第三章精神障碍第三章精神障碍检查和和诊断断第一节 医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，目的是为了促进患者的健康。意义：1.有助于医生获得真实、可靠、全面的病史，增加病人在诊疗过程中的合作程度，提高诊断的正确率。2.有助于实施治疗方案，提高患者的依从性。 3.减少医疗纠纷的发生。7/22/20242开滦精神卫生中心第二 节 精神检查中的一般原则 面谈检查的目的：获取必要的信息以便确立诊断从完整的人的角度了解病人了解病人所处的环境形成良好的医患治疗关系向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病人了解自己的病情。7/22/20243开滦精神卫生中心一、面谈的检查步骤 分三个步骤：开始深入结束7/22/20244开滦精神卫生中心开始医生的首要任务是让就诊者放松下来。注意事项：n不受干扰的环境：环境应该安静，最好只有检查者与被检查者两人。n落座：多设几个座位，由就诊者自行挑选座位。n自我介绍与称谓：要确定患者当时的状态，如果病人有严重的认知功能损害或意识障碍，则需要采取其他方式完成对病人的精神检查。7/22/20245开滦精神卫生中心深入 检查者需要了解的内容：就诊者的精神状况，存在那些精神症状，精神症状的起因演变7/22/20246开滦精神卫生中心深入 注意事项：以开放性交谈为主针对神志清楚、合作者n可以启发病人自发谈出自己的内心体验n可以了解病人主要的病态体验及其发生发展过程n有利于观察掌握病人的表情，情绪变化以及相应的动作，行为意向要求等主导谈话：循循善诱，以我为主非语言交流：充分运用躯体语言7/22/20247开滦精神卫生中心结束1.简短总结2.询问病人有无补充3.解答一些病人的疑问4.结束7/22/20248开滦精神卫生中心二、面谈检查的技巧1.检查者的修养2.沟通技巧7/22/20249开滦精神卫生中心检查者的修养 坦成接纳的态度首先必须与病人面对面的接触，只有与病人密切接触、交谈，才能完成诊疗过程屏弃世俗偏见，承认接纳病人真诚同情关爱病人，宽容理解病人7/22/202410开滦精神卫生中心检查者的修养 敏锐的观察力洞察病人心绪，发现隐蔽症状洞察患者对医生的真实态度分析患者社会支持系统的优劣患者周围人家属7/22/202411开滦精神卫生中心检查者的修养 良好的内省力体察自己的内心，避免负性情绪的累积正确处理负性情绪。掌握排解负情绪的技巧冷静分析自己的内心感受7/22/202412开滦精神卫生中心检查者的修养 丰富的经验与学识广博的学识丰富的经验7/22/202413开滦精神卫生中心检查者的修养 得体的仪表与态度仪表整洁，态度端正不同病人区别对待要有充分的自信要与患者保持恰当的距离7/22/202414开滦精神卫生中心沟通技巧1.倾听2.接受3.肯定4.澄清5.善于提问6.重构7.代述8.鼓励病人表述7/22/202415开滦精神卫生中心沟通的重要性诊断中必不可少的组成部分可提高患者对治疗的依从性有助于提高医生的临床技能和自信心有助于提高患者的满意度可以提高卫生资况的使用效益和改进卫生服务的质量7/22/202416开滦精神卫生中心第三节 病史采集询问知情者病史格式与内容7/22/202417开滦精神卫生中心询问知情者了解病人既往情况了解病人病情发生，发展情况争取与病人家属就患者病情达成共识7/22/202418开滦精神卫生中心病史格式与内容 病史格式和内容一般资料主诉（代主诉）现病史既往史 个人史 家族史7/22/202419开滦精神卫生中心病史格式与内容 采集病史应注意的事项病史采集应尽量客观，全面和准确病史采集重点采集病史时询问的顺序记录病史应如实描述对病史资料要严格保密7/22/202420开滦精神卫生中心病史格式与内容 病史采集重点人际关系生活习惯兴趣爱好心境状态是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖对外界事物的态度和评价n包括病人自我评价，别人对他的评价了解病人在特定情景下的行为和在工作与社会活动中的表现7/22/202421开滦精神卫生中心病史格式与内容 采集病史时询问的顺序门诊侧重于现病史住院病史应尽量全面了解病人的情况7/22/202422开滦精神卫生中心病史格式与内容 记录病史记录病史应如实描述，要进行加工整理，使条理清楚，简明扼要，要能清楚反应疾病的发生和发展过程以及各种精神症状特点7/22/202423开滦精神卫生中心第四节 精神状态检查精神状态检查的内容特殊情况下的精神状况检查7/22/202424开滦精神卫生中心精神状态检查的内容外表与行为言谈与思维情绪状态感知认知功能自知力7/22/202425开滦精神卫生中心外表与行为外表：包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等面部表情活动：注意活动的量和性社交行为：了解病人与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物，是主动接触还是被动接触，合作程度如何日常生活能力：病人自我生活料理情况7/22/202426开滦精神卫生中心言谈与思维言谈的速度和量：n有无思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维中断等言谈的形式与逻辑：n思维逻辑结构如何，有无思维松弛，破裂，象征性思维，逻辑倒错或语词新作n病人的言谈是否属于病理性赘述，有无持续言语等言谈内容：是否存在妄想n妄想的种类，内容，性质，出现时间是继发还是原发，发展趋势，涉及范围，是否成系统，内容是荒谬还是接近现实，与其他精神症状的关系n是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为7/22/202427开滦精神卫生中心情绪状态情感活动可通过主观询问与客观观察两个方面来评估：n客观表现：可根据病人的面部表情，姿态，动作，讲话语气，自主神经反应来判定n主观体验：通过交谈，设法了解病人的内心世界需要了解的情感活动的主要内容：n占优势的情感：根据情感反应的强度，持续性和性质来确定n情感诱发是否正常，如易激惹。n情感是否稳定n有无与环境不适应的情感7/22/202428开滦精神卫生中心感知错觉：种类，内容，出现时间和频率与其他精神症状的关系幻觉：种类，内容，性质（真性假性）出现的条件，时间与频率，与其他精神症状的关系及影响7/22/202429开滦精神卫生中心认知功能定向力：自我定向，时间地点定向，人物与周围环境定向注意力：评定是否存在注意减退、注意涣散，有无注意力集中方面的困难意识状态：记忆：评估远近记忆，瞬时记忆的完好程度，是否存在遗忘、错构、虚构智能：根据病人的文化水平提问，包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能力及抽象概括能力，必要是可做专门的智能测试7/22/202430开滦精神卫生中心自知力：病人对自己精神状况的认识7/22/202431开滦精神卫生中心特殊情况下的精神状况检查不合作的病人意识障碍病人风险评估7/22/202432开滦精神卫生中心不合作的病人 医生可以通过观察，得出正确的诊断推论。一般外貌：病人的意识状态，仪表，接触情况，合作程度、饮食、睡眠、生活自理言语：有无自发言语，是否完全处于缄默，有无模仿言语，持续言语7/22/202433开滦精神卫生中心不合作的病人面部表情：有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑。有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情，对医务人员、亲友的态度和反应动作行为：有无特殊姿势，动作增多还是减少，有无刻板动作、模仿动作，动作有无目的性，有无违拗、被动服从，有无冲动伤人自伤行为，有些行为要采取相应措施7/22/202434开滦精神卫生中心意识障碍病人从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便采取相应措施7/22/202435开滦精神卫生中心风险评估需要做风险评估的情况n病人有冲动伤人行为n病人有自伤的可能风险评估的目的n确定病人可能会出现的不良后果n确定可能会诱发病人出现危险行为的因素n确定可能会阻止病人出现危险行为的因素n确定哪些措施可以立即采取7/22/202436开滦精神卫生中心第四节 躯体检查与特殊检查躯体检查与神经系统检查实验室检查脑影象学检查神经心理学评估7/22/202437开滦精神卫生中心躯体检查与神经系统检查躯体疾病精神疾病7/22/202438开滦精神卫生中心实验室检查躯体疾病精神活性物质中毒所致精神障碍实验室检查可提供确诊依据7/22/202439开滦精神卫生中心脑影象学检查大脑结构的改变脑组织功能水平 进一步理解精神障碍的神经生理7/22/202440开滦精神卫生中心神经心理学评估心理学测验n针对各种不同情况制定的n智力测验n记忆测验n成套神经心理测验临床量表 -MMSE、HDS、ADL、GDS、HIS等7/22/202441开滦精神卫生中心第五节 精神科诊断过程横向诊断过程纵向诊断过程诊断过程中应注意的几个问题7/22/202442开滦精神卫生中心横向诊断过程精神科现状检查：目的是发现病人占优势的精神活动动态观察：连续性的观察病人的动作、行为7/22/202443开滦精神卫生中心纵向诊断过程结合病人年龄、性别、职业、生活环境，既往人格特点、疾病史以及起病形式，病程特点来考虑诊断7/22/202444开滦精神卫生中心诊断过程中应注意的几个问题诊断思维诊断流程7/22/202445开滦精神卫生中心诊断思维全面了解掌握病人情况综合分析各种相关因素总结归纳提取具有共性的元素对照诊断标准归类诊断7/22/202446开滦精神卫生中心谢谢