房颤脑梗赛护理查房房颤脑梗赛护理查房神经内科神经内科Company Logo 病历介绍病历介绍 病历介绍病历介绍Company Logo 一般情况一般情况 一般情况一般情况: : 患者患者: :邹凤兰邹凤兰，女女，5757岁，因岁，因“左侧肢左侧肢体无力体无力2424小时小时”以以“脑梗塞脑梗塞”收住院。收住院。 既往史：既往史： 既往高血压病史既往高血压病史1010年、脑梗塞病史年、脑梗塞病史1010年、冠心病病史，房颤病史年、冠心病病史，房颤病史1 1年。年。Company Logo 现病史现病史v现病史现病史:v患者于患者于1111月月1616日日10:0010:00于家务劳动时，突发于家务劳动时，突发左侧肢体无力，左手可抬举过肩，可在家左侧肢体无力，左手可抬举过肩，可在家人搀扶下行走，症状呈持续性。来我院急人搀扶下行走，症状呈持续性。来我院急诊，查头颅诊，查头颅CTCT示多发性脑梗塞，给予治疗示多发性脑梗塞，给予治疗后，症状稍好转，为进一步治疗，以脑梗后，症状稍好转，为进一步治疗，以脑梗塞收入我科。塞收入我科。Company Logo 查体查体v查体查体:vT T：36.2 P36.2 P：7070次次/ /分分 R R：1818次次/ /分分 BP BP：160/120mmHg 160/120mmHg v饮水试验阳性饮水试验阳性v心率心率 84 84 次次/ /分分vADL55ADL55v跌倒跌倒4 4Company Logo 辅助检查辅助检查v辅助检查辅助检查:v1111月月1515日，日，HCTHCT：双侧额颞叶、左侧基底节：双侧额颞叶、左侧基底节区及右侧小脑可见点片状低密度影区及右侧小脑可见点片状低密度影v颈部血管彩超：双侧颈动脉伴斑块形成、颈部血管彩超：双侧颈动脉伴斑块形成、右侧颈总动脉及左侧颈内动脉流速减低。右侧颈总动脉及左侧颈内动脉流速减低。v心电图示：房颤。心电图示：房颤。v肌酐：尿素氮：。肌酐：尿素氮：。Company Logo 辅助检查辅助检查v辅助检查辅助检查:v双下肢彩超：双下肢彩超： 双下肢动脉硬化伴斑块形成双下肢动脉硬化伴斑块形成 右侧足背动脉流速减低右侧足背动脉流速减低v腹部腹部CTCT示：示： 左侧肾萎缩左侧肾萎缩Company Logo 临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断:1.1.多发性脑梗塞多发性脑梗塞2.2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病3.3.高血压高血压3 3级（极高危）级（极高危）4.4.肾功能不全肾功能不全Company Logo 现状现状v现状现状:v患者神情，精神可，言语欠清，饮水试验患者神情，精神可，言语欠清，饮水试验阳性。阳性。v双瞳孔等大等圆，直径，光反射灵敏。双瞳孔等大等圆，直径，光反射灵敏。v四肢肌力四肢肌力5-5-级，四肢肌张力正常。级，四肢肌张力正常。Company Logo 治疗治疗v治疗治疗:v 予一级护理，予阿司匹林抗血小板聚集，予一级护理，予阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素钠抗凝，丹红，舒血宁扩血管，低分子肝素钠抗凝，丹红，舒血宁扩血管，小牛血清营养脑细胞，金水宝保肾，阿托小牛血清营养脑细胞，金水宝保肾，阿托伐他汀调脂稳定斑块，美托洛尔调控心率，伐他汀调脂稳定斑块，美托洛尔调控心率，单硝酸扩冠，苯磺酸左旋氨氯地平降压。单硝酸扩冠，苯磺酸左旋氨氯地平降压。Company Logo 病情变化病情变化v病情变化病情变化:v1111月月1 18 8号病人偶有咳嗽，加甘草片止咳。号病人偶有咳嗽，加甘草片止咳。v1111月月1717号停一级护理改二级护理，动态号停一级护理改二级护理，动态ADL:55ADL:55v1111月月2121号患者大便干燥，加用四磨汤润肠号患者大便干燥，加用四磨汤润肠通便通便v1111月月2121号号动态动态ADL:80ADL:80分分Company Logo 护理诊断护理诊断v护理诊断护理诊断:v1 1、心输出量减少、心输出量减少 与心率失常有关与心率失常有关 v2 2、肺部感染、肺部感染 与饮水呛咳有关与饮水呛咳有关v3 3、活动无耐力、活动无耐力 与心输出量减少有关与心输出量减少有关v4 4、潜在并发症、潜在并发症 出血、血栓出血、血栓v5 5、焦虑、焦虑 与不了解疾病担心预后有关与不了解疾病担心预后有关v6 6、知识缺乏、知识缺乏 与不了解疾病有关与不了解疾病有关v7 7、便秘、便秘 v8 8 、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 与尿失禁有关与尿失禁有关 Company Logo 护理措施护理措施v用药观察用药观察:1.1.患者使用抗凝药注意观察皮肤粘膜有无出患者使用抗凝药注意观察皮肤粘膜有无出血点，注意观察二便颜色。血点，注意观察二便颜色。Company Logo 护理措施护理措施v心输出量较少心输出量较少:v密切观察生命体征，尤其是血压、心率、密切观察生命体征，尤其是血压、心率、呼吸等呼吸等v减少或排除使心脏负荷加重的原因，如保减少或排除使心脏负荷加重的原因，如保持大便通畅，避免用力大便，给予吸氧等持大便通畅，避免用力大便，给予吸氧等v保持环境安静舒适，保证充足的休息和睡保持环境安静舒适，保证充足的休息和睡眠眠v准确记录出入量，保持出入量平衡准确记录出入量，保持出入量平衡Company Logo 护理措施护理措施v焦虑焦虑:v向患者进行健康宣教，积极告知房颤的相向患者进行健康宣教，积极告知房颤的相关知识及可能出现的并发症，消除患者的关知识及可能出现的并发症，消除患者的焦虑情绪。焦虑情绪。v做好患者的心理护理，尽量满足患者的合做好患者的心理护理，尽量满足患者的合理要求。理要求。Company Logo 护理措施护理措施v活动无耐力活动无耐力:v1、评估病人的心理状况和日常生活，明确、评估病人的心理状况和日常生活，明确活动受限的原因。活动受限的原因。v2、告诉病人休息的重要性、告诉病人休息的重要性v3、告诉病人可适当活动、告诉病人可适当活动Company Logo 护理措施护理措施v潜在并发症潜在并发症: :v1 1、出血：观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，、出血：观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血等；观察尿、便的颜色、牙龈出血，鼻出血等；观察尿、便的颜色、形状。各种治疗、护理操作要轻柔，延长形状。各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间，做好肢体被动活动，延长针眼按压时间，做好肢体被动活动，延长血液循环。血液循环。Company Logo 健康教育健康教育v健康教育健康教育v 低盐低脂低盐低脂优质蛋白粗纤维优质蛋白粗纤维饮食饮食v 给病人讲解相关疾病知识给病人讲解相关疾病知识v 定期复查定期复查v告知病人养成良好的生活方式告知病人养成良好的生活方式Company Logo 房颤知识回顾房颤知识回顾房颤知识回顾房颤知识回顾Company Logo 房颤知识回顾房颤知识回顾v问题问题:v1.什么是房颤？为什么引起房颤？什么是房颤？为什么引起房颤？v2.房颤的心电图特点房颤的心电图特点v3.房颤的心率脉率为什么不一样？房颤的心率脉率为什么不一样？v4.房颤伴脑梗赛护理要点、观察内容、并发房颤伴脑梗赛护理要点、观察内容、并发症症Company Logo 房颤知识回顾房颤知识回顾v定义定义：简称房颤：简称房颤, ,指规则有序的心房电活动指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，为最严消失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的室上性心动过速。室上性心动过速。v临床可分为临床可分为: :v初发房颤初发房颤v阵发性房颤阵发性房颤v持续性房颤、持续性房颤、v永久性房颤永久性房颤v长期持续性房颤长期持续性房颤Company Logo 房颤知识回顾房颤知识回顾v临床症状临床症状:v最常见最常见-心慌、胸闷、运动耐量下降心慌、胸闷、运动耐量下降v若心室率不快病人可无不适若心室率不快病人可无不适v当心室率超过当心室率超过150150次次/ /分时，可出现心绞痛分时，可出现心绞痛和心力衰竭的症状和心力衰竭的症状Company Logo Company Logo Company Logo 心电图表现心电图表现Company Logo 房颤知识回顾房颤知识回顾v治疗治疗:v1 1、药物治疗：包括抗凝（华法林），药物、药物治疗：包括抗凝（华法林），药物复律（胺碘酮），控制心室率（倍他乐克、复律（胺碘酮），控制心室率（倍他乐克、维拉帕米、地高辛等）维拉帕米、地高辛等）v2 2、非药物治疗：包括射频消融、心脏迷宫、非药物治疗：包括射频消融、心脏迷宫手术、起搏器手术、起搏器+ +药物等药物等Company Logo 房颤致血栓栓塞房颤致血栓栓塞v房颤致血栓栓塞房颤致血栓栓塞Company Logo 房颤致血栓栓塞房颤致血栓栓塞v脑栓塞脑栓塞:v房颤伴发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，房颤伴发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致死及致残的重要其中脑栓塞最常见，是致死及致残的重要原因。原因。v房颤持续房颤持续4848小时以上即可发生左心房附壁小时以上即可发生左心房附壁血栓。血栓。Company Logo 房颤致血栓栓塞房颤致血栓栓塞v脑栓塞的临床表现脑栓塞的临床表现:v可在睡眠或休息中发病可在睡眠或休息中发病v表现为程度不同的意识障碍，肢体活动障表现为程度不同的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕，头痛，肢体抽搐，语言碍，失语，头晕，头痛，肢体抽搐，语言欠流利等欠流利等Company Logo 房颤致血栓栓塞房颤致血栓栓塞v危险因素危险因素:v高龄高龄v以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作v左心房扩大左心房扩大v高血压高血压v糖尿病糖尿病Company Logo 房颤致血栓栓塞房颤致血栓栓塞v预防血栓形成预防血栓形成:v控制危险因素控制危险因素v控制心室率控制心室率v抗凝治疗抗凝治疗Company Logo 知识拓展知识拓展v知识拓展知识拓展v脑栓塞：脑栓塞：是指血液中的各种栓子（如心脏是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损性坏死，出现局灶性神经功能缺损 。Company Logo 知识拓展知识拓展v知识拓展知识拓展v脑梗塞：脑梗塞：动脉硬化性脑梗塞是指脑部的动动脉硬化性脑梗塞是指脑部的动脉系统中（主要为颈内脉系统中（主要为颈内- -大脑中动脉系统或大脑中动脉系统或椎椎- -基底动脉系统两个脑供血系统）的动脉基底动脉系统两个脑供血系统）的动脉粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄、闭粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状，等突然发生的局源性神经功能缺损症状，旧称脑血栓形成。旧称脑血栓形成。 Company Logo 知识拓展知识拓展v房颤伴脑梗塞的护理要点：房颤伴脑梗塞的护理要点：因为突然瘫痪、失语，丧失了自理能力，病人存因为突然瘫痪、失语，丧失了自理能力，病人存在不同程度的情感障碍。早期表现为焦虑、情在不同程度的情感障碍。早期表现为焦虑、情感脆弱、易伤感；后期常出现抑郁、沮丧、悲感脆弱、易伤感；后期常出现抑郁、沮丧、悲观、绝望等。针对患者存在的具体心理状况，观、绝望等。针对患者存在的具体心理状况，加强心理护理；多与病人沟通交流，尊重病人加强心理护理；多与病人沟通交流，尊重病人人格，同情他们的疾苦，鼓励病人表达自己的人格，同情他们的疾苦，鼓励病人表达自己的感受，了解其心理动态及情绪波动的原因，病感受，了解其心理动态及情绪波动的原因，病情允许鼓励家人多探视，使其充分享受亲情，情允许鼓励家人多探视，使其充分享受亲情，消除有害刺激；耐心向病人解释病情，指导患消除有害刺激；耐心向病人解释病情，指导患者正确面对疾病；讲述成功病例，增强战胜疾者正确面对疾病；讲述成功病例，增强战胜疾病的信心。病的信心。 Company Logo 知识拓展知识拓展2.饮食护理饮食护理：（1）对咀嚼、吞咽功能正常的病人，饮食）对咀嚼、吞咽功能正常的病人，饮食以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物，以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物，丰富维生素为原则。少食肥肉、动物内脏、甜食等，多吃丰富维生素为原则。少食肥肉、动物内脏、甜食等，多吃瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果、鱼虾等食物。（瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果、鱼虾等食物。（2）起病）起病2448h仍不能自主进食或进食后呛咳明显，吞咽困难者仍不能自主进食或进食后呛咳明显，吞咽困难者应予鼻饲流质。给予高蛋白、高维生素、无刺激性的流质，应予鼻饲流质。给予高蛋白、高维生素、无刺激性的流质，如牛奶、蒸鸡蛋、菜汤、鱼汤等，应保证足够的热量。如牛奶、蒸鸡蛋、菜汤、鱼汤等，应保证足够的热量。（3）对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者，应鼓）对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者，应鼓励经口进食。可用汤匙每次将少量食物送至舌根处让病人励经口进食。可用汤匙每次将少量食物送至舌根处让病人吞咽，偏瘫病人应向健侧送入食物，以流质或糊状物为宜。吞咽，偏瘫病人应向健侧送入食物，以流质或糊状物为宜。（4）为病人提供安静、整洁的进餐环境，减少进餐时的）为病人提供安静、整洁的进餐环境，减少进餐时的干扰因素。告知病人进食时不宜讲话，避免呛咳、误吸。干扰因素。告知病人进食时不宜讲话，避免呛咳、误吸。注意保持呼吸道通畅，床边备吸引器。注意保持呼吸道通畅，床边备吸引器。 Company Logo 知识拓展知识拓展3.生活护理：生活护理：病人神志清楚者，协助做好各项基病人神志清楚者，协助做好各项基础护理及日常生活需要，方便生活，未经允许不础护理及日常生活需要，方便生活，未经允许不得下床。神志不清者，所有日常生活由护士和家得下床。神志不清者，所有日常生活由护士和家属承担，保持床单元及皮肤清洁干燥，每属承担，保持床单元及皮肤清洁干燥，每2 2小时翻小时翻身一次，必要时应用气垫床。烦躁不安者适当约身一次，必要时应用气垫床。烦躁不安者适当约束，应用床栏，防坠床。保持大便通畅，多食新束，应用床栏，防坠床。保持大便通畅，多食新鲜水果和蔬菜，必要时用通便药，及时拍背，鼓鲜水果和蔬菜，必要时用通便药，及时拍背，鼓励咳嗽排痰，防肺部并发症；每日会阴护理、口励咳嗽排痰，防肺部并发症；每日会阴护理、口腔护理，保持会阴、口腔清洁；禁用热水袋防烫腔护理，保持会阴、口腔清洁；禁用热水袋防烫伤。伤。 Company Logo 知识拓展知识拓展4.4.康复护理：康复护理：此类患者病情平稳后应及早进行患此类患者病情平稳后应及早进行患肢的功能锻炼。早期进行患肢的按摩、被动运动，肢的功能锻炼。早期进行患肢的按摩、被动运动，促进血液循环，使肢体处于功能位。鼓励患者每促进血液循环，使肢体处于功能位。鼓励患者每天数次天数次“十指交叉握手十指交叉握手”的自我辅助运动及桥式的自我辅助运动及桥式运动训练运动训练2 2。康复期肌力在。康复期肌力在3 3 级左右的患者，级左右的患者，应鼓励主动运动并辅以理疗、针灸、按摩等，以应鼓励主动运动并辅以理疗、针灸、按摩等，以促进肢体功能早日恢复。对于语言功能障碍的病促进肢体功能早日恢复。对于语言功能障碍的病人，鼓励其多讲话，主动表达自己的需要，多与人，鼓励其多讲话，主动表达自己的需要，多与之交谈，给病人读报、读书，让其听广播等，促之交谈，给病人读报、读书，让其听广播等，促进语言功能的恢复。进语言功能的恢复。 Company Logo 知识拓展知识拓展v房颤伴脑梗塞的观察内容房颤伴脑梗塞的观察内容:1.1.病情观察病情观察：（1 1）严密观察患者的神志、瞳）严密观察患者的神志、瞳孔及肢体活动情况。（孔及肢体活动情况。（2 2）必要时给予心电）必要时给予心电监测，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压监测，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧、血糖情况。（及血氧、血糖情况。（3 3）观察有无吞咽困）观察有无吞咽困难、呛咳、呕吐及皮肤受压情况。（难、呛咳、呕吐及皮肤受压情况。（4 4）观）观察继发症（栓塞后出血、再梗塞、脑疝等）察继发症（栓塞后出血、再梗塞、脑疝等）先兆及并发症（呼吸道、泌尿系感染、褥先兆及并发症（呼吸道、泌尿系感染、褥疮、应急性溃疡、消化道出血等）先兆。疮、应急性溃疡、消化道出血等）先兆。及时汇报医生处理。及时汇报医生处理。 Company Logo 知识拓展知识拓展2.2.用药观察：用药观察：房颤并发脑梗塞患者常联合应用脱房颤并发脑梗塞患者常联合应用脱水、抗凝、溶栓、降压药及促进脑代谢等药物，水、抗凝、溶栓、降压药及促进脑代谢等药物，应了解各类药物的作用、不良反应，严密观察用应了解各类药物的作用、不良反应，严密观察用药效果。（药效果。（1）使用甘露醇要快速滴入，防止外渗，）使用甘露醇要快速滴入，防止外渗，注意电解质紊乱。（注意电解质紊乱。（2）使用溶栓抗凝药物时，应）使用溶栓抗凝药物时，应严格掌握药物剂量，监测凝血时间、凝血酶原时严格掌握药物剂量，监测凝血时间、凝血酶原时间，观察潜在出血倾向。（间，观察潜在出血倾向。（3）低右少数病人可能）低右少数病人可能发生过敏反应，用药前应做皮试，使用时严密观发生过敏反应，用药前应做皮试，使用时严密观察。（察。（4）使用洋地黄类药物时，应注意观察心率）使用洋地黄类药物时，应注意观察心率变化，监测血药浓度，防洋地黄中毒。（变化，监测血药浓度，防洋地黄中毒。（5）服用）服用降压药时，要定时服药，不可擅自停药、换药，降压药时，要定时服药，不可擅自停药、换药，保持血压平稳，不宜骤升骤降。保持血压平稳，不宜骤升骤降。 Company Logo 知识拓展知识拓展v房颤伴脑梗塞的并发症房颤伴脑梗塞的并发症: :1.1.心肌梗死是脑梗塞的常见并发症心肌梗死是脑梗塞的常见并发症2.2.肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。3.3.肾功能不全肾功能不全 。 Company Logo v1饮食饮食v2护理措施顺序护理措施顺序v3护理诊断：皮肤性完整性受损护理诊断：皮肤性完整性受损v 言语沟通障碍言语沟通障碍v4病情变化病情变化