置管后应常规行X X线线导管定位检查。发现导管异位后，即应在导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。再在对侧重新穿刺置管。n n心脏并发症心脏并发症心脏并发症心脏并发症 n n如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 5353插管时并发症n n股静脉穿刺误入腹腔内、膀胱内。n n股静脉穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血难以控制、难以判断。 54542 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症n n静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成 n n锁锁锁锁骨骨骨骨下下下下静静静静脉脉脉脉及及及及属属属属支支支支血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成可可可可发发发发生生生生于于于于长长长长期期期期肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养支支支支持持持持时时时时，常常常常继继继继发发发发于于于于异异异异位位位位导导导导管管管管所所所所致致致致的的的的静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓或或或或血血血血栓栓栓栓性性性性静静静静脉脉脉脉炎炎炎炎。这这这这一一一一并并并并发发发发症症症症常常常常需需需需由由由由导导导导管管管管注注注注入入入入造造造造影影影影剂剂剂剂后后后后方方方方可可可可明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断。一一一一旦旦旦旦诊诊诊诊断断断断明明明明确确确确，即即即即应应应应拔拔拔拔除除除除导导导导管管管管，并并并并进进进进行行行行溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗。此此此此外外外外，静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成与与与与导导导导管管管管的的的的材材材材料料料料组组组组成成成成有有有有关关关关，近近近近年年年年来来来来应应应应用用用用的的的的硅硅硅硅橡橡橡橡胶胶胶胶导导导导管管管管可可可可明明明明显显显显降降降降低低低低静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成的的的的发发发发生生生生率率率率。持持持持续续续续或或或或间间间间断断断断滴滴滴滴入入入入低低低低剂剂剂剂量量量量肝肝肝肝素素素素，对对对对预预预预防防防防静脉血栓形成的作用尚不肯定。静脉血栓形成的作用尚不肯定。静脉血栓形成的作用尚不肯定。静脉血栓形成的作用尚不肯定。 55552 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症n n空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 n n除除除除插插插插管管管管时时时时可可可可发发发发生生生生空空空空气气气气栓栓栓栓塞塞塞塞外外外外，在在在在输输输输液液液液过过过过程程程程中中中中，由由由由于于于于液液液液体体体体滴滴滴滴空空空空，输输输输液液液液管管管管接接接接头头头头脱脱脱脱落落落落未未未未及及及及时时时时发发发发现现现现，也也也也可可可可造造造造成成成成空空空空气气气气栓栓栓栓塞塞塞塞。因因因因此此此此一一一一定定定定要要要要每每每每日日日日检检检检查查查查所所所所有有有有输输输输液液液液管管管管道道道道的的的的连连连连接接接接是是是是否否否否牢牢牢牢固固固固，并并并并避避避避免免免免液液液液体体体体滴滴滴滴空空空空。在在在在应应应应用用用用缺缺缺缺乏乏乏乏气气气气泡泡泡泡自自自自动动动动报报报报警警警警装装装装置置置置的的的的输输输输液液液液泵泵泵泵时时时时更更更更应应应应注注注注意意意意，如如如如有有有有条条条条件件件件最最最最好好好好使使使使用用用用输输输输液液液液管管管管终终终终端端端端具具具具有有有有阻阻阻阻挡挡挡挡空空空空气气气气通通通通过过过过的的的的输输输输液液液液滤滤滤滤器器器器，这这这这样样样样即即即即使使使使少少少少量量量量气气气气泡泡泡泡也也也也不不不不致致致致通通通通过过过过滤滤滤滤器器器器进进进进入入入入静静静静脉脉脉脉。另另另另外外外外，在在在在导导导导管管管管拔拔拔拔除除除除同同同同时时时时，空空空空气气气气偶偶偶偶可可可可经经经经皮皮皮皮肤肤肤肤静静静静脉脉脉脉隧隧隧隧道道道道进进进进入入入入静静静静脉脉脉脉，故故故故拔拔拔拔管管管管后后后后，应应应应按按按按压加揉擦进皮点至少压加揉擦进皮点至少压加揉擦进皮点至少压加揉擦进皮点至少2020minmin，然后严密包扎然后严密包扎然后严密包扎然后严密包扎2424h h。 56562 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症n n折管折管折管折管n n多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外体应留在皮肤外2323cmcm，并用胶布加固。并用胶布加固。股静脉穿刺最易发生股静脉穿刺最易发生 ！n n导管阻塞导管阻塞导管阻塞导管阻塞n n防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生发生 ！57573 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症 导导管管败败血血症症是是指指接接受受胃胃肠肠外外营营养养或或液液体体治治疗疗的的患患者者出出现现临临床床败败血血症症，而而全全身身各各组组织织器器官官又又未未能能发发现现明明确确的的感感染染源源，且且败败血血症症的的症症状状和和体体征征，在在拔拔除除中中心心静静脉脉导导管管后后得得以以控控制制或或缓缓解解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导导管管败败血血症症的的发发生生率率据据文文献献报报道道为为1%30%1%30%不不等等，由由于于接接受受人人工工胃胃肠肠支支持持、长长期期液液体体治治疗疗的的患患者者，多多为为严严重重消消化化道道功功能能衰衰竭竭，严严重重营营养养不不良良，严严重重肝肝、肾肾功功能能损损害害或或由由于于患患恶恶性性肿肿瘤瘤而而而而行行放放疗疗、化化疗疗等等，这这类类患患者者的的免免疫疫功功能能明明显显衰衰弱弱，因因而而易易于于遭遭受受病病原原菌菌的的侵侵袭袭。另另外外，导导管管本本身身作作为为一一种种异异物物长长期期保保留留在在静静脉脉内内，可可因因组组织织反反应应而而使使导导管管周周围围形形成成纤纤维维素素袖袖套套，病病原原菌菌可可迅迅速速在在导导管管头头端端的的纤纤维维素素套套内内繁繁殖殖，当当大大量量细细菌菌入入血血后后即可引起严重的导管败血症。即可引起严重的导管败血症。58583 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下下3 3条：条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。59593 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过如体温不降超过如体温不降超过如体温不降超过612612h h，而物理检查又不能找到原因，就而物理检查又不能找到原因，就而物理检查又不能找到原因，就而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端管，并剪下头端管，并剪下头端管，并剪下头端1 1cmcm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。萄糖溶液。萄糖溶液。萄糖溶液。 60606161