咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（cough and cough and expctoration)expctoration) 吉林大学第一医院吉林大学第一医院 陈海燕陈海燕 1检体诊断学症状学咳嗽2检体诊断学症状学咳嗽人呼吸道-肺解剖图3检体诊断学症状学咳嗽咳 嗽(cough)反射性防御动作反射性防御动作呼吸道症状呼吸道症状 （病理状态）（病理状态）4检体诊断学症状学咳嗽发生机制刺激（呼吸道及呼吸道以外）刺激（呼吸道及呼吸道以外）迷走神经、舌咽神经、三叉神经及皮肤迷走神经、舌咽神经、三叉神经及皮肤感觉神经纤维传入感觉神经纤维传入延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经与脊髓神经喉下神经、膈神经与脊髓神经咽肌、声门、膈肌和其他呼吸肌的运动咽肌、声门、膈肌和其他呼吸肌的运动咳嗽动作咳嗽动作 5检体诊断学症状学咳嗽咳 痰(expectoration) 通过通过通过通过咳嗽将呼吸道内分泌物或渗出物排除口咳嗽将呼吸道内分泌物或渗出物排除口咳嗽将呼吸道内分泌物或渗出物排除口咳嗽将呼吸道内分泌物或渗出物排除口腔外的病态现象称咳痰腔外的病态现象称咳痰腔外的病态现象称咳痰腔外的病态现象称咳痰正常支气管粘膜分泌少量正常支气管粘膜分泌少量正常支气管粘膜分泌少量正常支气管粘膜分泌少量 粘液以保持呼吸道粘液以保持呼吸道粘液以保持呼吸道粘液以保持呼吸道粘膜湿润粘膜湿润粘膜湿润粘膜湿润 多种成份混合成痰多种成份混合成痰多种成份混合成痰多种成份混合成痰( (细胞、纤维蛋白、尘埃、坏死物、细胞、纤维蛋白、尘埃、坏死物、细胞、纤维蛋白、尘埃、坏死物、细胞、纤维蛋白、尘埃、坏死物、病原体等病原体等病原体等病原体等 ) )肺淤血和肺水肿时肺淤血和肺水肿时肺淤血和肺水肿时肺淤血和肺水肿时毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内浆液漏出毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内浆液漏出毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内浆液漏出毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内浆液漏出6检体诊断学症状学咳嗽病因 1 1、呼吸道疾病、呼吸道疾病、呼吸道疾病、呼吸道疾病 最敏感部位：喉部杓状间腔和气管分叉部粘膜最敏感部位：喉部杓状间腔和气管分叉部粘膜最敏感部位：喉部杓状间腔和气管分叉部粘膜最敏感部位：喉部杓状间腔和气管分叉部粘膜 2 2、胸膜疾病、胸膜疾病、胸膜疾病、胸膜疾病 : :胸膜炎、胸膜间皮瘤胸膜炎、胸膜间皮瘤胸膜炎、胸膜间皮瘤胸膜炎、胸膜间皮瘤 3 3、心血管疾病、心血管疾病、心血管疾病、心血管疾病: :左心衰、肺栓塞左心衰、肺栓塞左心衰、肺栓塞左心衰、肺栓塞 4 4、中枢神经因素中枢神经因素中枢神经因素中枢神经因素 大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质 延延延延髓髓髓髓咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽中中中中枢枢枢枢 随随随随意意意意引引引引发发发发咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽或或或或抑抑抑抑制制制制咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 5 5 、其其其其他他他他：ACEI,ACEI,胃胃胃胃食食食食管管管管反反反反流流流流病病病病，少少少少数数数数以以以以咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、哮哮哮哮喘喘喘喘为为为为首发症状首发症状首发症状首发症状7检体诊断学症状学咳嗽临床表现 1咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽干性咳嗽:急慢性咽喉炎、喉癌、急急慢性咽喉炎、喉癌、急急慢性咽喉炎、喉癌、急急慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、异物、肿瘤、胸膜炎、性支气管炎初期、异物、肿瘤、胸膜炎、性支气管炎初期、异物、肿瘤、胸膜炎、性支气管炎初期、异物、肿瘤、胸膜炎、肺结核肺结核肺结核肺结核湿性咳嗽湿性咳嗽: COPDCOPD、肺炎、支气管扩张、肺炎、支气管扩张、肺炎、支气管扩张、肺炎、支气管扩张、 肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿8检体诊断学症状学咳嗽临床表现2咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 突发性咳嗽：突发性咳嗽：急性咽喉炎、吸入刺激性气体急性咽喉炎、吸入刺激性气体急性咽喉炎、吸入刺激性气体急性咽喉炎、吸入刺激性气体 异物、支气管内膜结核、异物、支气管内膜结核、异物、支气管内膜结核、异物、支气管内膜结核、长期慢性咳嗽：长期慢性咳嗽：COPDCOPD，支气管扩张、肺，支气管扩张、肺，支气管扩张、肺，支气管扩张、肺 结核、肺脓肿结核、肺脓肿结核、肺脓肿结核、肺脓肿夜间咳嗽：夜间咳嗽：左心衰，肺结核左心衰，肺结核左心衰，肺结核左心衰，肺结核9检体诊断学症状学咳嗽临床表现 3咳嗽的音色咳嗽的音色 咳嗽声音的特点咳嗽声音的特点 咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑（如喉部、声带疾患）（如喉部、声带疾患）金属音咳嗽金属音咳嗽（纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管）（纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管）鸡鸣样咳嗽（阵发性连续剧咳伴有高调吸气鸡鸣样咳嗽（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）回声）（如百日咳，喉部疾患和气管受压）如百日咳，喉部疾患和气管受压） 咳嗽声音低微或无力咳嗽声音低微或无力（肺气肿、极度衰弱、（肺气肿、极度衰弱、 声带麻痹）声带麻痹）10检体诊断学症状学咳嗽临床表现 4痰的性质和痰量痰的性质和痰量 痰的性质可分为痰的性质可分为 粘液性粘液性 浆液性浆液性 脓性脓性 血性血性 急性呼吸道炎症急性呼吸道炎症痰量较少痰量较少，粘液性痰，粘液性痰慢性阻塞性肺疾病时，痰多为粘液泡沫慢性阻塞性肺疾病时，痰多为粘液泡沫状，痰量增多转为脓性，提示急性加重。状，痰量增多转为脓性，提示急性加重。11检体诊断学症状学咳嗽临床表现4痰的性质和痰量痰的性质和痰量支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时时痰量较多痰量较多，且排痰与体位有关，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现分层现象：痰量多时静置后出现分层现象：上层上层为为泡沫，泡沫，中层中层为浆液或浆液脓性，为浆液或浆液脓性，下层下层为为坏死物质坏死物质12检体诊断学症状学咳嗽临床表现 4痰的性质和痰量痰的性质和痰量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：真菌感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：真菌感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：真菌感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：真菌感染 铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰铁锈色痰: : : :肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎13检体诊断学症状学咳嗽临床表现大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球 蚴病蚴病(包虫病包虫病)。 粉红色泡沫样痰是肺水肿的特征。粉红色泡沫样痰是肺水肿的特征。 日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰：提示日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰：提示 弥漫性肺泡癌的可能。弥漫性肺泡癌的可能。14检体诊断学症状学咳嗽伴随症状 发热发热 ( ( ( (呼吸道感染、胸膜炎、肺结核）呼吸道感染、胸膜炎、肺结核）呼吸道感染、胸膜炎、肺结核）呼吸道感染、胸膜炎、肺结核） 胸痛胸痛 （肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞、自发（肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞、自发（肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞、自发（肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞、自发 性气胸）性气胸）性气胸）性气胸）呼吸困难呼吸困难（喉水肿、肿瘤、哮喘、（喉水肿、肿瘤、哮喘、（喉水肿、肿瘤、哮喘、（喉水肿、肿瘤、哮喘、COPDCOPDCOPDCOPD、重症、重症、重症、重症肺炎、肺结核、胸水、气胸、肺淤血、异物肺炎、肺结核、胸水、气胸、肺淤血、异物肺炎、肺结核、胸水、气胸、肺淤血、异物肺炎、肺结核、胸水、气胸、肺淤血、异物咯血咯血 ( ( ( (支气管扩张、肺癌、肺脓肿、肺结核）支气管扩张、肺癌、肺脓肿、肺结核）支气管扩张、肺癌、肺脓肿、肺结核）支气管扩张、肺癌、肺脓肿、肺结核）15检体诊断学症状学咳嗽伴随症状大量脓痰大量脓痰: :支气管扩张、肺脓肿、支气管胸支气管扩张、肺脓肿、支气管胸支气管扩张、肺脓肿、支气管胸支气管扩张、肺脓肿、支气管胸 膜瘘、肺囊肿合并感染膜瘘、肺囊肿合并感染膜瘘、肺囊肿合并感染膜瘘、肺囊肿合并感染哮鸣音：哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、慢性阻支气管哮喘、心源性哮喘、慢性阻支气管哮喘、心源性哮喘、慢性阻支气管哮喘、心源性哮喘、慢性阻 塞性肺病、支气管肺癌塞性肺病、支气管肺癌塞性肺病、支气管肺癌塞性肺病、支气管肺癌杵状指杵状指( (趾趾) )：支气管扩张、肺脓肿、肺癌支气管扩张、肺脓肿、肺癌支气管扩张、肺脓肿、肺癌支气管扩张、肺脓肿、肺癌 脓胸脓胸脓胸脓胸 16检体诊断学症状学咳嗽17检体诊断学症状学咳嗽 问诊要点 发病性别、年龄？与季节气候关系？发病性别、年龄？与季节气候关系？发病性别、年龄？与季节气候关系？发病性别、年龄？与季节气候关系？咳嗽程度咳嗽程度咳嗽程度咳嗽程度? ? 音色？是否伴气喘，胸痛，发热？音色？是否伴气喘，胸痛，发热？音色？是否伴气喘，胸痛，发热？音色？是否伴气喘，胸痛，发热？咳嗽性质？咳嗽是否伴有咳痰咳嗽性质？咳嗽是否伴有咳痰咳嗽性质？咳嗽是否伴有咳痰咳嗽性质？咳嗽是否伴有咳痰? ? 痰的颜色痰的颜色痰的颜色痰的颜色? ? 性性性性状状状状? ? 量量量量? ? 有何特殊气味有何特殊气味有何特殊气味有何特殊气味? ?痰中是否带血痰中是否带血痰中是否带血痰中是否带血? ? 有无粉尘接触史？有无粉尘接触史？有无粉尘接触史？有无粉尘接触史？有无吸烟史有无吸烟史有无吸烟史有无吸烟史有无服药史有无服药史有无服药史有无服药史18检体诊断学症状学咳嗽本章重点本章重点咳嗽与咳痰的临床表现？咳嗽与咳痰的临床表现？咳嗽与咳痰的伴随症状咳嗽与咳痰的伴随症状? ?19检体诊断学症状学咳嗽病案一病案一谢某，男，谢某，男，2323岁。岁。主诉主诉：咳嗽、咳痰带血：咳嗽、咳痰带血4 4天，高热天，高热3 3天。天。现病史现病史：4 4天前旅行过程中无明显诱因出现咳嗽，渐天前旅行过程中无明显诱因出现咳嗽，渐进性加重。进性加重。3 3天前出现发热，最高体温达天前出现发热，最高体温达40.040.0，对，对症治疗可短暂缓解，后体温再度上升。症治疗可短暂缓解，后体温再度上升。2 2天前于北京天前于北京市朝阳区第二医院行胸片检查示市朝阳区第二医院行胸片检查示“右下肺纹理增强右下肺纹理增强”，行抗炎、对症治疗后未见好转，为求进一步诊治入，行抗炎、对症治疗后未见好转，为求进一步诊治入院。病程中咳嗽剧烈、不能入睡，中等量黄色粘痰，院。病程中咳嗽剧烈、不能入睡，中等量黄色粘痰，咳痰带血，伴咽痛、胸痛；无寒战、呼吸困难。咳痰带血，伴咽痛、胸痛；无寒战、呼吸困难。20检体诊断学症状学咳嗽既往史既往史：体健，吸烟史：体健，吸烟史2 2年，平均每日年，平均每日 5-5-1010支；偶有大量饮酒史支；偶有大量饮酒史 。查体查体：体温：体温40.040.0，脉搏，脉搏102102次次/ /分，分， 急急性病容，双侧扁桃体不大，双肺无干湿罗性病容，双侧扁桃体不大，双肺无干湿罗音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查辅助检查：血常规：血常规：WBC 2.56109/LWBC 2.56109/L，NE% 0.61NE% 0.61。（。（1 1月月5 5日）肺日）肺CTCT：左肺下叶炎：左肺下叶炎变，左侧胸腔少量积液。变，左侧胸腔少量积液。初步诊断初步诊断： 肺炎（病毒或非典型致病菌感染）肺炎（病毒或非典型致病菌感染）21检体诊断学症状学咳嗽病情进展情况病情进展情况：入院后给予抗炎、抗病毒、化：入院后给予抗炎、抗病毒、化痰治疗，但仍持续高热。病人开始出现轻度呼痰治疗，但仍持续高热。病人开始出现轻度呼吸困难及口唇发绀，血常规：白细胞及血小板吸困难及口唇发绀，血常规：白细胞及血小板一度降低，肝功及心肌酶学升高，一度降低，肝功及心肌酶学升高，1 1月月7 7日肌酸日肌酸激酶激酶29522952。4 4天后（天后（1 1月月9 9日）肺日）肺CTCT：左肺下叶，：左肺下叶，右肺上叶肺炎，病变较前进展加重，双侧胸腔右肺上叶肺炎，病变较前进展加重，双侧胸腔积液积液加强抗炎抗病毒治疗，同时应用保肝降酶药物，加强抗炎抗病毒治疗，同时应用保肝降酶药物，加用激素治疗。足够剂量开始，甲强龙加用激素治疗。足够剂量开始，甲强龙80mg80mg，日二次，日二次，2 2天后热退。咳嗽咳痰较前减轻。天后热退。咳嗽咳痰较前减轻。6 6天天后后(1(1月月1414日）复查肺日）复查肺CTCT：对比：对比1 1月月9 9日炎症较前日炎症较前吸收好转，胸腔积液量较前减少。化验肝功及吸收好转，胸腔积液量较前减少。化验肝功及心肌酶学指标较前好转。遂在应用抗生素前提心肌酶学指标较前好转。遂在应用抗生素前提下逐渐减少激素用量，病情平稳。下逐渐减少激素用量，病情平稳。22检体诊断学症状学咳嗽23检体诊断学症状学咳嗽