http:/www.dys120.comThe peoples Hospital of Danyang仁爱诚信奉献 和谐精业创新糖尿病急性并发症仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新l糖尿病酮症酸中毒l 高渗性非酮症糖尿病昏迷l 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新DKA是由于机体内胰岛素作用不足，引起组织细胞转化和葡萄糖利用障碍，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮），超过肝外组织的氧化利用能力，造成血中酮体物质大量堆积，大量消耗体内储备碱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。糖尿病酮症酸中毒（DKA）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新胰岛素绝对或相对不足升高血糖的反向调节激素分泌过多：胰高血糖素、 肾上腺素、皮质醇、生长激素脂肪动员和分解加速葡萄糖转运载体功能降低发病机制仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新感染：呼吸道、泌尿道感染最多见胰岛素治疗不当心肌梗死饮食不当：暴饮暴食、大量甜食各种应激:外伤、烧伤、手术、精神创伤妊娠和分娩药物：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等疾病：Cushing病、胰高糖素瘤等病因仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新代谢性酸中毒水、电解质代谢紊乱多系统功能紊乱病理生理仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新DKA时肝脏产生大量酮体堆积在体内，其中乙酰乙酸和-羟丁酸是较强的有机酸，加之蛋白质分解加速、酸性代谢产物增加，这些均大量消耗体内储备碱，当达到一定程度，超过机体缓冲系统、呼吸系统和肾脏的代偿能力时，发生代谢性酸中毒。代谢性酸中毒仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新严重脱水高血糖导致渗透性利尿酸中毒深大呼吸及酮体从肺、肾排出大量水分因厌食、恶心、呕吐，使水摄入减少、丢失增加蛋白质和脂肪分解加速，酸性代谢产物排出增加， 带走大量水分水、电解质代谢紊乱仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新电解质紊乱机体在严重失水的同时，伴随水分的丢失，电解质 钠、钾、氯、磷酸根等离子也大量丢失，出现电解 质紊乱。注意：尽管体内缺钾，但由于酸中毒使钾离子从细 胞内释放到了细胞外，失水使血液浓缩，治疗前血 钾浓度可正常或偏高。当酸中毒纠正后可发生严重 的低钾血症。水、电解质代谢紊乱仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新中枢神经系统障碍：意识障碍、嗜睡、甚至昏迷、 后期可发生脑水肿。休克肾功能衰竭多系统功能紊乱仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新早期表现：糖尿病症状加重，多饮、烦渴、多尿和乏力食欲减退、恶心、呕吐头昏、头痛、烦躁呼吸加深加快，呼气中有烂苹果味（丙酮）临床表现（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新中期表现：尿量减少眼球凹陷皮肤弹性减弱反应迟钝嗜睡脉搏细弱、心音低钝血压下降临床表现（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新晚期表现：各种反射迟钝或消失肌张力下降低血容量性休克、昏迷肾功能衰竭注意：部分患者可出现腹痛，易误诊为急腹症临床表现（三）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新血糖 明显升高（多在16.733.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L血电解质 紊乱实验室检查（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新血尿素氮、肌酐 升高血脂 升高血常规 白细胞升高，中性粒细胞比例升高。临床上不能以此来判断感染的存在其他 部分患者可有血淀粉酶升高，偶有血乳酸浓度升高（1.4mmol/L）实验室检查（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新尿糖 强阳性尿酮体 强阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）可有管型尿和蛋白尿尿电解质 钾、钠、钙、磷、镁、氯、 HCO3-增加实验室检查（三）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新1型糖尿病患者有发生DKA的倾向2型糖尿病患者在一定诱因下亦发生DKA90%以上的DKA有明确的糖尿病史根据病史、临床表现、实验室检查诊断仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新血糖14mmol/L血PH7.35HCO3-降低AG增加血或尿酮体阳性主要的诊断指标仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病低血糖昏迷鉴别诊断仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新补液是抢救DKA的首要措施常用0.9%氯化钠注射液、Ringers液；当血Na+155mmol/L时，用0.45%氯化钠注射液；休克时给予一定量的胶体液，如右旋糖酐、血浆等补液量可按体重的10%估算治疗措施补液（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新补液速度开始时5001000ml/h，共4h；其后减为250500ml/h根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环改善情况调整补液量和补液速度当血糖降至14mmol/L左右，改输5%葡萄糖液，34g葡萄糖加1u胰岛素患者清醒，可另外口服补液治疗措施补液（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新短效正规胰岛素是治疗DKA的关键持续静脉滴注初始小剂量为0.1u/kg/h，直到血糖降至13.9mmol/L血糖下降速度一般要求每小时3.35.6mmol/L治疗措施胰岛素治疗（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新随后胰岛素用量减半，调整输注葡萄糖时的胰岛素 输注速度（通常为1-4u/h）以使患者血糖维持在 10mmol/L左右，直到患者能进食为止尿酮体消失后，改皮下注射胰岛素1次/46h治疗措施胰岛素治疗（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新尿量40ml/h以上，补钾补液速度5001000ml/h，补钾15mmol/L补液速度250500ml/h，补钾10mmol/L补钾一般选用氯化钾，1g氯化钾含钾13mmol/L；高氯血症时选用磷酸钾，1mmol/L磷酸钾含钾1.5mmol/L检测血钾，结合尿量，调整量和速度血钾正常后应继续口服补钾1周治疗措施补钾仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新轻症DKA经胰岛素治疗后，酮症明显减轻，酸中毒 可自然纠正，不必补碱严重酸中毒，血PH低至7.17.0时，有抑制呼吸中 枢和中枢神经功能，诱发心律失常的危险，应补碱治疗措施纠正酸中毒（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新明确的补碱指征PH7.0或HCO3-5mmol/L伴明显酸中毒症状严重高钾血症（K+6.5mmol/L）对输液无反应的低血压严重左心衰竭治疗后期发生的高氯性酸中毒治疗措施纠正酸中毒（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新DKA时，控制其诱因是治疗和预防复发的重要方面，如控制感染，治疗心肌梗死，去除各种应激因素等治疗措施去除诱因仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新肺水肿高脂血症心力衰竭、心律失常肾功能衰竭脑水肿低钾血症低血糖高氯血症治疗措施防治并发症仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新HONKDC 是在某些因素作用下，出现严重高血糖 、高血浆渗透压、严重脱水、无明显酮症、伴有不 同程度神经系统功能障碍或者昏迷为主的临床综 合征。多见于2型糖尿病的老年患者，好发年龄5070岁， 约2/3的患者发病前无糖尿病病史或仅有轻微症状。本病在夏季多发，预后凶险，死亡率超过50%，远 远高于糖尿病酮症酸中毒。高渗性非酮症糖尿病昏迷（HONKDC）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新胰岛素绝对或相对不足胰岛素拮抗激素分泌增多渗透性利尿继发性醛固酮分泌增多发病机制仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新引起血糖增高的因素：各种应激状态：感染、外伤、烧伤、手术、胰腺炎 、脑血管意外等药物：糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂等糖摄入过多合并其他内分泌疾病：Cushing病、甲状腺功能亢 进等病因（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新引起脱水的因素：水摄入不足或经消化道失水应用利尿剂或脱水剂透析治疗烧伤病人病因（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新肾脏疾病：急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭病因（三）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新严重高血糖严重脱水高血浆渗透压以神经精神障碍为主的多系统功能紊乱病理生理仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新起病时常有糖尿病症状加重的表现，如烦渴、多饮 、多尿、乏力、头晕、恶心、呕吐、食欲减退等。严重失水时可有神经精神症状，如神志恍惚、反应 迟钝、定向障碍、幻视、四肢肌肉抽动、少数有癫 痫样大发作、偏瘫、失语、肌张力增高、巴彬斯基 征阳性、提问升高等，最后陷入昏迷。常被临床误 诊为急性脑卒中。临床表现（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新不同程度的脱水征及循环功能不全征象：皮肤干燥无弹性、粘膜干燥眼球凹陷心率增快呼吸浅慢临床表现（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新不同程度的脱水征及循环功能不全征象：血压下降四肢厥冷发绀早期多尿，晚期少尿甚至无尿临床表现（三）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新血管栓塞心力衰竭呼吸衰竭肾功能衰竭应激性溃疡所致消化道出血严重并发症（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新血管内弥漫性凝血脑水肿脑卒中严重心律失常休克严重并发症（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新血糖：极度升高，常33.3mmol/L血酮体：大多数正常或轻微升高，合并DKA时明显 升高血浆渗透压：常大于350mOsm/L，计算公式：血浆 渗透压（mOsm/L）=2（血钾+血钠）+血糖+尿素氮血电解质：血钠升高可达155mmol/L，血氯可稍增 高，血钾不定实验室检查（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新血CO2结合力、PH值：正常或轻度下降脑脊液检查：葡萄糖含量及渗透压升高血常规：在无感染的情况下白细胞也可明显升高， 红细胞压积增大，Hb也可升高，部分患者贫血尿常规：尿糖呈强阳性，尿酮体阴性或弱阳性，重 症者有蛋白尿及管型尿实验室检查（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新根据病史、临床表现及实验室检查主要诊断指标：血糖：33.3mmol/L血钠145mmol/L诊断（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新血浆渗透压350mOsm/L或有效渗透压（不包括尿素氮部分）320mOsm/L尿糖强阳性尿酮体阴性或弱阳诊断（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新DKA低血糖昏迷糖尿病乳酸酸中毒其他引起昏迷的疾病鉴别诊断仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新迅速补液、扩充血容量、纠正血浆高渗状态是治疗 关键静脉点滴生理盐水10002000ml后，若血浆渗透压 仍350mOsm/L、血钠155mmol/L，则应输入 0.45%氯化钠低渗液休克时还应输入胶体溶液治疗措施补液（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新补液量：患者失水量相当大，可超过体重的12%， 平均9L左右。第一天补1/2（约30005000ml）， 剩余量在第二、三天补足补液速度：先快后慢，前2小时课输入生理盐水 10002000ml，后逐渐减慢速度血糖下降至16.7mmol/L时，开始输入5%葡萄糖溶 液，每24g葡萄糖加1u胰岛素治疗措施补液（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新此类患者一般对胰岛素敏感，使用时必须谨慎。因为高血糖是维护患者血容量的重要因素，如果胰岛素使用过多，血糖下降迅速而液体补充不足，将导致血容量和血糖进一步下降，从而加重病情。治疗措施胰岛素治疗（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新目前主张小剂量胰岛素（0.1u/kg/h）持续静脉滴注，血糖降至14mmol/L以下，胰岛素输注速度减半，待急性期过后，病情稳定，胰岛素可改为皮下注射。治疗措施胰岛素治疗（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新高渗性昏迷患者由于大量利尿，体内总钾量减少。若患者无肾功能衰竭，尿量在40ml/h以上，血钾偏 低时，治疗开始就可以补钾。补钾量应根据血钾、尿量等灵活掌握。患者清醒能进食后，可口服补钾。治疗措施补钾仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新感染：是本症最常见的诱因，对有明确感染证据的患者，需使用强力抗生素尽快控制感染；去除其他诱因。治疗措施去除诱因仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新脑水肿：时本病的严重并发症，长时间缺氧，细胞 内外渗透压下降速度不平衡时产生脑水肿的因素， 治疗中注意不要使血浆渗透压下降过快，使用低渗 液时要谨慎。一旦发生，应予甘露醇脱水治疗和使 用激素地塞米松。肾功能衰竭血栓形成治疗措施防治并发症仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新年龄：越大死亡率越高，多为60岁以上者未及时就医：高渗状态持续时间过长，死亡率高昏迷：时间越长，死亡率越高影响预后的因素（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新发病前有糖尿病慢性并发症者：死亡率高包括肾功能不全、冠心病、脑卒中、高血压、严重感染、肺心病等。影响预后的因素（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新提高对糖尿病的警惕性，积极治疗、检测一定不要限制饮水，每天保证足够的水摄入，但不要喝含糖饮料一旦糖尿病症状加重，须立即就诊预防策略（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新对发生于老年人的各种感染及外伤，一定要积极治疗输液治疗时先查血糖，或尽量使用生理盐水老年糖尿病患者应慎用可使血糖升高的药物预防策略（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新由于糖尿病高渗性昏迷患者在发病前多无糖尿病史或仅有轻症糖尿病，有时很难将患者的临床症状与糖尿病联系到一起，因而本病极易被临床误诊。提醒仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新DLA是在糖尿病基础上因体内乳酸累积而发生的乳酸 性酸中毒，好发于老年糖尿病患者。由于多种因素，如糖化血红蛋白增高，血红蛋白和氧 的亲和力下降，微血管病变等使组织灌注不良，如同 时合并肝、肾功能异常，使用双胍类药物降糖治疗后 就易发生DLA。糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新葡萄糖的分解代谢包括有氧氧化和无氧酵解两条途径。在缺氧条件下，葡萄糖就通过无氧酵解释放出较少的能力，并产生代谢中间产物乳酸。在生理情况下，产生的乳酸可由肝脏的糖原异生作用和肾脏的排泄作用加以清除，不致乳酸酸中毒。但老年糖尿病患者在各种原因作用下，乳酸生成过多，超过肝、肾的处理能力或同时肝肾功能不全，就可导致乳酸在体内大量堆积产生DLA。发病机制仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新双胍类药物糖尿病控制不良糖尿病慢性并发症肝肾功能异常病因仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新由于发生DLA的患者通常已存在严重疾病，所以其临床表现常被各种原发疾病掩盖。常见的表现：困倦、嗜睡、恍惚、呼吸深快，但呼出气体中无烂苹果味，恶心、呕吐、腹痛、脱水，血压逐渐下降，乃至休克、昏迷、死亡。临床表现仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新血浆乳酸浓度：正常人静息状态下为1mmol/L，若增高为34mmol/L，提示高乳酸血症，当5mmol/L即为乳酸性酸中毒。血PH：7.35，常低于7.0CO2结合力：常20HCO3-：明显降低，常10mmol/L实验室检查（一）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新AG：18mmol/L，一般为816mmol/L血糖：升高，但不一定很高血酮体：正常或轻度升高血电解质：基本正常血常规：白细胞大多升高，但并不代表感染实验室检查（二）仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新根据患者糖尿病病史及临床表现，结合实验室主要生化指标，可确定DLA诊断。血乳酸浓度5mmol/L动脉血PH7.35AG18mmol/LHCO3-10mmol/L诊断仁爱诚信精业奉献仁爱诚信精业奉献 和谐创新和谐创新控制基础疾病及诱因纠正循环衰竭纠正酸中毒，使HCO3-升至12mmol/L胰岛素治疗美蓝（亚甲蓝）：15mg/kg，静脉注射，以此用药可维持14小时二氯乙酸：3550mg/kg，加入生理盐水静脉滴注，每日总量4g透析治疗治疗措施谢 谢感谢关注：感谢关注：丹阳市人民医院http:/www.dys120.com