血栓弹力图在输血科的应用血栓弹力图在输血科的应用 中国医科大学附属第一医院输血科 郝一文各种原因引起的凝血功能异常各种原因引起的凝血功能异常有基础有基础凝血性疾病凝血性疾病的患者的患者预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者术中术中不断变化的凝血功能不断变化的凝血功能医源性的影响（医源性的影响（CPBCPB、自体血回输、肝素等）自体血回输、肝素等）如何准确使用血制品和与凝血相关的药物如何准确使用血制品和与凝血相关的药物术后术后如果病人正在渗血如果病人正在渗血, , 是应归于是应归于1 1）手术原因）手术原因 2 2）残余的抗凝药物）残余的抗凝药物 3 3）凝血功能异常）凝血功能异常高凝状态、血栓或高凝状态、血栓或DICDIC诊断诊断继续使用抗凝药物治疗患者的观察继续使用抗凝药物治疗患者的观察临床遇到的凝血问题临床遇到的凝血问题中国医科大学附属第一医院出血，出血，为什么为什么? 临床问题1病人有出血风险吗?开刀安全吗?硬膜外科麻醉安全吗?为什么病人在出血?凝血原因?纤溶原因?手术原因?要止血需要哪些成分?止血剂?其它?血制品?中国医科大学附属第一医院血栓，血栓，为什么为什么? 临床问题2手术后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?药物治疗有效吗?剂量正确吗?各种急性输血后引起血栓的原因?凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题?中国医科大学附属第一医院血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板可溶性纤维单体XIIIXIIIa凝血酶 凝血因子/旁路中国医科大学附属第一医院如何指导临床选择血制品如何指导临床选择血制品每个患者的凝血状况是不同的。8 个常见测试 ACT, APTT, PT, TT, Fig,FDP, 血小板计数，和出血时间加在一起可能只预报了12%的术后出血原因 Gravlee)您如何在短时间里诊断并确定治疗方案？ 考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？ 个体化输血原则，切忌机械输血 合理输血？正确的时间正确的产品正确的剂量中国医科大学附属第一医院体外常规凝血功能检测局限性：体外常规凝血功能检测局限性：1.红细胞：1）红细胞数量多，外形大，可变形降低，增强血 小板对内皮的粘附及聚集作用； 2）红细胞中存在R因子，促进血小板滞留增加； 3）在高切变力下，其破裂释放ADP,促进血小板 粘附及聚集。 2.白细胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。3.抗凝剂及血小板功能抑制剂： 降低游离钙或抑制凝血酶。枸橼酸钠能抑制切变应力引起的血小板 形态及功能改变放功能；增强阿司匹林对血小板抑制作用。 4.其它: 炎症、血管病变中国医科大学附属第一医院TEG 血栓弹力图血栓弹力图中国医科大学附属第一医院TEG可以一个简单的检测可以看到病人凝血的全貌，反应凝血过程中各个凝血成分在全血环境下的真实作用微量全血样本可替代多种，独立的检测 中国医科大学附属第一医院血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEG TEG 反应凝血的那些部分？反应凝血的那些部分？时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)以高岭土样本为例中国医科大学附属第一医院TEG TEG 图形与常规凝血图形与常规凝血凝血检测能看到什么凝血检测能看到什么?TEG AnalysisaPTTACTPTPlatelet TestsD-Dimer中国医科大学附属第一医院第一部分第一部分 TEG普通检测普通检测 第二部分第二部分 TEG肝素酶对比试验肝素酶对比试验第三部分第三部分 TEG 血小板图检测血小板图检测TEG常用检测项目常用检测项目中国医科大学附属第一医院第一部分第一部分 TEG普通检测普通检测TEG常用检测项目常用检测项目中国医科大学附属第一医院R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊乱4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%血栓弹力图血栓弹力图-独特的诊断功能独特的诊断功能正正常常图图形形正常范围正常范围TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析病人在出血病人在出血排除肝素影排除肝素影响，输入响，输入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平病人在出血病人在出血输入冷沉淀输入冷沉淀或或FFPTEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良病人在出血病人在出血输入血小板输入血小板高血小板活性高凝高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析实际图例分析TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析治疗：治疗：抗血小抗血小板药物板药物高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝治疗：治疗：抗凝处理，抗凝处理，使用肝素使用肝素TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析治疗：治疗：抗血小板抗血小板+抗凝处理抗凝处理原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析治疗：治疗：抗纤溶抗纤溶处理处理原发性纤溶治疗后Pre-amicar中国医科大学附属第一医院继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治建议治疗：抗疗：抗凝处理凝处理哪个需要用6-氨基己酸 A or B?ABTEG诊断示意图1.1.纤维蛋白溶解异常高岭土样本灰色部分是正灰色部分是正常常TEG图形图形U.S. Patent 6,787,363EPL 15%orLY30 7.5%如果不能很好区分继发或原发纤溶亢进，在临床上是要致命的。如果3.0CI1.0,医师需要研究TEG的参数，同时检查全面的凝血检测结果，或者在决定是继发或原发纤溶亢进增加测试。中国医科大学附属第一医院TEG诊断示意图2.出血高岭土样本灰色部分是正灰色部分是正常常TEG图形图形U.S. Patent 6,787,363CI 3.0注: 如果 -3.0 CI 3.0, 检查是否有机械型出血或者VWF因子缺乏。中国医科大学附属第一医院TEG诊断示意图3.高凝高岭土样本灰色部分是正常灰色部分是正常TEG图形图形U.S. Patent 6,787,363CI 3.0中国医科大学附属第一医院心脏康复室输血指导（Southampton，UK）Thrombelastography-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery心外科的输血在心外科的输血在TEG指导下减少指导下减少Shore-Lesserson L, et al. Anesth Analg. 1999; 88:312-9 随机对照 心外病人 只针对手术病人p 0.05CTD = chest tube drainageFFP = fresh frozen plasmaRBC = red blood cells# 输血病人输血病人对照对照(n=53)# 输血输血TEG-检测检测(n=52)RBC红细胞红细胞术中1723术后1610总计3122FFP 冰冻新鲜血浆冰冻新鲜血浆术中83术后112*总计164*Platelets 血小板血小板术中85术后93总计157*24 hr 胸腔引流胸腔引流(ml)901702 中国医科大学附属第一医院减少意外事件减少意外事件Speiss, Bruce D. Perioperative Transfusion Medicine, Williams & Wilkins. 1998; p. 254Linda Shore-Lesserson et al. Thrombelastography-Guided Transfusion Algorithm Reduces Transfusions in Complex Cardiac Surgery, Anesth Analg 1999; 88: 312 319Non-RBCIncidents of transfusionPercent of patients transfused010203040TEGControl中国医科大学附属第一医院McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005评估血栓风险评估血栓风险非心脏外科患者非心脏外科患者(n=204)(n=204)130例中风患者：例中风患者：55例例TEG高凝，阳性率高凝，阳性率42%脑血栓102例，其中44%TEG有高凝表现（35例CT证实）；脑出血28例，有10例（33%）显示TEG高凝（8例CT证实）。上述55例高凝TEG图像的中风患者中，13例伴发高血压，8例有糖尿病，6例伴心梗。24例X线检查，18例有主动脉心。 48例血脂检查，胆固醇升高12例，甘油三酯升高25例.中国医科大学附属第一医院节约超过节约超过 20%费用费用Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).费用总减少费用总减少 58%中国医科大学附属第一医院 第二部分第二部分 TEG TEG肝素酶对比试验肝素酶对比试验TEG常用检测项目常用检测项目中国医科大学附属第一医院TEGTEG 肝素酶对比检测肝素酶对比检测含有肝素酶含有肝素酶中国医科大学附属第一医院检测肝素疗效检测肝素疗效普通试杯普通试杯普通试杯普通试杯检测肝素疗效检测肝素疗效肝素酶试杯肝素酶试杯肝素酶试杯肝素酶试杯TEG检测肝素的存在绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示没有肝素存在R 值 KH K 提示有肝素存在TEGTEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)TEG检测肝素的存在检测肝素的存在7岁男孩，肝移植术后，低分子肝素Bid,术后五天仍在出血TEG检测结果：R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）建议治疗：首先鱼精蛋白中和肝素，15分钟后复查TEG.黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)绿色= 只有kaolin (K)中国医科大学附属第一医院指标 正常值 麻醉前 应用鱼精蛋白后 含肝素酶组 不含肝素酶组 R 5-10 7.4 3.2 8.1 2.26 9.0 3.15K 1-3 2.6 0.36 2.2 0.15 2.5 0.13A 53-72 58.2 11.5 61.314.1 56.617.2*MA 50-70 62.4 15.2 42.4 10.3* 42.4 10.3# CL30 98% 87.516.4 95.57.4 95.57.4ACTs 100-130 132.5 16.7 129.6 11.8 与麻醉前相比，P * ,P 0.01;与肝素酶组相比，P*,P*#0.011.肝素酶 中和后 R值 明显 小 于非 肝 素 酶 中和的 R值 ，说 明肝素 中和不完 全 ，应 补充 鱼精 蛋 白；MA较术 前 明 显降 低 ，且血小板计数 明显低 于术前水平 ，提示 术 中血小 板 消耗 ，术后血小板 功能 不 足应输 入血小.板 矫 正 ； 2.R值明显延长 ，同时 a降 低 ，K值 增 大 ，说 明凝 血 因子缺乏 ，应补 充 新 鲜 血 浆 3.CL30明显 下 降 ，提 示 纤溶 亢进 ，应给予抗纤溶剂 治疗。如果上述方法不能奏效，应考虑手 术造成出血。中国医科大学附属第一医院Royston D and von Kier S. British Journal of Anaesthesia 2001.86:575-578 . Reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass (CPB)体外循环术中用体外循环术中用TEGTEG肝素酶检测使凝血因子的使用减少肝素酶检测使凝血因子的使用减少组组对照组对照组(n=30)TEG-检测检测(n=30)输血病人105*FFP 冰冻新鲜血浆(units)165*血小板(units)91*12 hr胸腔引流(ml)390470Prospective, randomly controlled studyCardiac surgical patientsp 0.05CTD = chest tube drainageFFP = fresh frozen plasma 中国医科大学附属第一医院各类肝素检测方法比较各类肝素检测方法比较项目项目aPTTaPTTACTACTTEGTEG敏感范围(肝素浓度）0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全貌国际标准化参数可计算INR无是POCT功能无有有检测低分子肝素否否可以中国医科大学附属第一医院第三部分第三部分 TEG TEG 血小板图检测血小板图检测TEG常用检测项目常用检测项目中国医科大学附属第一医院 为什么需要个性化的抗血小板治疗？为什么需要个性化的抗血小板治疗？哪个的哪个的50%?50% 抑制率缺血风险缺血风险病人血小板功能在高凝的高相仍然降低50%病人还有缺血风险中国医科大学附属第一医院50% 抑制率个性化的治疗个性化的治疗病人血小板功能是一般的高凝降低50%降低了病人缺血风险中国医科大学附属第一医院50% 抑制率出血风险出血风险病人起始血小板功能是正常范围降低50%病人有出血风险如果他出现了抵抗，这种抵抗是出血的自我保护。常规抗血小板治疗的监测常规抗血小板治疗的监测血小板聚集试验(platelet aggregation test,PAgT),出血时间(bleeding time,BT)血小板计数 缺点： 1.手工聚集试验和BT测定很难作到统一标准化 2.时间长 3.临床相关性差 血小板图检测血小板图检测 在半小时左右检测：1.阿司匹林或氯吡格雷疗效2.检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全3.是否存在阿司匹林、波立维等抗血小板药物抵抗中国医科大学附属第一医院AAADPAspirin阿斯匹林Clopidogrel (Plavix)波立维Dipyridamol (Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)PlateletMapping 检测示意图检测示意图A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样Kaolin中国医科大学附属第一医院PlateletMapping血小板图检测血小板图检测图形图形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA中国医科大学附属第一医院血小板图检测血小板图检测测定抑制的程度选自选自TEG软件中的血小板图接轨示意图软件中的血小板图接轨示意图% Inhibition = 100% - % Aggregation中国医科大学附属第一医院血小板图检测结果评估顺序血小板图检测结果评估顺序12341.药物对血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A样本的MA血小板图结果临床意义血小板图结果临床意义1.药物对血小板的抑制程度药物对血小板的抑制程度 不敏感：75%2.凝血酶激活全部血小板样本（凝血酶激活全部血小板样本（CKCK或或CKHCKH） R值65mm 治疗建议：调整药物剂量4. 纤维蛋白激活样本（纤维蛋白激活样本（A) A) 20mm时纤维蛋白原定量4g MA 20mm, 高纤维蛋白活性中国医科大学附属第一医院Plavix 病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA = 49.9/G =5.0)病人支架后病人支架后Net G = 9.6PlateletMapping AssayPlateletMapping Assay波立维抵抗波立维抵抗波立维抵抗波立维抵抗% Inhibition = 8.4% Aggregation = 91.6中国医科大学附属第一医院阿司匹林325 mg 病人病人抱怨有出血KHADPAAFibrinogen出血风险出血风险: 可能较低可能较低ADPAAFibrinogenKH出血风险出血风险: 可能较高可能较高抑制率 50%TEG血小板图检测: 评估服用抗血小板药物患者的出血风险FADPAAADP inhibition: 99.5% AA inhibition: 0.5%KHMA(mm) 75.8 18.3 18.6 75.5PlateletMapping: 调节抗血小板治疗FADPAAADP inhibition: 91.1%AA inhibition: 67.6%KHMA(mm): 73.6 18.3 23.2 36.2 PlateletMapping: 调节抗血小板治疗PCI 病人使用血小板图检测的建议方案病人使用血小板图检测的建议方案术前一次术中用GP/b/a受体抑制剂后一次术后24H术后一月随访每个季度检测一次中国医科大学附属第一医院PCI术中血小板图术中血小板图TM检测的建议方案检测的建议方案 Sinai Center，USATxA2受体抑制剂受体抑制剂（阿斯匹林等（阿斯匹林等）ADP受体抑制剂受体抑制剂（波立维等）（波立维等）GP/b/a受受体抑制剂用量体抑制剂用量75%40%原方案50%75% 40%加用单倍剂量50%40%60%加用单倍剂量50%40%加用双倍剂量