Chapter28胰胰岛素及口服降血糖素及口服降血糖药Insulinandoralhypoglycemicdrugs要求：要求：1.简述述胰胰岛素的素的药理作用、理作用、临床床应用不用不良反良反应和用和用药监护。2.口服降血糖口服降血糖药的分的分类：胰：胰岛素增敏素增敏药、磺磺酰脲类、双胍、双胍类、-葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶抑制抑制药及餐及餐时血糖血糖调节剂。 糖糖尿尿病病(diabetes (diabetes mellitus)mellitus)： 由由遗遗传传、环环境境等等因因素素所所致致体体内内胰胰岛岛素素分分泌泌绝绝对对或或相相对对不不足足引引起起的的慢慢性性全全身身代代谢谢性性疾疾病。病。 分型：分型： IDDMIDDM（型）型） NIDDMNIDDM（型）型） 第一第一节胰胰岛素素(Insulin)Insulin:A链：21aa残基残基B链：30aa残基残基二硫二硫键相相连。* 加入碱性蛋白和锌，可制成体液加入碱性蛋白和锌，可制成体液ph下下混悬剂，延缓混悬剂，延缓吸收，制成中效及长效作用的吸收，制成中效及长效作用的制剂。制剂。药理作用理作用1.代代谢作用作用.糖代糖代谢：促葡萄糖的：促葡萄糖的转运、有氧氧化、无氧运、有氧氧化、无氧酵解、糖原合成，酵解、糖原合成，抑制糖原分解、异生抑制糖原分解、异生血糖血糖；.脂肪代脂肪代谢：促合成、抑分解：促合成、抑分解游离脂肪酸游离脂肪酸，酮体体；.蛋白蛋白质代代谢：促氨基酸：促氨基酸转运、蛋白运、蛋白质合成，合成，抑制蛋白抑制蛋白质分解；分解；.促促K+内流内流，增加，增加细胞内胞内K+浓度。度。临床床应用用1.糖尿病糖尿病各型均有效。各型均有效。型；型；饮食及口服食及口服药物不能控制的物不能控制的型（重症），型（重症），糖尿病糖尿病酮症酸中毒等；症酸中毒等；糖尿病糖尿病合并感染、合并感染、应激等。激等。2.细胞内缺胞内缺K+（GIK）防治心梗防治心梗时心律失常。心律失常。不良反不良反应1.血糖血糖过低低严重：低血糖昏迷，重：低血糖昏迷，处置不当可致死。置不当可致死。2.过敏反敏反应一般一般轻微、短微、短暂，偶致，偶致过敏性休克。敏性休克。3.胰胰岛素耐受素耐受（抵抗性）（抵抗性）急性：多急性：多见于于应激激时，抗胰，抗胰岛素物素物质增加。增加。慢性：体内生成胰慢性：体内生成胰岛素抗体。素抗体。4.脂肪萎脂肪萎缩（注射部位，女（注射部位，女男）。用高男）。用高纯度制度制剂反反应。用药监护1. 注意观察和应急处理低血糖： 饥饿、冒汗或昏迷等低血糖反应时补糖！2.饮食控制，适当运动和定期检查： 血糖/体重，血压和眼底等。3.胰岛素的保存和注射部位、时间选择。一一.胰胰岛素增敏素增敏剂：一一类新型的治新型的治疗糖尿病的糖尿病的药物。物。罗格列格列酮(rosiglitazone)、吡格列、吡格列酮(pioglitazone)恩格列恩格列酮(englitazone)、环格列格列酮(ciglitazone)1.降血糖降血糖改改善善胰胰岛素素抵抵抗抗性性，降降低低血血糖糖、三三酰甘甘油油，提提高高肌肌肉肉、脂肪脂肪组织对胰胰岛素的敏感性。素的敏感性。2.改改善善脂脂肪肪代代谢紊紊乱乱纠正正胰胰岛素素抵抵抗抗者者的的脂脂质代代谢异异常常。降低血中游离脂肪酸、三降低血中游离脂肪酸、三酰甘油、提高甘油、提高HDL.用于他用于他药疗效不佳的效不佳的型病人，尤胰型病人，尤胰岛素抵抗者，素抵抗者，单用或与磺用或与磺脲类或胰或胰岛素合用。素合用。不良反不良反应少，低血糖少，低血糖发生率低。生率低。第二节第二节 口服降血糖药口服降血糖药二二.磺酰脲类磺酰脲类甲磺丁脲，氯磺百脲，格列本脲，格列波脲甲磺丁脲，氯磺百脲，格列本脲，格列波脲 药理作用与机制药理作用与机制 .降降血血糖糖：对对功功能能尚尚存存者者促促B B细细胞胞释释放放InsulinInsulin；增增强强其其作用（降低代谢）；久用促生长抑素释放，使胰高血糖素作用（降低代谢）；久用促生长抑素释放，使胰高血糖素。 . .抗利尿抗利尿：氯磺丙脲氯磺丙脲有此作用，可用于尿崩症。有此作用，可用于尿崩症。.影影响响凝凝血血功功能能：格格列列本本脲脲，格格列列波波脲脲：降降低低血血小小板板粘粘附附力力；刺刺激激纤纤溶溶酶酶原原的的合合成成，降降低低微微血血管管对对血血管管活活性性胺胺类类的的敏感性敏感性预防、减少并发症。预防、减少并发症。临床床应用用1.糖尿病：胰糖尿病：胰岛素功能未全素功能未全丧失的失的轻、中度病人。、中度病人。2.尿崩症（尿崩症（氯磺丙磺丙脲）。）。不良反不良反应胃胃肠、肝、肝损伤（氯磺丙磺丙脲更易更易发生），生），应定期定期查肝功。肝功。低血糖，老年、肝低血糖，老年、肝肾功能不良者易功能不良者易发生。生。少数：少数：过敏、共敏、共济失失调、白、白细胞减少，血小板减少等。胞减少，血小板减少等。长效制效制剂突突发性性严重低血糖重低血糖死亡，不可逆死亡，不可逆脑损伤，需，需反复注射反复注射GS解救。解救。 三三.双胍类：双胍类： 二甲双胍（甲福明、降糖片）丁双胍（丁福明）；二甲双胍（甲福明、降糖片）丁双胍（丁福明）； 苯乙双胍（苯乙福明、降糖灵）苯乙双胍（苯乙福明、降糖灵） 有些国家停用。有些国家停用。 药理作用药理作用 仅降糖尿病患者血糖，对正常人无影响。仅降糖尿病患者血糖，对正常人无影响。.促组织摄取葡萄糖糖；促组织摄取葡萄糖糖；.增加无氧酵解；增加无氧酵解； . 减少肠道减少肠道GS吸收；吸收；.减少肝内糖异生；减少肝内糖异生； .增强胰岛素作用；增强胰岛素作用；.拮抗胰高血糖素。拮抗胰高血糖素。 二甲双胍二甲双胍还能降低高血脂病人甘油三酯、胆固醇、还能降低高血脂病人甘油三酯、胆固醇、 LDLVLDL. 临床应用临床应用 用于轻、中度用于轻、中度NIDDM，特别是有胰岛素抵抗的肥胖患者。，特别是有胰岛素抵抗的肥胖患者。 也可与胰岛素及也可与胰岛素及/或磺酰脲类合用于中、重度病人或磺酰脲类合用于中、重度病人 增强增强疗效，减少胰岛素用量。疗效，减少胰岛素用量。 不良反应不良反应 一一般般：胃胃肠肠道道反反应应发发生生率率高高。抑抑制制VB12 吸吸收收巨巨幼幼红红细细胞胞贫血。贫血。 严重：乳酸性酸中毒，酮尿。严重：乳酸性酸中毒，酮尿。 禁用于：肝、肾功能不良，慢性心、肺功能不全，重度贫禁用于：肝、肾功能不良，慢性心、肺功能不全，重度贫血，尿酮体阳性者。血，尿酮体阳性者。 苯乙双胍控制使用（每日不超过苯乙双胍控制使用（每日不超过75mg）。）。 四四.-葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶抑制抑制剂新型口服降糖新型口服降糖药阿卡波糖（阿卡波糖（acarbose)，伏格列波糖，伏格列波糖(voglibose)药理作用理作用在小在小肠竞争抑制争抑制-葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶延延缓GS吸收吸收血糖血糖。临床床应用用轻，中度，中度型病人型病人，单用用餐后血糖餐后血糖值，波，波动。用胰用胰岛素，磺素，磺酰脲治治疗效果不佳效果不佳时，可加用本，可加用本药。不良反不良反应产气气腹腹胀，嗳气，排气增加。气，排气增加。慎用或禁用于：慎用或禁用于：溃疡病，病，肠道炎症，孕道炎症，孕妇，乳，乳妇。本身不宜低血糖，但与其他降糖本身不宜低血糖，但与其他降糖药合用合用协同降糖同降糖低血低血糖，需糖，需补GS。五、餐时血糖调节剂瑞格列奈在作用靶位上，以“快开-速闭”，有效地模拟生理性胰岛素分泌。快速降低2型糖尿病者的糖化血红蛋白(HbA1c)和餐后血糖(PBG)。与二甲双胍类药有协同作用。适宜于2型糖尿病患者。对餐后高血糖者(IPH)、胰岛素分泌第一时相障碍者和饮食不规律者显示出较好的疗效。中山医学院 林明栋