心梗急性期血脂特点与他汀类药物治疗Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望一、一、有关冠心病与血脂的关系有关冠心病与血脂的关系冠心病系多因素所致；冠心病系多因素所致；高胆固醇、高高胆固醇、高LDL-C、低、低HDL-C与冠与冠心病发生、发展与预后关系已证实，心病发生、发展与预后关系已证实，TG增高与冠心病关系基本肯定；增高与冠心病关系基本肯定；他汀类等对血脂异常防治措施在冠心他汀类等对血脂异常防治措施在冠心病发生、发展与预后作用肯定病发生、发展与预后作用肯定一、一、有关冠心病与血脂的关系有关冠心病与血脂的关系问题：问题：临床常常发现急性心梗患者血脂变化并临床常常发现急性心梗患者血脂变化并非高胆固醇、高非高胆固醇、高LDL-C，其血脂变化是，其血脂变化是否有特殊性？否有特殊性？发生机制？发生机制？急性心梗患者血脂变化并非高胆固醇、急性心梗患者血脂变化并非高胆固醇、高高LDL-C，他汀类治疗意义有无？，他汀类治疗意义有无？二、心肌梗死急性期血脂特点二、心肌梗死急性期血脂特点1、急性心肌梗死患者血脂改变（昆明医学院学报急性心肌梗死患者血脂改变（昆明医学院学报2011，（，（10）：）：86 89）；l对对206 例住院治疗例住院治疗AMI 患者（患者（AMI 组，发病后组，发病后3天内天内采采血血） 和和240 例未发生例未发生AMI 的冠心病患者（稳定性的冠心病患者（稳定性心绞痛、陈旧性心绞痛、陈旧性MI、缺血性心肌病）甘油三酯、缺血性心肌病）甘油三酯（TG）、总胆固醇（）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇）、高密度脂蛋白胆固醇（LDL- C）、低密度脂蛋白胆固醇（）、低密度脂蛋白胆固醇（HDL- C）检测，）检测，以了解以了解AMI患者急性期血脂指标特点；患者急性期血脂指标特点；二、心肌梗死急性期血脂特点二、心肌梗死急性期血脂特点1、急性心肌梗死患者血脂改变（昆明医学院学急性心肌梗死患者血脂改变（昆明医学院学报报2011，（，（10）：）：86 89）；二、心肌梗死急性期血脂特点二、心肌梗死急性期血脂特点l2、国外相关研究结果：结果类似国外相关研究结果：结果类似lCORE J M，GOLDBERG R G，MATSURNOTO A S，et al.Validity of serurn total cholesterol level obtained within 24hour of acute myocardial infarction JAm J Cardiol， 1984，54:722结果显示结果显示MI后后24小时小时内内TG、TC、LDL- C、HDL- C显著下降；显著下降；lMyocardial injury the acute phase response and lipoprotein metabolismJJ Am Coll Cardiol，1993，22：933940是一回顾性研究，以是一回顾性研究，以MI发生前发生前3月为其基础值，月为其基础值，MI发生前、后均没发生前、后均没有应有降脂药物，结果显示有应有降脂药物，结果显示1）MI前前TG、TC、LDL- C均值水平均值水平增高，增高， HDL- C水平下降；水平下降； 2）MI后后24小时小时TG、TC、LDL- C、HDL- C开始下降，开始下降，5-7天下降最明显，天下降最明显， TG、TC、LDL- C 降降致致原基础值原基础值40-50%， HDL- C下降下降10%；3） 3月后可恢复致月后可恢复致MI前前基础水平基础水平；二、心肌梗死急性期血脂特点二、心肌梗死急性期血脂特点l1、 MI急性期血浆急性期血浆TG、TC、LDL- C、HDL- C显著下降，低于非急性心梗患者；显著下降，低于非急性心梗患者；l2、 其变化其变化规律：规律：MI后后24小时小时TG、TC、LDL- C、HDL- C开始下降，开始下降，3月月后才恢复致后才恢复致MI前水平；前水平； MI前各血脂指标水平异常；前各血脂指标水平异常；l临床意义：临床意义： MI急性期血脂水平不能反映患者急性期血脂水平不能反映患者内在血脂水平，只有患者长期动态血脂水平与内在血脂水平，只有患者长期动态血脂水平与冠心病发生与发展相关。冠心病发生与发展相关。三、心肌梗死急性期血脂降低机制三、心肌梗死急性期血脂降低机制l1、 心肌梗死急性期血脂水平紊乱心肌梗死急性期血脂水平紊乱机制：机制： l（1 1） TC TC 和和TGTG合成下降：炎症因子合成下降：炎症因子TNF-TNF-、白介素白介素6 6，白介素，白介素2 2明显升高，抑制肝细胞明显升高，抑制肝细胞ApoB ApoB mRNA mRNA 的表达及分泌，从而抑制的表达及分泌，从而抑制TCTC和和TG TG 合成；合成； l（2 2）热量摄入不足；）热量摄入不足； l（3 3） 应激状态热量消耗增加；应激状态热量消耗增加；l（4 4） 静脉输液可使血液稀释而降低血脂；静脉输液可使血液稀释而降低血脂； l（5 5）治疗）治疗AMIAMI的某些药物也可能影响血脂的某些药物也可能影响血脂三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义l1、 心肌梗死急性期血脂水平与预后相关：心肌梗死急性期血脂水平与预后相关：l急性心肌梗死患者初始血脂水平与远期预后的关系急性心肌梗死患者初始血脂水平与远期预后的关系（中西医结合心脑血管病杂志年月第卷第期）中西医结合心脑血管病杂志年月第卷第期） l回顾性分析年月回顾性分析年月年月山西年月山西医科大学第一医院心内科急性心肌梗死住院患者相关医科大学第一医院心内科急性心肌梗死住院患者相关资料，随访其院外相关事件（死亡、再发心肌梗死、资料，随访其院外相关事件（死亡、再发心肌梗死、脑卒中、再次血运重建），随访时间平均脑卒中、再次血运重建），随访时间平均5年，分析年，分析其心梗急性期血脂水平与心血管事件之间的关系。其心梗急性期血脂水平与心血管事件之间的关系。三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义l1、 心肌梗死急性期血脂水平与预后相关：心肌梗死急性期血脂水平与预后相关：l急性心肌梗死患者初始血脂水平与远期预后的关系（中西医结合心脑血管急性心肌梗死患者初始血脂水平与远期预后的关系（中西医结合心脑血管病杂志年月第卷第期）病杂志年月第卷第期） 三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义l急性心肌梗死患者初始血脂水平与远期预后的急性心肌梗死患者初始血脂水平与远期预后的关系关系（中西医结合心脑血管病杂志年月第卷（中西医结合心脑血管病杂志年月第卷第期）第期） l结论：结论：AMI患者急性期相对低和相对高患者急性期相对低和相对高水平可能与患者死亡有一定关系水平可能与患者死亡有一定关系；提提示他汀类药物治疗必要性。示他汀类药物治疗必要性。三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义l1、 心肌梗死急性期血脂水平与预后相关：心肌梗死急性期血脂水平与预后相关：l急性心肌梗死患者初始血脂水平与近期预后的急性心肌梗死患者初始血脂水平与近期预后的关系关系（重庆医学年月第卷第期）（重庆医学年月第卷第期） l1、观察、观察206例冠心病急性心肌梗死（）患者血例冠心病急性心肌梗死（）患者血脂改变对住院期间预后的影响分析；脂改变对住院期间预后的影响分析；l2、观察其中、观察其中112例冠心病急性心肌梗死（）患例冠心病急性心肌梗死（）患者血脂改变对者血脂改变对MI后后1年预后的影响分析；年预后的影响分析；三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义l急性心肌梗死患者初始血脂水平与近期预后的关系（重庆医急性心肌梗死患者初始血脂水平与近期预后的关系（重庆医学年月第卷第期）学年月第卷第期） l1、观察、观察206例冠心病急性心肌梗死（）患者血脂改变例冠心病急性心肌梗死（）患者血脂改变对住院期间预后的影响分析；对住院期间预后的影响分析；三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义l急性心肌梗死患者初始血脂水平与近期预后的关系（重庆医急性心肌梗死患者初始血脂水平与近期预后的关系（重庆医学年月第卷第期）学年月第卷第期） l2、观察其中、观察其中112例冠心病急性心肌梗死（）患者血脂例冠心病急性心肌梗死（）患者血脂改变对改变对MI后后1年预后的影响分析；年预后的影响分析；三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义三、心肌梗死急性期血脂变化临床意义l1、 心肌梗死急性期血脂水平与预后相关：心肌梗死急性期血脂水平与预后相关：l急性心肌梗死患者初始血脂水平与近期预后的急性心肌梗死患者初始血脂水平与近期预后的关系（重庆医学年月第卷第关系（重庆医学年月第卷第期）期） l结论：结论：l1、患者住院期间心血管事件与年龄正、患者住院期间心血管事件与年龄正相关，与相关，与HDL-C水平负相关；水平负相关；l2、患者、患者MI后后1年心血管事件与年龄正年心血管事件与年龄正相关相关，LDL-C水平水平负负相关相关四、心肌梗死急性期他汀药物治疗四、心肌梗死急性期他汀药物治疗l一）、一）、 心肌梗死急性期他汀药物治疗理论基础：心肌梗死急性期他汀药物治疗理论基础：l1、患者住院期间心血管事件与与、患者住院期间心血管事件与与HDL-C水平水平负相关；负相关；l2、 AMI患者急性期相对低患者急性期相对低HDL-和和水平可能与患者近、远期死亡率相关；水平可能与患者近、远期死亡率相关；l3、他汀药物他汀药物具有具有快效抗炎、快效抗炎、抗氧化和保护血管抗氧化和保护血管内皮功能作用内皮功能作用，从而发挥稳定动脉粥样斑块作从而发挥稳定动脉粥样斑块作用用l 心血管病学进展，心血管病学进展，2010：10四、心肌梗死急性期他汀药物治疗四、心肌梗死急性期他汀药物治疗l二二）、）、 心肌梗死急性期他心肌梗死急性期他汀药物治疗临床循证依据汀药物治疗临床循证依据：lEffectiveness of statin therapy for elderly acute myocardial infarction patients with normal levels of low-density lipoprotein cholesterol(letter to editor, 2012,100:139-145)科研设计：随机（科研设计：随机（2：1）分为：阿托伐他汀治疗组）分为：阿托伐他汀治疗组（20mg/d，643例）、安慰剂治疗组（例）、安慰剂治疗组（263例）例）观察指标：心绞痛、再发心梗、脑梗、心衰及因心血管事观察指标：心绞痛、再发心梗、脑梗、心衰及因心血管事件死亡件死亡随访时间：随访时间：1年年l一）、一）、 心肌梗死急性期他汀药物治疗临床循证心肌梗死急性期他汀药物治疗临床循证依据：依据：l一）、一）、 心肌梗死急性期他汀药物治疗临床循证心肌梗死急性期他汀药物治疗临床循证依据：依据：结论结论l阿托伐他汀减少急性心梗阿托伐他汀减少急性心梗1年内所有心血管年内所有心血管事件发生率事件发生率14.8%；l阿托伐他汀对急性心梗阿托伐他汀对急性心梗STEMI, NSTEMI, KillipIII, KillipIII, EF40%, 40%, SBP90, eGFR60%, 60%均有益；均有益；四、心肌梗死急性期他汀药物治疗四、心肌梗死急性期他汀药物治疗l一）、一）、 心肌梗死急性期他汀药物治疗临床循证心肌梗死急性期他汀药物治疗临床循证依据：依据：l12-month follow-up results of high dose rosuvastatin loading before percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome(International Journal of Cardiology, 2011; 146:648-752)结论结论l大剂量瑞舒伐他汀较常规剂量减少急性大剂量瑞舒伐他汀较常规剂量减少急性心梗心梗PCI术后术后1年内死亡和非致死年内死亡和非致死MI发生发生率率15%；l大剂量瑞舒伐他汀较常规剂量减少急性大剂量瑞舒伐他汀较常规剂量减少急性心梗心梗PCI术后术后1年内所有心血管事件发生年内所有心血管事件发生率率24%；信不信由你信不信由你 ！可以想象有一天，我们会在急诊室使用可以想象有一天，我们会在急诊室使用静脉注射的他汀类药物。静脉注射的他汀类药物。David Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-3217David Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-3217总结总结l1、心梗急性期血脂、心梗急性期血脂TC，TG，LDL-C、HDL-C水平较基础水平显著降低；水平较基础水平显著降低；l2、心梗急性期血脂、心梗急性期血脂LDL-C、HDL-C水平与水平与患者近、远期预后有关；患者近、远期预后有关；l3、对急性心梗患者早期应用他汀（尤其大、对急性心梗患者早期应用他汀（尤其大剂量）改善患者近期、远期预后。剂量）改善患者近期、远期预后。谢谢 谢！谢！