糖尿病降糖药物的规范使用掌上药店掌上药店 陈虎陈虎1主讲药师介绍主讲药师介绍武汉某区级内科主治医师，8年工作经历。有全科医师培训合格证，执业药师证，二甲、三甲医院进修经历。专业知识扎实，擅长常见病和多发病的诊断和治疗。繁忙的工作之外，陈虎药师还抽出时间在掌药平台做兼职药师，陈虎药师是掌药享有名誉药师，在掌药平台多次获得单月奖励，累计服务过六千多人次，好评率达到99%，粉丝数一千多人！入驻掌药以来，获得用户一致好评，赢得了粉丝的充分信赖。特别对“糖尿病降糖药物的规范使用”有一些自己的独特见解。药师分享会开始药师分享会开始当日QQ群：262868183，总共548人，参加人数343人。药师分享会活动现场药师分享会活动现场本期为第四期药师分享会，陈虎药师讲解期间，大家都在认真听讲。药师分享会结束药师分享会结束错过这期分享会的药师不用爬楼啦，精华帖来啦.内容概要：l降糖药物的规范使用l糖尿病的治疗原则及目标6降糖药物的规范化使用7糖尿病管理的糖尿病管理的“五驾马车五驾马车”l糖尿病教育及心理治疗糖尿病教育及心理治疗l饮食控制饮食控制l运动锻炼运动锻炼l血糖自我监测血糖自我监测l药物治疗药物治疗8l 口服降糖药口服降糖药l 胰岛素胰岛素10口服降糖药分类口服降糖药分类目前批准使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类药物磺脲类药物格列奈类药物格列奈类药物非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类药物双胍类药物格列酮类药物格列酮类药物11磺脲类药物磺脲类药物(su)(su)分类分类l第一代磺脲类第一代磺脲类甲磺丁脲甲磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲l第二代磺脲类第二代磺脲类格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）格列奇特（达美康）格列奇特（达美康）格列吡嗪（瑞意宁、秦苏）格列吡嗪（瑞意宁、秦苏）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）l第三代磺脲类第三代磺脲类格列美脲（亚莫利、佳和洛）格列美脲（亚莫利、佳和洛）12lSUSU与与细胞膜上受体结合，关闭钾离子通道，减少细胞细胞膜上受体结合，关闭钾离子通道，减少细胞内钾离子外流，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钾离子外流，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素分泌内钙离子增加，促进胰岛素分泌lSUSU可加强胰岛素与胰岛素受体的亲和力，改善胰岛素受可加强胰岛素与胰岛素受体的亲和力，改善胰岛素受体和受体后缺陷，并可能增加靶细胞胰岛素受体数目，体和受体后缺陷，并可能增加靶细胞胰岛素受体数目，增强对胰岛素敏感性增强对胰岛素敏感性lSUSU可抑制肝糖原异生，减少肝糖原输出可抑制肝糖原异生，减少肝糖原输出l增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。 磺脲类药物作用机制磺脲类药物作用机制13磺脲类药物磺脲类药物适应症适应症l饮食治疗和体重锻炼不能使血糖良好控制的糖尿病饮食治疗和体重锻炼不能使血糖良好控制的糖尿病l肥胖的肥胖的2 2型糖尿病应用双胍类药物治疗控制血糖不满型糖尿病应用双胍类药物治疗控制血糖不满意或胃肠道反应不能耐受者意或胃肠道反应不能耐受者l磺脲类药物继发失效后可以应用胰岛素联合治疗磺脲类药物继发失效后可以应用胰岛素联合治疗14磺脲类药物不良反应磺脲类药物不良反应l低血糖低血糖l胃肠道反应胃肠道反应l肝肾功能不全的病人慎用肝肾功能不全的病人慎用l少数病人发生皮疹、多形性红斑少数病人发生皮疹、多形性红斑l血细胞减少血细胞减少l易发生继发性失效易发生继发性失效22l格列奈类药物主要分为两类：瑞格列奈（商品名：诺和龙、孚来迪格列奈类药物主要分为两类：瑞格列奈（商品名：诺和龙、孚来迪等）和那格列奈（商品名：唐力、唐瑞、万苏欣等）。等）和那格列奈（商品名：唐力、唐瑞、万苏欣等）。l格列奈类药物的特点是起效快，服药后立即可以进餐，在餐后格列奈类药物的特点是起效快，服药后立即可以进餐，在餐后1 1小时小时血糖高峰时，刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰，能有效地控制餐血糖高峰时，刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰，能有效地控制餐后高血糖。刺激胰岛素的早期分泌。后高血糖。刺激胰岛素的早期分泌。格列奈类药物格列奈类药物2324l格列奈类药物通过抑制胰腺格列奈类药物通过抑制胰腺B B细胞膜上细胞膜上ATPATP敏感的钾离子通道敏感的钾离子通道(Kir6.2(Kir6.2SUR1)SUR1)，抑制，抑制K+K+的外流，导致细胞膜去极化，从而开放电压依赖的的外流，导致细胞膜去极化，从而开放电压依赖的L L型钙型钙离子通道，使胞外离子通道，使胞外Ca2+Ca2+大量进入细胞内，发挥促进胰岛素释放的作用。大量进入细胞内，发挥促进胰岛素释放的作用。l与磺酰脲类药物相比，格列奈类药物具有与磺酰脲类药物相比，格列奈类药物具有“快开快开- -快闭快闭”的特性，模仿的特性，模仿生理性胰岛素分泌的作用，可防止对生理性胰岛素分泌的作用，可防止对B B细胞的过度刺激，有保护细胞的过度刺激，有保护B B细胞的细胞的功能。功能。l促分泌作用具有葡萄糖敏感性，即在空腹状态下服用药物，仅仅使血中促分泌作用具有葡萄糖敏感性，即在空腹状态下服用药物，仅仅使血中胰岛素和葡萄糖水平发生较轻微的变化，不会引起低血糖风险。胰岛素和葡萄糖水平发生较轻微的变化，不会引起低血糖风险。格列奈类药物作用机制格列奈类药物作用机制l2 2型糖尿病患者经饮食及运动未能有效控制高血糖，而型糖尿病患者经饮食及运动未能有效控制高血糖，而胰岛胰岛B B细胞尚有一定分泌胰岛素功能，却又不足以抑制细胞尚有一定分泌胰岛素功能，却又不足以抑制餐后血糖升高者餐后血糖升高者l单一用药效果欠佳时，与二甲双胍或格列酮类合用，单一用药效果欠佳时，与二甲双胍或格列酮类合用，可加强效果可加强效果格列奈类药物适应症格列奈类药物适应症25l低血糖低血糖 一般较轻微一般较轻微l消化道反应消化道反应 罕见，通常较轻微，偶发腹痛、腹泻、恶心、呕吐、和便罕见，通常较轻微，偶发腹痛、腹泻、恶心、呕吐、和便秘秘l过敏反应过敏反应 偶见皮肤瘙痒、发红、荨麻疹偶见皮肤瘙痒、发红、荨麻疹l肝脏酶升高肝脏酶升高 仅见于个别患者，且为轻度和短暂性的仅见于个别患者，且为轻度和短暂性的格列奈类不良反应格列奈类不良反应2829- -糖苷酶抑制剂及注意事项糖苷酶抑制剂及注意事项1 1，-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药主要有：拜糖平（阿卡波糖），卡博平（阿葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药主要有：拜糖平（阿卡波糖），卡博平（阿卡波糖），倍欣（伏格列波糖），奥恬苹（米格列醇）卡波糖），倍欣（伏格列波糖），奥恬苹（米格列醇）2 2，不能作为，不能作为1 1型糖尿病患者的主要治疗药型糖尿病患者的主要治疗药3 3，服药前应常规检测肝肾功能，肝肾功能不全时不宜使用。，服药前应常规检测肝肾功能，肝肾功能不全时不宜使用。4 4，应与第一口饭同服。，应与第一口饭同服。5 5，-葡萄糖苷酶抑制剂单独使用不引起低血糖，与其他口服降糖药或胰岛素葡萄糖苷酶抑制剂单独使用不引起低血糖，与其他口服降糖药或胰岛素联合应用时，如发生低血糖，应静注或口服葡萄糖治疗。服用蔗糖或一般甜食联合应用时，如发生低血糖，应静注或口服葡萄糖治疗。服用蔗糖或一般甜食无效。（无效。（因为该类药抑制了因为该类药抑制了- -糖苷酶，所以服用多糖（蔗糖等）无效，要用糖苷酶，所以服用多糖（蔗糖等）无效，要用肠道可以直接吸收的单糖（葡萄糖）肠道可以直接吸收的单糖（葡萄糖）l食物中的淀粉（多糖）经口腔唾液、胰淀粉酶消化成含少数葡食物中的淀粉（多糖）经口腔唾液、胰淀粉酶消化成含少数葡萄糖分子的低聚糖（或称寡糖）以及双糖或三糖，进入小肠经萄糖分子的低聚糖（或称寡糖）以及双糖或三糖，进入小肠经-葡萄糖苷酶作用分解为单个葡萄糖，为小肠吸收。葡萄糖苷酶作用分解为单个葡萄糖，为小肠吸收。l在生理状态下，小肠上、中、下三段均可存在在生理状态下，小肠上、中、下三段均可存在葡萄糖苷酶，葡萄糖苷酶，在服用在服用葡萄糖苷酶抑制剂后，上段可被抑制，而糖的吸收仅葡萄糖苷酶抑制剂后，上段可被抑制，而糖的吸收仅在中下段，故吸收面积减少，吸收时间后延，从而对在中下段，故吸收面积减少，吸收时间后延，从而对降低餐后降低餐后血糖有益。血糖有益。l在长期使用后，也可降低空腹血糖，可能与提高胰岛素敏感性在长期使用后，也可降低空腹血糖，可能与提高胰岛素敏感性有关。有关。- -糖苷酶抑制剂作用机制糖苷酶抑制剂作用机制30- -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂适应症适应症l2 2型糖尿病经饮食运动治疗后，血糖控制不理想时，可作为首选，尤型糖尿病经饮食运动治疗后，血糖控制不理想时，可作为首选，尤其适用于其适用于肥胖和餐后高血糖患者。肥胖和餐后高血糖患者。l可与磺脲、双胍类药物两种或三种药联合使用，即当单用降糖效果不可与磺脲、双胍类药物两种或三种药联合使用，即当单用降糖效果不理想时即可联合用药。理想时即可联合用药。l可在可在1 1、2 2型糖尿病人使用胰岛素治疗时使用该药，以减少胰岛素用量。型糖尿病人使用胰岛素治疗时使用该药，以减少胰岛素用量。l可用于可用于IGTIGT人群。人群。31l 主要为腹胀、排气增多主要为腹胀、排气增多l 偶有腹泻、腹痛偶有腹泻、腹痛- -糖苷酶抑制剂不良反应糖苷酶抑制剂不良反应34双胍类药物双胍类药物主要品种主要品种: :苯乙双胍苯乙双胍( (降糖灵，降糖灵，DBI);DBI);二甲双胍二甲双胍( (降糖片，美降糖片，美迪康，迪化糖锭，格化止等迪康，迪化糖锭，格化止等););丁二胍。丁二胍。单用不会引起低血糖。是口服降糖药中的元老。降糖作用单用不会引起低血糖。是口服降糖药中的元老。降糖作用肯定，不诱发低血糖，具有降糖作用以外的心血管保护作肯定，不诱发低血糖，具有降糖作用以外的心血管保护作用，如调脂、抗小血板凝集等，但对于有严重心、肝、肺、用，如调脂、抗小血板凝集等，但对于有严重心、肝、肺、肾功能不良的患者，不推荐使用。肾功能不良的患者，不推荐使用。为减轻双胍类药物的胃肠副作用，一般建议餐时或餐后服为减轻双胍类药物的胃肠副作用，一般建议餐时或餐后服用。用。35l在肝脏，主要减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从在肝脏，主要减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从而降低空腹血糖、空腹胰岛素水平。而降低空腹血糖、空腹胰岛素水平。l促进肌细胞葡萄糖无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的利促进肌细胞葡萄糖无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的利用用l抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸水平，从而增强组织对胰岛素的抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸水平，从而增强组织对胰岛素的敏感性。敏感性。l另有研究表明，双胍类药物能增加胰高血糖素样多肽另有研究表明，双胍类药物能增加胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)-1(GLP-1)的的分泌，分泌，GLP-1GLP-1可促进可促进2 2型糖尿病患者葡萄糖介导的胰岛素分泌，抑型糖尿病患者葡萄糖介导的胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。双胍类药物还可抑制制胰高血糖素分泌。双胍类药物还可抑制GLP-1GLP-1降解酶降解酶二肽基二肽基肽酶肽酶4(DPP-4)4(DPP-4)的活性，延长的活性，延长GLP-1GLP-1的作用时间。的作用时间。双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制36双胍类药物双胍类药物适应症适应症l首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2 2型糖型糖尿病尿病, ,特别是肥胖的特别是肥胖的2 2型糖尿病型糖尿病l对于对于1 1型或型或2 2型糖尿病型糖尿病, , 与胰岛素合用与胰岛素合用, ,可增加胰岛素可增加胰岛素的降血糖作用的降血糖作用, ,减少胰岛素用量减少胰岛素用量, ,防止低血糖发生防止低血糖发生l也可与磺脲类口服降血糖药合用也可与磺脲类口服降血糖药合用, ,具协同作用具协同作用37双胍类药物不良反应和禁忌症双胍类药物不良反应和禁忌症不良反应：不良反应：l消化道反应消化道反应恶心，呕吐恶心，呕吐腹胀，腹泻腹胀，腹泻腹痛、反酸腹痛、反酸禁忌症：禁忌症：l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒严重肝、肾功能不全严重肝、肾功能不全严重缺氧、心衰严重缺氧、心衰过敏过敏39l包括吡格列酮、罗格列酮。包括吡格列酮、罗格列酮。l作为过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体作为过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体（PPARPPAR）的）的高度选择性及强力的激动剂，高度选择性及强力的激动剂，PPARPPAR被激活后调控与胰被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录，这些基因的功能涉及岛素效应有关的多种基因的转录，这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、利用及脂肪代谢的调节。葡萄糖的产生、转运、利用及脂肪代谢的调节。l改善改善细胞功能，调节胰岛素分泌。细胞功能，调节胰岛素分泌。 l增强骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用，提高它增强骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用，提高它们对胰岛素的敏感性。们对胰岛素的敏感性。噻唑烷二酮类药物（噻唑烷二酮类药物（TZDsTZDs）作用机）作用机制制40噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物适应症适应症l2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。l通过饮食和运动控制不佳的通过饮食和运动控制不佳的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者l单用二甲双胍或磺脲类药物控制不佳的单用二甲双胍或磺脲类药物控制不佳的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者l单用胰岛素控制不佳的单用胰岛素控制不佳的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者41l主要副作用是水肿、体重增加主要副作用是水肿、体重增加l应用时注意监测肝功能应用时注意监测肝功能l低血糖较少发生低血糖较少发生l少见有贫血少见有贫血噻唑烷二酮类药物不良反应噻唑烷二酮类药物不良反应43l第第1 1、2 2代磺脲类药物：每天代磺脲类药物：每天2 23 3次服用次服用l第第3 3代磺脲类药物：早餐前服用，每日一次代磺脲类药物：早餐前服用，每日一次l格列奈类药物：进餐服药，不进餐不服药格列奈类药物：进餐服药，不进餐不服药la-a-糖苷酶抑制剂：餐时和饭一起嚼碎服用糖苷酶抑制剂：餐时和饭一起嚼碎服用l双胍类药物：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服双胍类药物：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收对胃肠道刺激小，不影响药物吸收l格列酮类药物：空腹服用，每日一次格列酮类药物：空腹服用，每日一次口服降糖药服用时间口服降糖药服用时间44胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类短效胰岛素短效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素根据作用时间分类根据作用时间分类根据来源分类根据来源分类动物胰岛素动物胰岛素基因重组人胰岛素基因重组人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物45胰岛素胰岛素适应症适应症l1 1型糖尿病患者需要终身应用胰岛素作替代治疗型糖尿病患者需要终身应用胰岛素作替代治疗l 2 2型糖尿病患者有以下情况：型糖尿病患者有以下情况：妊娠、哺乳期妊娠、哺乳期磺脲类药物原发和继发性失效磺脲类药物原发和继发性失效显著消瘦显著消瘦同时患有需要用糖皮质激素治疗的疾同时患有需要用糖皮质激素治疗的疾病，如病，如SLESLE某些特异性糖尿病，如坏死性胰腺炎某些特异性糖尿病，如坏死性胰腺炎某些新诊断的某些新诊断的2 2型糖尿病型糖尿病急性代谢紊乱急性代谢紊乱血糖控制不良的增殖性视网膜病变血糖控制不良的增殖性视网膜病变重症糖尿病肾病重症糖尿病肾病神经病变导致严重腹泻、吸收不良综神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征合征合并严重感染、创伤、手术、心梗、合并严重感染、创伤、手术、心梗、卒中等应激状态卒中等应激状态肝、肾功能不全肝、肾功能不全46胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案补充（联合）治疗补充（联合）治疗替替 代代 治治 疗疗l胰岛素胰岛素 + + 口服药口服药l胰岛素：一天胰岛素：一天1 1次、一天次、一天2 2次、一天次、一天3 3次、一天次、一天4 4次、一天次、一天5 5次次l胰岛素泵胰岛素泵胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案54l低血糖反应低血糖反应l过敏反应过敏反应l胰岛素性水肿胰岛素性水肿l屈光不正屈光不正l局部过敏反应局部过敏反应l皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩l皮下脂肪纤维化增生皮下脂肪纤维化增生胰岛素不良反应胰岛素不良反应全身反应：全身反应：局部反应：局部反应：55l按时定量进餐按时定量进餐l适当锻炼，锻炼的方式、时间相对适当锻炼，锻炼的方式、时间相对固定固定l经常更换注射部位经常更换注射部位l应监测血糖谱、尿糖、尿酮体应监测血糖谱、尿糖、尿酮体应用胰岛素注意事项应用胰岛素注意事项56糖尿病的治疗原则及目标572 2型糖尿病患者治疗原则型糖尿病患者治疗原则l2 2型糖尿病治疗为一长期过程型糖尿病治疗为一长期过程( (数十年数十年) )l治疗性的生活方式治疗性的生活方式( (饮食、运动饮食、运动) )为最基本的治疗为最基本的治疗l合合理理选选用用口口服服降降糖糖药药及及胰胰岛岛素素，单单一一药药物物效效果果差差时时联联合合用药用药l全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等l做做好好治治疗疗中中的的监监测测，包包括括：血血糖糖、尿尿糖糖、尿尿蛋蛋白白、血血压压、血脂、体重、并发症等血脂、体重、并发症等l治疗的目的是达标、全面达标治疗的目的是达标、全面达标58糖尿病的管理：糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制应重视血糖总体达标59HbA1cHbA1c达标的重要性达标的重要性将HbA1c控制在6.5%以下，能减少糖尿病并发症的风险。60其它相关目标其它相关目标Type 2 diabetes: Practical Targets and Treatments, 4th Edition 2005指指 标标目目 标标体重指数体重指数(BMI)(BMI)18.5-2318.5-23糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbAHbA1c1c6.5%6.5%血压血压130/80 mmHg130/80 mmHg总胆固醇总胆固醇4.5mmol/L(174mg/dl)4.5mmol/L(174mg/dl)低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL-LDL-胆固醇）胆固醇）2.5 mmol/L(97mg/dl)2.5 mmol/L(97mg/dl)高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL-HDL-胆固醇）胆固醇）1.0mmol/L(39mg/dl)1.0mmol/L(39mg/dl)甘油三酯甘油三酯1.5 mmol/L(133mg/dl)1.5 mmol/L(133mg/dl)尿白蛋白：肌酐尿白蛋白：肌酐2.5mg/mmol2.5mg/mmol（22mg/g22mg/g）男性）男性3.5mg/mmol3.5mg/mmol（31mg/g31mg/g）女性）女性锻炼锻炼150150分钟周分钟周61小小 结结l糖尿病是糖尿病是2121世纪的流行病世纪的流行病l高血糖直接与心脑血管疾病相关高血糖直接与心脑血管疾病相关l规规范范降降糖糖、全全面面达达标标，是是预预防防糖糖尿尿病病血血管管并并发发症症，提提高高糖糖尿尿病病患患者者生生存存率率和和生生活活质质量量的的有效措施。有效措施。6263