个性化肠内营养制剂的临床应用个性化肠内营养制剂的临床应用瑞安市人民医院瑞安市人民医院 营养门诊营养门诊戴福仁戴福仁 副主任医师副主任医师2013.12.192013.12.19神经内科神经内科什么是肠内营养制剂什么是肠内营养制剂这东西是要这东西是要经过肠道的经过肠道的不是输到血不是输到血管里（肠外）管里（肠外）可以含有全可以含有全部所需营养部所需营养不仅仅是蛋不仅仅是蛋白粉那一种白粉那一种粉剂、混悬液、乳剂不是饭菜不算便宜营养肠内制剂肠内营养的分类肠内营养的分类要素膳要素膳（elemental diet）氨基酸单体：爱伦多、维沃氨基酸单体：爱伦多、维沃短短 肽肽 类：百普素、类：百普素、百普力百普力非要素膳非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、整蛋白制剂：能全素、能全力能全力、安素等、安素等匀浆饮食匀浆饮食组件膳组件膳(module diet):蛋白质、脂肪蛋白质、脂肪特殊应用膳食特殊应用膳食:瑞代，瑞代，瑞能瑞能，康全力等，康全力等 低白蛋白血症？高脂血症？肝病？肾病？腹泻了怎么办？多？多？少？少？特定人群特定人群特定阶段特定阶段特定配方特定配方其实其实肠内营养制剂肠内营养制剂不是药品是不是药品是食品食品特殊医学用途配方食品特殊医学用途配方食品为了满足进食受限、消化吸收障碍或代谢为了满足进食受限、消化吸收障碍或代谢紊乱等紊乱等人群人群的每日营养需要，的每日营养需要，或为了满足某种或为了满足某种医学状况或疾病人群医学状况或疾病人群对部对部分营养素或膳食的特殊需要，专门加工配分营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的食品制而成的食品该类食品必须在该类食品必须在医生或临床营养师医生或临床营养师指导下指导下使用，可以单独使用，也可以与普通食品使用，可以单独使用，也可以与普通食品或其他特殊膳食食品或其他特殊膳食食品共同使用共同使用。产品分类产品分类一、全营养配方一、全营养配方指可作为单一营养素来源满足目标人群每日营养指可作为单一营养素来源满足目标人群每日营养需求的特殊医学用途配方食品。需求的特殊医学用途配方食品。二、特定全营养配方二、特定全营养配方指可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定指可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下每日营养需求的特殊医学用途疾病或医学状况下每日营养需求的特殊医学用途配方食品。配方食品。三、三、非全营养配方非全营养配方指能够满足目标人群由于特定疾病或医学状况而指能够满足目标人群由于特定疾病或医学状况而产生的对能量、营养素或食品形态有特殊要求的产生的对能量、营养素或食品形态有特殊要求的特殊医学用途配方食品，不适合于作为单一营养特殊医学用途配方食品，不适合于作为单一营养来源。来源。选什么营养选什么营养肠内营养制剂分类全营养配方特定全营养配方氨基酸型短肽型整蛋白型非全营养配方食品匀浆膳肝病型肾病型肺病型骨质疏松型肿瘤型乳清蛋白粉一般来说一般来说,下列肠内营养制剂中下列肠内营养制剂中口感最好、价格最便宜是口感最好、价格最便宜是A、匀浆膳、匀浆膳B、氨基酸型氨基酸型C、短肽型、短肽型D、整蛋白型整蛋白型匀浆膳匀浆膳 匀浆膳匀浆膳药膳！药膳！匀浆制剂系采用天然食物经捣碎器捣匀浆制剂系采用天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。碎并搅拌后制成。其成份需经肠道消化后才能被人体吸其成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用，收和利用，且残渣量较大。且残渣量较大。适用于肠道功能正常的病人。适用于肠道功能正常的病人。 “膳膳”用用“匀浆匀浆”母乳配方奶粉母乳配方奶粉母乳！母乳！母乳中含有母乳中含有400多种营养元素多种营养元素大大部分是有利于婴儿大脑发育的成长部分是有利于婴儿大脑发育的成长素素是任何奶粉制造商都无法仿是任何奶粉制造商都无法仿制的。制的。一般来说一般来说,下列肠内营养制剂中下列肠内营养制剂中肠粘膜增殖作用最弱的是肠粘膜增殖作用最弱的是A、匀浆膳匀浆膳B、氨基酸型氨基酸型C、短肽型、短肽型D、整蛋白型整蛋白型氨基酸型和短肽型的特点氨基酸型和短肽型的特点优点：优点：分子量小分子量小成分明确成分明确无需消化即可直接或接无需消化即可直接或接近直接吸收近直接吸收不含残渣或残渣极少不含残渣或残渣极少缺点：缺点：口感差口感差渗透压高，容易产生渗渗透压高，容易产生渗透性腹泻透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用粘膜增殖的作用整蛋白型肠内营养制剂的特点整蛋白型肠内营养制剂的特点整蛋白氮源整蛋白氮源大分子，接近等渗大分子，接近等渗口感好口感好价格低价格低刺激肠粘膜作用强刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能需要完善的消化吸收功能肠内营养序贯疗法肠内营养序贯疗法氨基酸型氨基酸型短肽型短肽型 整蛋白型整蛋白型匀浆膳匀浆膳特定全营养配方特定全营养配方糖尿病型糖尿病型肺病型肺病型肾病肾病肿瘤型肿瘤型肝病肝病骨质疏松型骨质疏松型透析型透析型特定全营养配方食品类型特定全营养配方食品类型糖尿病患者的全营养配方食品糖尿病患者的全营养配方食品低血糖指数低血糖指数高膳食纤维高膳食纤维低于多少属于低血糖指数低于多少属于低血糖指数1.452.553.654.75糖尿病配方中膳食纤维应不低于糖尿病配方中膳食纤维应不低于1.1.0.5g/100kcal0.5g/100kcal2.2.1.0g/100kcal1.0g/100kcal3.3.2.0g/100kcal2.0g/100kcal4.4.1.5g/100kcal1.5g/100kcal肝病配方中肝病配方中支链氨基酸含量应不低于支链氨基酸含量应不低于1.1.占总氨基酸的占总氨基酸的 30%30%2.2.占总氨基酸的占总氨基酸的 40%40%3.3.占总氨基酸的占总氨基酸的 50%50%4.4.占总氨基酸的占总氨基酸的 20%20%强化精氨酸高蛋白、高维生素、适量中链脂肪强化B族维生素肌肉衰减综合症患者营养配方肌肉衰减综合症患者营养配方亮氨酸应不低于亮氨酸应不低于A.1.0mg/100kcalB.1.5mg/100kcalC.2.5mg/100kcalD.3.0mg/100kcal肿瘤患者的全营养配方食品肿瘤患者的全营养配方食品蛋白质含量蛋白质含量不低于不低于3.5g/100kcal。精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸免疫营免疫营养素养素高能、高脂肪酸（高能、高脂肪酸（3）生姜提取物、姜烯酮生姜提取物、姜烯酮有效减轻呕吐有效减轻呕吐症状症状香菇多糖香菇多糖抗肿瘤效果抗肿瘤效果非透析治疗的肾病患者配方非透析治疗的肾病患者配方低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、必低蛋白、低脂肪、高碳水化合物、必需氨基酸需氨基酸改善改善EAA与与NEAA比例，促进比例，促进体内蛋白质，减轻肾脏负担，纠正氨基酸体内蛋白质，减轻肾脏负担，纠正氨基酸代谢紊乱代谢紊乱组氨酸和组氨酸和-酮酸酮酸缓解氮质血症缓解氮质血症高能量密度高能量密度为限制液体量合成为限制液体量合成CKD病人病人 何时开始低蛋白饮食何时开始低蛋白饮食慢性肾病的营养治疗CKD的营养治疗方案慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 20052005类别类别分期分期蛋白蛋白(g/kg/d)(g/kg/d)酮酸酮酸(g/kg/d)(g/kg/d)热量热量(kcal/kg/d(kcal/kg/d) )其他元素其他元素透透析析前前非非DNDNCKD1,2CKD1,2期期0.80.8/ /30-3530-35维生素维生素叶酸，磷叶酸，磷800mg/d800mg/dCKD3CKD3期期GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m0.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降GFR25ml/minGFR25ml/min1.73m1.73m0.40.4( (如病人可如病人可耐受耐受) )0.20.2DNDN进入临床肾病期进入临床肾病期0.80.8/ /30-3530-35(2(2型型DMDM肥胖肥胖者热量适者热量适当减少当减少) ) 当当GFRGFR开始下降开始下降0.60.60.120.12透析透析后后维持性血液透析（维持性血液透析（MHD)MHD)1.21.20.120.1230-3530-35维生素维生素叶酸叶酸铁铁维持性腹膜透析（维持性腹膜透析（CAPD)CAPD)1.2-1.31.2-1.3肺疾患专用制剂肺疾患专用制剂 脂肪含量较高，产热比例达到脂肪含量较高，产热比例达到 41%-55% ；糖类糖类含量很低，产热比例降至含量很低，产热比例降至 27%-39% ，以降低，以降低 CO 2 产生；产生；蛋白质蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要；足合成代谢需要；热量密度达到热量密度达到 1.5kcal/ml ，用以限制，用以限制液体摄入。液体摄入。 非全营养配方食品非全营养配方食品营养素组件营养素组件：以单一或多种宏量和或维生素矿物：以单一或多种宏量和或维生素矿物质为基础的非全营养配方食品质为基础的非全营养配方食品增稠组件增稠组件：增加液体食品的粘稠度并降低其流动：增加液体食品的粘稠度并降低其流动性，以延迟气道保护机制的启动时间，防止或减性，以延迟气道保护机制的启动时间，防止或减少吞咽过程中的误吸的发生，适用于吞咽障碍或少吞咽过程中的误吸的发生，适用于吞咽障碍或和有误吸风险的患者。和有误吸风险的患者。电解质口服液电解质口服液：以碳水化合物为基础并添加电解：以碳水化合物为基础并添加电解质，适用于呕吐、腹泻患者以及手术患者术前服质，适用于呕吐、腹泻患者以及手术患者术前服用。用。清流质配方清流质配方：以碳水化合物和蛋白质为基础，不：以碳水化合物和蛋白质为基础，不添加脂肪、低渣的液体配方食品，能够降低肠道添加脂肪、低渣的液体配方食品，能够降低肠道消化负担，适用于围手术期，肠功能紊乱的患者。消化负担，适用于围手术期，肠功能紊乱的患者。非全营养配方非全营养配方乳清蛋白粉乳清蛋白粉水溶性维生素水溶性维生素脂溶性维生素脂溶性维生素谷氨酰胺谷氨酰胺麦芽糊精麦芽糊精微量元素微量元素DHAMCT低蛋白血症低蛋白血症就知道用就知道用人血白蛋白针？人血白蛋白针？别忘了还有别忘了还有乳清蛋白粉乳清蛋白粉-乳球蛋白乳球蛋白-乳白蛋白乳白蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白乳铁蛋白乳铁蛋白EN途径的选择途径的选择按预计按预计EN应用时间应用时间4WPEG/PEJ按照生理模式优先顺序按照生理模式优先顺序经口胃幽门后空肠如有误吸风险如有误吸风险胃肠减压+空肠喂养那些病人需要肠内营养支持那些病人需要肠内营养支持 临床医师临床医师要选择营养支持治疗要选择营养支持治疗的依据是什么？的依据是什么？营养筛查和评定营养筛查和评定营养风险筛查（营养风险筛查（NRS2002) 营养状况受损营养状况受损疾病严重程度（增加需求）疾病严重程度（增加需求）无无 营养状况正常营养状况正常0分分无无 营养需求正常营养需求正常 0分分轻度轻度 3个月体重下降个月体重下降5%或或1 分分 本周进食量本周进食量5%或或 BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况影响全身状况2 分分 或或 进食量为正常量进食量为正常量 25-50%中度中度 腹部大手术、脑卒中、严重肺炎、腹部大手术、脑卒中、严重肺炎、恶性血液病恶性血液病2 分分重度重度 1个月体重下降个月体重下降5% (3个月个月15%)或或 BMI10)3 分分Score: +年龄年龄 70岁岁: 总分总分 + 1 分分Score: = Total score:最高最高 = 7分分总分总分 3 分分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。总分总分 17有营养风险有营养风险而无营养不良的患者而无营养不良的患者晚期晚期PN组患者存活出组患者存活出ICU比例高比例高HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.04晚期晚期PN组患者存活出院比例高组患者存活出院比例高HR：1.0695%CI：1.001.13P=0.04该研究隐藏的局限与缺陷该研究隐藏的局限与缺陷1.局限在无营养不良的重症患者局限在无营养不良的重症患者2.BMI30的占的占18-20%3.排除了二次入排除了二次入ICU的重症患者的重症患者4.NRS 3分约占分约占45%，NRS 4分占分占37%，合，合82%5.ICU平均停留平均停留3-4天天该研究的警示该研究的警示1. 在在无营养不良无营养不良的重症患者，的重症患者， NRS 3分分- 4分，分，早期积极早期积极PN不一定获益不一定获益2. 短期内病情短期内病情、ICU平均停留平均停留3-4天能恢天能恢复的重症患者，早期积极复的重症患者，早期积极PN不一定获益不一定获益什么时候用什么时候用PN？患者已存在营养不良，但消化道不能耐患者已存在营养不良，但消化道不能耐受受EN时，可用时，可用PN患者已存在营养不良，患者已存在营养不良，EN不能很快达不能很快达到目标量，应同时开展到目标量，应同时开展EN和和PNEN开始后在开始后在57天后，仍无法达到目天后，仍无法达到目标量的标量的60%，应以，应以PN做补充（做补充（SPN）腹泻案例腹泻案例【序贯肠内营养支持】【序贯肠内营养支持】米汤米汤200ml+谷氨酰胺谷氨酰胺5g qid，益生菌，益生菌低脂型全营养素低脂型全营养素200mL+谷氨酰胺谷氨酰胺5g tid，米汤米汤200ml tid低脂型全营养素低脂型全营养素200mL+谷氨酰胺谷氨酰胺5g qid,米米汤汤200ml bid高蛋白全营养素高蛋白全营养素200mL+谷氨酰胺谷氨酰胺5g tid，低脂型全营养素低脂型全营养素200mL tid高蛋白全营养素高蛋白全营养素200mL/次次 3次次/d +匀浆匀浆膳膳高蛋白型高蛋白型200ml tid匀浆膳匀浆膳高蛋白高蛋白型型250ml一日六次一日六次