厦厦门门大大学学附附属属第第一一医医院院泌泌尿尿外外科科厦厦门门大大学学附附属属第第一一医医院院泌泌尿尿外外科科厦厦门门市市泌泌尿尿中中心心厦厦门门市市泌泌尿尿中中心心段段段段 波波波波输 尿 管 软 镜 术 前 是 否 常 规 留 置 双 J 管近年来，随着输尿管软镜设备的更新以及术者临床操作经验的丰富，输尿管软镜术在泌尿外科得到了广泛的应用。我国输尿管软镜技术的应用近年来得到了飞速的发展，但在实践中出现了一些严重并发症，而且也存在着一些争论性的问题。目前关于输尿管软镜术前是否常规留置内支架扩张输尿管，国内外仍没有形成统一的标准，各个医院及术者有各自不同的操作程序。预预 置置 双双 J J管管 优优 点点 提高提高术后排石率后排石率 引流引流肾积水，保水，保护肾功能功能 避免避免术中行中行输尿管主尿管主动扩张 提高提高软镜一期一期进镜成功率成功率预预置置双双J管管减减轻感染，降低感染，降低术后后SIRS发生率生率显示输尿管管腔偏细或输尿管明显迂曲患者。术中易出现逆行置入导引鞘困难，导致软镜无法置入。提高软镜一期进镜成功率术前预置双J管可有效避免上述情况的发生。术前IVP或CTU术中由于输尿管狭窄、缩窄环、痉挛、扭曲或黏膜游离度大等原因，直接放置导入鞘或进镜可能导致输尿管穿孔、撕裂、出血、黏膜脱套等，预置双J管可以扩张输尿管，降低上述并发症的发生率，提高软镜一期进镜成功率。国内学者报道，预置双J管2周后，一次带鞘进镜成功率达99.4%。国外学者报道，若在术前使用双J管进行预扩张，输尿管软镜扩张鞘的置入成功率可达到100%。段康，刘齐贵，王跃力，等段康，刘齐贵，王跃力，等. .中国微创外科杂志，中国微创外科杂志，20152015，1515（8 8）：）：692-694.692-694.Torricelli FCTorricelli FC，De SDe S，Hinck BHinck B，et al. Urology,2014,83(2);278-281.et al. Urology,2014,83(2);278-281.Miernik AMiernik A，Schoenthaler MSchoenthaler M，Wilhelrn KWilhelrn K，et al.world .J Uro1,2014,32(3);697et al.world .J Uro1,2014,32(3);697一一702.702.避免术中行输尿管主动扩张通过预置双J管，使输尿管充分被动扩张，其对于扩张鞘及镜体的摩擦阻碍作用减弱，使肾盂及肾脏内的镜头操作更加灵敏及精确，缩短手术时间，增加手术安全性。夏阳夏阳, , 钟晓钟晓, , 王平贤王平贤. . 局解手术学杂志局解手术学杂志, 2015, 24(3): 322-324, 2015, 24(3): 322-324.引流肾积水，保护肾功能预置双J管，可充分引流肾积水，避免肾盂内压升高导致的肾功能损害，降低尿外渗等并发症的发生率。Lamb AD, Vowler SL, Johnston R, Dunn N, et al. BJU Int 2011;108:1894Lamb AD, Vowler SL, Johnston R, Dunn N, et al. BJU Int 2011;108:1894902.902.减轻感染，降低术后SIRS发生率预置双J管后，输尿管充分被动扩张，术中还可尝试采用内径更粗(如F14-16)的导入鞘，有利于术中取石及改善冲洗液循环，降低细菌入血的发生几率。Mueller J ，RiechertMhe N ，Schrader AJ ，et al Urologe A ，2014，53（11） ：16561660 Shields JM ，Bird VG ，Graves R ，et al J Urol ，2009，182（6） ：27682774高小峰，张威，彭泳涵，等高小峰，张威，彭泳涵，等. 泌尿外科杂志泌尿外科杂志(电子版电子版).2014，6（4）：）：5-9。提高术后排石率预置双J管后，输尿管充分扩张，术后有利于术中、术后碎石的排出。Rubenstein RA, Zhao LC, Loeb S, et al.J Endourol 2007,21(11):1277-80. Rubenstein RA, Zhao LC, Loeb S, et al.J Endourol 2007,21(11):1277-80. 预预 置置 双双 J J管管 时时 间间我国2014版泌尿外科疾病诊断治疗指南中提出，逆行输尿管软镜治疗肾结石术前留置双J管2-4周，可促进输尿管被动扩张，从而提高放置输尿管通道鞘的成功率。那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南:2014版M.人民卫生出版社,2014:193.留置时间过短扩张效果不充分，并且输尿管粘膜炎症水肿期未完全消退影响术中操作，时间过长则会增加置管并发症。Cetti RJ ，Biers S ，Keoghane SR Ann R Coll Surg Engl ，2011，93（1）：）：3133Shigemura K, Yasufuku T, Yamanaka K, et al. Urol Res，2012,40;373-376预预 置置 双双 J J管管 缺缺 点点增加了一次有创操作的机会，也增加了治疗费用A A存在一定的置管并发症（感染、血尿、膀胱刺激症、尿液返流、支架管移位等）B B大部分患者首次进镜均可成功，并未从预置双J管中受益，反而增加相应的负担。C CLamb AD, Vowler SL, Johnston R, et al. BJU Int 2011;108:1894902. 段康，刘齐贵，王跃力，等段康，刘齐贵，王跃力，等. 中国微创外科杂志，中国微创外科杂志，2015，15（8）：）：692-694 .方建明，王可兵，方建明，王可兵，卞卞宏辉，等中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），宏辉，等中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（1）：）：42-45.2015年EUA指南中并不提倡对每位行输尿管软镜的患者术前常规留置内支架。Geavlete P Geavlete P ，Multescu R Multescu R ，Geavlete B Geavlete B Nat Rev Urol Nat Rev Urol ，2014 2014 ，1111（7 7）：）：373382373382国内大部分专家比较强调行输尿管硬镜检查及输尿管通道鞘的应用，并不支持术前常规留置内支架扩张输尿管。程跃, 施小东, 胡嘉盛, 等. 中国内镜杂志, 2011, 17(2): 212-214. 孙颖浩, 高旭, 高小峰, 等. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(3): 139-141.高小峰, 李凌. 现代泌尿外科杂志, 2011, 16(5): 387-390.杨春,高小峰, 周铁, 等. 中华泌尿外科杂志, 2012 (2012 年 01): 16-18.陈文忠, 钟文, 曾国华, 等. 临床泌尿外科杂志, 2013, 3: 007.陈文忠, 钟文, 曾国华, 等. 中华腔镜泌尿外科杂志 (电子版), 2012, 6(4): 29-31。在实际工作中，如果在置入输尿管通道鞘时发现输尿管狭窄，可留置内支架被动扩张输尿管，以提高手术成功率。研究显示，输尿管狭窄致输尿管镜失败的患者在留置内之间2周后均能成功进镜。Torrocelli FC， De S，Hinck B，et al. Urology，2014，83（2）:278-281.Cetti RJ ，Biers S ，Keoghane SR Ann R Coll Surg Engl ，2011，93（1）：）：3133EAU尿石症指南也指出，虽然输尿管软镜术前不需要常规行内支架置入术，但是术前留置内支架使软镜的操作更加方便，可以提高术后的无石率，降低手术并发症。 Rubenstein RA, Zhao LC, Loeb S, et al. Prestenting improves ureteroscopic Rubenstein RA, Zhao LC, Loeb S, et al. Prestenting improves ureteroscopic stone-free rates.J Endourol 2007,21(11):1277-80.stone-free rates.J Endourol 2007,21(11):1277-80.特特 殊殊 类类 型型 结结 石石特殊类型肾结石对于特殊类型肾结石的软镜手术，如马蹄肾、孤立肾、多囊肾、海绵肾、肾盏憩室结石以及其他复杂病例，国内大部分专家常规术前预置支架管，有利于降低手术难度，增加碎石成功率。廖文彪，杨嗣星，吴天鹏，等廖文彪，杨嗣星，吴天鹏，等.国际泌尿系统杂志，国际泌尿系统杂志，2015, 35（5）:652-655. 葛建章，傅发军，杨健，等葛建章，傅发军，杨健，等.医药前沿，医药前沿，2013,12:42-43。 杨春，高小峰，周铁，等杨春，高小峰，周铁，等.中华泌尿外科杂志，中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：）：16-18.黄向江，方烈奎，房杰群，等黄向江，方烈奎，房杰群，等. 中华腔镜泌尿外科杂志，中华腔镜泌尿外科杂志，2013，7（1）：）：44-46.小儿肾结石由于儿童输尿管普遍较细，为了避免输尿管通道鞘插入引起输尿管穿孔损伤，以及提高手术成功率，宜在软镜碎石术术前留置内支架被动扩张输尿管。曾国华曾国华, 朱玮朱玮, 钟文钟文. 临床泌尿外科杂志临床泌尿外科杂志, 2014, 12: 002. Erkurt B, Caskurlu T, Atis G, et al. Urolithiasis, 2014, 42(3): 241-245. Hubert KC, Palmer JSJUrol，2005，174(3)：10791080.总总结结输尿管软镜术前是否需行内支架置入需结合考虑术者的操作经验、所具备的器械条件及患者的具体情况，并且与患者进行充分沟通后进行。谢 谢