护理文书书写规范及常见的护理文书书写规范及常见的问问 题题护理文书规范书写的依据护理文书规范书写的依据 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第十条：患者有第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单、医学历、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及国务院卫生行资料、护理记录、以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。政部门规定的其他病历资料。 涉及到护理文书书写有关的条例涉及到护理文书书写有关的条例还有还有医疗事故处理条例医疗事故处理条例的八、九、的八、九、二十八条等。二十八条等。病历书写基本规范病历书写基本规范：涉及护理文：涉及护理文件的基本要求件的基本要求1-10条，门急诊病历有条，门急诊病历有12、15条，住院病历条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。等条，都是护理文件书写的指南。 卫生厅关于修改医疗机构护理卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写要求的通知文书书写要求的通知 新疆省护理管理系列丛书新疆省护理管理系列丛书护理护理文书书写指南文书书写指南为依据。为依据。护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求一、概念一、概念 是指从病人入院建立护理文书之时是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前的资料。是护起，到整理归档之前的资料。是护理人员对其护理的对象所进行了一理人员对其护理的对象所进行了一系列临床观察、护理活动的真实记系列临床观察、护理活动的真实记录，是护理人员在整个护理活动中录，是护理人员在整个护理活动中形成的文字、符号、图表等资料。形成的文字、符号、图表等资料。二二.护理文书的作用护理文书的作用n n信息沟通的作用信息沟通的作用n n质量控制的依据质量控制的依据n n效果评价的依据效果评价的依据n n科研教学的依据科研教学的依据n n法律依据：是护患双方举证的依据、法律依据：是护患双方举证的依据、是提供举证责任倒置的依据。是提供举证责任倒置的依据。n n各种保险理赔的依据各种保险理赔的依据三三.书写的基本要求书写的基本要求1.五大原则：五大原则：客观、真实、准确、及时、完客观、真实、准确、及时、完整。整。n n客观客观护士对客观和主观的判断和把握。护士对客观和主观的判断和把握。是病人所患疾病实实在在的不以人的意是病人所患疾病实实在在的不以人的意 志为转移的一切现象，是在病人身上所反映志为转移的一切现象，是在病人身上所反映出来的内容。出来的内容。n n真实真实记录客观事实。是护理人员将收集记录客观事实。是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语进行描病人资料通过分析判断用医学术语进行描述，是将观察及整个护理行为进行客观的述，是将观察及整个护理行为进行客观的记录。记录。n n准确准确观察和描述准确、时间准确。指记观察和描述准确、时间准确。指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度录的内容必须在时间，内容及可靠程度 上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。记录时间准确是指进行详细、真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间。实际给药、治疗、护理的时间。n n及时及时记录必须及时，不得拖延或提早，记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，更不能漏记，以保证记录的时效性，n n完整完整眉栏、页码、各种表格、各种记录、眉栏、页码、各种表格、各种记录、处理过程要完整记录，体现连续性。处理过程要完整记录，体现连续性。2.2.使用国家统一的计量单位，使用使用国家统一的计量单位，使用使用国家统一的计量单位，使用使用国家统一的计量单位，使用2424小时时间制。小时时间制。小时时间制。小时时间制。3.3.文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、正确使用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、用医学术语、不得用省略语及习惯用语、标点正确、眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。眉栏项目齐全，内容应当尊重客观事实。4.4.书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书书写过程发现错误，应当用双线画在错字上后继续书写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法写。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字样。掩盖或去除原来的字样。掩盖或去除原来的字样。掩盖或去除原来的字样。5.5.实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册实习护生和新毕业的见习护士书写的记录由带教注册护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审护士复签名；进修护生书写护理记录应由指导老师审阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可阅、修改并复签名。不得以盖章代签名。民族护士可不签父姓。不签父姓。不签父姓。不签父姓。 6.6.因抢救危重患者，未及时书写护理记录的，应在因抢救危重患者，未及时书写护理记录的，应在抢救结束后抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救的时小时内据实补记，并注明抢救的时间和补记的时间。间和补记的时间。7.7.上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，修改人员用蓝黑笔修改，注明修改的日期，任，修改人员用蓝黑笔修改，注明修改的日期，签全名，并保持原纪录清楚、可辨，关键词不得签全名，并保持原纪录清楚、可辨，关键词不得修改。如：引流液修改。如：引流液200ml不能修改为不能修改为40ml 四四.护理文书的内容护理文书的内容 包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术记录单、专科记录单记录单、专科记录单（一）体温单：表格式（一）体温单：表格式 体温单内容体温单内容：患者姓名、科室、床号、住：患者姓名、科室、床号、住院病历号院病历号(或病案号或病案号)、入院日期、出院日、入院日期、出院日期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、期、手术后天数、分娩天数、死亡时间、转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压转科时间、体温、脉膊、呼吸、血压 、大、大便次数、体重、出入液量、过敏药物等。便次数、体重、出入液量、过敏药物等。 四四.护理文书的内容护理文书的内容 体温单要求体温单要求：1.1.眉栏各项均用蓝黑笔填写。眉栏各项均用蓝黑笔填写。2.2.病人姓名填全名（和身份证一样）特别是少数民病人姓名填全名（和身份证一样）特别是少数民族病人。族病人。3.3.入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记应用蓝黑笔记录在体温单记应用蓝黑笔记录在体温单4042之间，纵之间，纵向顶格填写，时间用汉字书写，使用向顶格填写，时间用汉字书写，使用24h时间制，时间制，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写时间，一字一格填写，除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。具体到分。 四四.护理文书的内容护理文书的内容 体温单要求体温单要求 ： 4.4. 手术（或分娩）当日填写“0”次日，以术后（分娩）第一天依次填写到14天为止，如在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，手术日作为分子。如0/2、1/2依次填写到14/2。体温单的绘制体温单的绘制1 1、物理降温物理降温30分钟后测得的体温，以红圈表示，分钟后测得的体温，以红圈表示，以红虚线与降温前的体温相连；异常高温或是以红虚线与降温前的体温相连；异常高温或是与病情不相符时，应重复测试，无误者在原来与病情不相符时，应重复测试，无误者在原来的体温符号上用蓝笔写的体温符号上用蓝笔写“v”字。字。2 2、体温低于体温低于35时，在紧靠时，在紧靠35横线下纵向填写横线下纵向填写“不升不升”，如患者拒测或因特殊原因（请假回，如患者拒测或因特殊原因（请假回家、擅自离院、外出检查等）离院时，应在相家、擅自离院、外出检查等）离院时，应在相应的日期、时间栏的应的日期、时间栏的35以下纵向填写以下纵向填写“请假请假”、“拒测拒测”，前后两次体温断开不予相连，前后两次体温断开不予相连，检查病人返病房后测量体温，应在体温单相应检查病人返病房后测量体温，应在体温单相应的时间栏内绘制。的时间栏内绘制。体温单的绘制3 3、新入院病人体温（腋温）每日测量四次，新入院病人体温（腋温）每日测量四次，连续测三天。如体温在连续测三天。如体温在38.5以上每四小以上每四小时测量一次，体温正常三天后，改为一天时测量一次，体温正常三天后，改为一天一次，手术病人手术当日晨测体温一次，一次，手术病人手术当日晨测体温一次，术后三天每日四次，正常后改为一日一次。术后三天每日四次，正常后改为一日一次。危重病人不得少于四次。危重病人不得少于四次。4 4、有短处脉时、心率用红有短处脉时、心率用红“0”表示，两次心表示，两次心率之间用红线相连，心率与脉搏之间用红率之间用红线相连，心率与脉搏之间用红直线相连。直线相连。体温单的绘制5.5. 呼吸栏：用数字表示填在呼吸格内，相邻的呼吸栏：用数字表示填在呼吸格内，相邻的2次次呼吸应先上后下错开记录。呼吸应先上后下错开记录。使用呼吸机时应在使用呼吸机时应在35横线以下纵向填写横线以下纵向填写“辅助呼吸辅助呼吸”或或“停辅助停辅助呼吸呼吸”不填写呼吸次数。不填写呼吸次数。6. 6. 血压：新入院病人（血压：新入院病人（7岁以上患儿），首次测得岁以上患儿），首次测得血压记录在体温单相应栏内，血压记录在体温单相应栏内，以后每周测量一次，以后每周测量一次，医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻醉科医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术病人在麻醉科接病人前测血压一次，记录于体温单，术后按医接病人前测血压一次，记录于体温单，术后按医嘱要求执行。嘱要求执行。7.7. 其它栏作为机动，根据病情需要填写，如：其它栏作为机动，根据病情需要填写，如：CVP，胸腔引流液等。，胸腔引流液等。体温单栏内各项记录均采用阿拉伯体温单栏内各项记录均采用阿拉伯数字，不用注明单位。数字，不用注明单位。 （ 二）医嘱单：二）医嘱单： 是指经治医师在医疗活动中为诊治是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。下达的治患者而下达的医学指令。下达的治疗和护理分为长期医嘱、临时医嘱。疗和护理分为长期医嘱、临时医嘱。n n长期医嘱长期医嘱长期医嘱长期医嘱：有效时间在有效时间在有效时间在有效时间在2424小时以上，至医生注明停止小时以上，至医生注明停止小时以上，至医生注明停止小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。可分为：后医嘱方才失效。可分为：后医嘱方才失效。可分为：后医嘱方才失效。可分为：n n定期长期医嘱定期长期医嘱定期长期医嘱定期长期医嘱：如一级护理、维生素：如一级护理、维生素：如一级护理、维生素：如一级护理、维生素c30mgc30mg、tidtid。n n长期备用医嘱长期备用医嘱长期备用医嘱长期备用医嘱（prn)prn)：病情需要时才执行两次执行之：病情需要时才执行两次执行之：病情需要时才执行两次执行之：病情需要时才执行两次执行之间有间隔时间。如：派替啶间有间隔时间。如：派替啶间有间隔时间。如：派替啶间有间隔时间。如：派替啶50mg50mgq6h prn q6h prn 。n n临时医嘱临时医嘱临时医嘱临时医嘱：有效期在：有效期在：有效期在：有效期在2424小时内，一般只执行一次。分小时内，一般只执行一次。分小时内，一般只执行一次。分小时内，一般只执行一次。分三种：三种：三种：三种：n n指定执行时间的医嘱指定执行时间的医嘱指定执行时间的医嘱指定执行时间的医嘱：如立刻执行的医嘱。：如立刻执行的医嘱。：如立刻执行的医嘱。：如立刻执行的医嘱。n n临时备用医嘱临时备用医嘱临时备用医嘱临时备用医嘱（sos):12sos):12小时内有效，在病情需要时才小时内有效，在病情需要时才小时内有效，在病情需要时才小时内有效，在病情需要时才执行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定执行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定执行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定执行的，只执行一次，过期未执行则失效。如安定5mg 5mg 口服口服口服口服 SOS SOS 。n n需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理需一日内连续执行数次的也可按临时医嘱处理：如：如：如：如10%10%氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾10ml Q4h*510ml Q4h*5次口服。次口服。次口服。次口服。医嘱单要求医嘱单要求：1.医嘱内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包含医嘱内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达医嘱的时间，应当具体一个内容，并注明下达医嘱的时间，应当具体到分钟。到分钟。2医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应当由医师书写，实习医师开具的途、用法等应当由医师书写，实习医师开具的医嘱应由带教医师审阅、签名。同一时间若有医嘱应由带教医师审阅、签名。同一时间若有数条医嘱，签名者只需在最后一行签名，特殊数条医嘱，签名者只需在最后一行签名，特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。内注明执行时间并签全名。医嘱单要求医嘱单要求：3医嘱不得涂改，需要取消医嘱不得涂改，需要取消时，医，医师在需在需要取消的医嘱上要取消的医嘱上应用用红墨水笔写墨水笔写“取消取消”，并在并在该医嘱的右下角用医嘱的右下角用红墨水笔墨水笔签全名。全名。4一般情况下，医一般情况下，医师不得下达口不得下达口头医嘱，医嘱，因因抢救危重患者需下达口救危重患者需下达口头医嘱医嘱时，护士士应当复当复诵一遍，一遍，抢救救结束后医束后医师应立即据立即据实补记医嘱（不得超医嘱（不得超过6h）。）。 。医嘱单要求医嘱单要求5. 药物过敏实验，阴性用蓝黑笔药物过敏实验，阴性用蓝黑笔()表表示，阳性用（示，阳性用（+）红笔表示，对）红笔表示，对24小小时出现迟缓反应者，应及时记录在护时出现迟缓反应者，应及时记录在护理记录单上和体温单相应的栏内。理记录单上和体温单相应的栏内。凡凡出现药物过敏的，由执行者将过敏的出现药物过敏的，由执行者将过敏的药物用红笔填写在一览表及床头卡相药物用红笔填写在一览表及床头卡相应的栏内，并及时告知患者。应的栏内，并及时告知患者。医嘱单要求医嘱单要求6 .医生当日开出的临时医嘱，需要医生当日开出的临时医嘱，需要次日执行时必须签署执行的日期及次日执行时必须签署执行的日期及时间，以免造成纠纷。如：阿托平时间，以免造成纠纷。如：阿托平1mg术前术前30分肌肉注射。分肌肉注射。长期医嘱执行单长期医嘱执行单：表格式和粘贴式两种。：表格式和粘贴式两种。：表格式和粘贴式两种。：表格式和粘贴式两种。n n表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填写完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行写完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行写完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行写完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行后签时间，签全名。（如服药单、后签时间，签全名。（如服药单、后签时间，签全名。（如服药单、后签时间，签全名。（如服药单、ICUICU治疗单）治疗单）治疗单）治疗单）n n执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射等内容。等内容。等内容。等内容。要求要求要求要求：（：（：（：（1 1）执行卡栏的内容填写齐全。）执行卡栏的内容填写齐全。）执行卡栏的内容填写齐全。）执行卡栏的内容填写齐全。 （2 2）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和签全名。签全名。签全名。签全名。 （3 3）因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单上注明原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医上注明原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医上注明原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医上注明原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医嘱等。（长期）嘱等。（长期）嘱等。（长期）嘱等。（长期） （4 4）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴式）式）式）式）（三）护理记录单（三）护理记录单1.一般护理记录一般护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。般患者在住院期间护理过程的客观记录。一般护理记录单要求一般护理记录单要求： 1 1）护士应在患者入院护士应在患者入院8小时完成首次护理记录。小时完成首次护理记录。2 2）根据医嘱和护理级别的要求决定记录的频次，根据医嘱和护理级别的要求决定记录的频次，病情有变化应及特殊治病情有变化应及特殊治 疗、护理时随时记录。疗、护理时随时记录。特殊检查、治疗前后各记录一次，有创检查、治特殊检查、治疗前后各记录一次，有创检查、治疗有告知内容。如特殊检查前有记录。疗有告知内容。如特殊检查前有记录。3 3）手术前要记录术前准备的情况，病人接走的时手术前要记录术前准备的情况，病人接走的时间，手术当天及术后一日要有术后护理情况的记间，手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。录。（三）护理记录单（三）护理记录单 4 4）一般情况下每周至少记录一次，患者病情恶一般情况下每周至少记录一次，患者病情恶化时，一般护理记录暂停，改危重患者护理记化时，一般护理记录暂停，改危重患者护理记录单，并加以说明。录单，并加以说明。 5 5）如医嘱提出特殊的观察要求，可根据专科的如医嘱提出特殊的观察要求，可根据专科的特点、医嘱的要求以及患者的情况增加相应的特点、医嘱的要求以及患者的情况增加相应的附页。如：神志、瞳孔、血压、胎心检测记录、附页。如：神志、瞳孔、血压、胎心检测记录、出入量单等。出入量单等。 一般护理记录单内容一般护理记录单内容：眉栏填写齐全、记录眉栏填写齐全、记录时间、日期、病情情况、医嘱执行情况、治疗和护时间、日期、病情情况、医嘱执行情况、治疗和护理措施，效果评价，护士签名。理措施，效果评价，护士签名。一般患者护理记录单示例：一般患者护理记录单示例：新入病人新入病人：入院时间：入院时间+入院方式入院方式+性别性别+年龄年龄+初步医疗诊断初步医疗诊断+首测生命体征首测生命体征+入院的原因入院的原因（主诉（主诉+体征）检查的阳性结果体征）检查的阳性结果+阳性体征阳性体征+通知医师的时间通知医师的时间+护理级别护理级别+饮食要求饮食要求+治治疗护理措施实施疗护理措施实施+入院告知事项及效果。入院告知事项及效果。n n术后病人护理记录示例术后病人护理记录示例：返回病室的时间：返回病室的时间+麻醉的方式麻醉的方式+手术名称手术名称+首测生命体征首测生命体征+神志神志+（瞳孔）（瞳孔）+返回病室的状况返回病室的状况+创口情创口情况况+引流情况引流情况+治疗护理措施治疗护理措施+术后体位。术后体位。n n转科病人护理记录示例转科病人护理记录示例：患者当时的一般：患者当时的一般转科情况：生命体征转科情况：生命体征+主诉不适症状主诉不适症状+将转将转入的科室名称。入的科室名称。2.危重患者护理记录危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录观记录 危重护理记录单要求危重护理记录单要求 ： (1)(1)护士在医嘱开出后护士在医嘱开出后6小时完成首次护理记录。小时完成首次护理记录。(2) (2) 生命体征记录按医嘱、护理常规要求执行。生命体征记录按医嘱、护理常规要求执行。体温无特殊医嘱要求时每日记录得少于体温无特殊医嘱要求时每日记录得少于4次。次。(3)(3) 病情记录要求动态连续性记录，病情记录要求动态连续性记录，PIO记录方式记录方式记录，内容应反映患者病情变化时采取的医疗护记录，内容应反映患者病情变化时采取的医疗护理措施和效果，生命体征、出入量内容等，记录理措施和效果，生命体征、出入量内容等，记录的频次按医嘱要求，各项实施措施应及时记录。的频次按医嘱要求，各项实施措施应及时记录。如：如：测T、P、R、BP、q1h。(4)(4) 治疗、抢救、护理措施及表格中的项目应具体治疗、抢救、护理措施及表格中的项目应具体填写，并注明时间、签名。填写，并注明时间、签名。(5) (5) 监护病人护理记录，按医嘱要求及时记录。监护病人护理记录，按医嘱要求及时记录。要详细记录监护的各项相关数据。要详细记录监护的各项相关数据。(6)(6) 使用呼吸机的病人应描述呼吸机的模式及使用呼吸机的病人应描述呼吸机的模式及各参数。如：各参数。如：CMV模式、模式、vt500ml、Fio2 50% f 18次次/分分 P10bmer等。等。(7)(7) 如患者病情好转稳定解除病危时，危重患如患者病情好转稳定解除病危时，危重患者护理记录单暂停，改一般护理记录单，并者护理记录单暂停，改一般护理记录单，并加以说明。加以说明。(8)(8)每班记录一次。病情变化时随时记录每班记录一次。病情变化时随时记录。危重护理记录单内容：危重护理记录单内容：眉栏填齐全、记录时间、眉栏填齐全、记录时间、日期、出入量、生命体征、神志、瞳孔、病情日期、出入量、生命体征、神志、瞳孔、病情观察、执行医嘱、给药情况、治疗护理措施和观察、执行医嘱、给药情况、治疗护理措施和效果，护士签名。效果，护士签名。n n危重病人护理记录单示例危重病人护理记录单示例： 入院时间入院时间+入院方式入院方式+性别性别+年龄年龄+初步医疗诊初步医疗诊断断+首测生命体征首测生命体征+神志神志+瞳孔（必要时）瞳孔（必要时）+入入院的原因（主诉院的原因（主诉+体征）特殊检查的阳性结体征）特殊检查的阳性结+专专科情况科情况+通知医师的时间通知医师的时间+护理级别护理级别+饮食要求饮食要求+治疗护理措施实施（抢救措施）治疗护理措施实施（抢救措施）+入院告知事入院告知事项及效果。项及效果。危重病人护理记录时必须危重病人护理记录时必须 书写生命体征的数据书写生命体征的数据3.手术患者护理记录单手术患者护理记录单：是指巡回护士：是指巡回护士对手术患者术中的情况、所用器械、对手术患者术中的情况、所用器械、敷料的记录，应在手术结束后及时完敷料的记录，应在手术结束后及时完成。成。手术护理记录单要求手术护理记录单要求：1 1、由巡回护士填写，器械护士在手由巡回护士填写，器械护士在手术结束后与巡回护士一同在手术记术结束后与巡回护士一同在手术记录单上签名。不得代签和盖章。录单上签名。不得代签和盖章。2 2、如果需要复印也用圆珠笔书写。如果需要复印也用圆珠笔书写。3 3、术中如有特殊情况可在备注栏内术中如有特殊情况可在备注栏内书写。书写。手术护理记录单内容：手术护理记录单内容：患者姓名、住院号、患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点、核对、巡用各种器械和敷料数量的清点、核对、巡回护士和器械护士签名。回护士和器械护士签名。附：附：输血护理记录单输血护理记录单要求：要求：n n所有项目填写齐全，不得漏项。所有项目填写齐全，不得漏项。n n采交叉血时，配血单上须有采血护士的签采交叉血时，配血单上须有采血护士的签名。名。n n输血速度开始宜慢不超过输血速度开始宜慢不超过20滴滴/分，成人分，成人一般为一般为40-60滴滴/分，小儿酌减，对年老分，小儿酌减，对年老体弱、心衰、重度贫血患者应谨慎，速度体弱、心衰、重度贫血患者应谨慎，速度宜慢。宜慢。n n观察输血进程。（输血反应）观察输血进程。（输血反应）五、护理文书书写中存在的问题五、护理文书书写中存在的问题1、字迹潦草无法辨认，眉栏项目不全，错字、别、字迹潦草无法辨认，眉栏项目不全，错字、别字、涂、刮、粘，一页超过三处改错。字、涂、刮、粘，一页超过三处改错。2、记录不及时，没按医嘱要求和护理级别要求记、记录不及时，没按医嘱要求和护理级别要求记录，病情变化时不能按时记录。录，病情变化时不能按时记录。 如：医嘱要求测血压如：医嘱要求测血压q2h，护士未按时执行未，护士未按时执行未按时记录。按时记录。3、记录不准确：如医嘱要求记录每小时尿量，护、记录不准确：如医嘱要求记录每小时尿量，护士未能认真测量，让家属代办或是估量。出入士未能认真测量，让家属代办或是估量。出入量计算错误。量计算错误。五、护理文书书写中存在的问题五、护理文书书写中存在的问题4、记录不全面，只记录了生命体征，忽略专科情、记录不全面，只记录了生命体征，忽略专科情况或是心理状态、健康宣教内容过于简单化。况或是心理状态、健康宣教内容过于简单化。5、记录内容不能按、记录内容不能按PIO程序记录，如：程序记录，如：T 39c，实施降温措施后，无降温体温，或是实施措施，实施降温措施后，无降温体温，或是实施措施后体温未降，也无相应的记录。后体温未降，也无相应的记录。6、记录的重点内容不突出：记录时惯用一般模式，、记录的重点内容不突出：记录时惯用一般模式，没能突出重点。如：心律失常（房颤），使用抗没能突出重点。如：心律失常（房颤），使用抗心律失常的药物后，护士只记录脉搏次数，没有心律失常的药物后，护士只记录脉搏次数，没有描述脉搏的性质，没测量心率。描述脉搏的性质，没测量心率。五、护理文书书写中存在的问题五、护理文书书写中存在的问题7、护理记录与医疗记录不相符。如医生报宣布、护理记录与医疗记录不相符。如医生报宣布11点死亡，护理记录写点死亡，护理记录写11：10死亡。医生在死亡。医生在病程记录的同一时间书写意识呈昏睡状，护士病程记录的同一时间书写意识呈昏睡状，护士写意识呈浅昏迷状。写意识呈浅昏迷状。8、记录内容不真实：护士没及时认真观察病情变、记录内容不真实：护士没及时认真观察病情变化主观臆断病人表现。如：心衰病人使用强心化主观臆断病人表现。如：心衰病人使用强心利尿药前未认真记录病人的客观表现，使用后利尿药前未认真记录病人的客观表现，使用后未观察病情，虚假书写护理记录，书写内容与未观察病情，虚假书写护理记录，书写内容与病人表现不相符。病人表现不相符。9、临时医嘱签名与输液卡签名不相符。如：输液、临时医嘱签名与输液卡签名不相符。如：输液卡时间，签名与医嘱时间不同、签名不同。卡时间，签名与医嘱时间不同、签名不同。五、护理文书书写中存在的问题五、护理文书书写中存在的问题1010、静脉输液单填写不真实。如：特殊用药患者输静脉输液单填写不真实。如：特殊用药患者输液速度与输液量不相符，硝酸甘油液液速度与输液量不相符，硝酸甘油液250ml，40ml/小时，但小时，但4小时输注完。如全病区晨间小时输注完。如全病区晨间静脉输液执行的时间全为静脉输液执行的时间全为10：00。1111、护理记录未能按医嘱要求记录。如：医嘱开翻护理记录未能按医嘱要求记录。如：医嘱开翻身扣背身扣背q2h，护士未能按时执行记录。，护士未能按时执行记录。1212、体温单绘制不真实。如：体温单绘制病人体温单绘制不真实。如：体温单绘制病人“外外出出”，但护理记录单没有任何患者离院的记录，但护理记录单没有任何患者离院的记录，或患者离院但体温单有绘制，患者外出或是检或患者离院但体温单有绘制，患者外出或是检查返回后没有补测体温。查返回后没有补测体温。五、护理文书书写中存在的问题五、护理文书书写中存在的问题1313、医嘱时间与执行的时间不相符，如医嘱开具的时间医嘱时间与执行的时间不相符，如医嘱开具的时间医嘱时间与执行的时间不相符，如医嘱开具的时间医嘱时间与执行的时间不相符，如医嘱开具的时间1616：0000，护士执行的时间是，护士执行的时间是，护士执行的时间是，护士执行的时间是1515：30.30.1414、内容空洞贫乏，对存在的问题无记录或是单纯记录问内容空洞贫乏，对存在的问题无记录或是单纯记录问内容空洞贫乏，对存在的问题无记录或是单纯记录问内容空洞贫乏，对存在的问题无记录或是单纯记录问题而无护理措施。如：患者体温题而无护理措施。如：患者体温题而无护理措施。如：患者体温题而无护理措施。如：患者体温39.5c39.5c，未通知医，未通知医，未通知医，未通知医生，无降温措施无记录。生，无降温措施无记录。生，无降温措施无记录。生，无降温措施无记录。1515、盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷护士无法提供有效的证据为自己辩护。如：某院一患护士无法提供有效的证据为自己辩护。如：某院一患护士无法提供有效的证据为自己辩护。如：某院一患护士无法提供有效的证据为自己辩护。如：某院一患者发烧，体温者发烧，体温者发烧，体温者发烧，体温39.39.，护士通知医生，医生口头医嘱注，护士通知医生，医生口头医嘱注，护士通知医生，医生口头医嘱注，护士通知医生，医生口头医嘱注射安痛定射安痛定射安痛定射安痛定2ml2ml，护士未坚持让医生先开医嘱后执行，护士未坚持让医生先开医嘱后执行，护士未坚持让医生先开医嘱后执行，护士未坚持让医生先开医嘱后执行，当发生严重过敏反应后，医生不承认有过次项口头医当发生严重过敏反应后，医生不承认有过次项口头医当发生严重过敏反应后，医生不承认有过次项口头医当发生严重过敏反应后，医生不承认有过次项口头医嘱。嘱。嘱。嘱。n n好的护理记录可以印证病历的内好的护理记录可以印证病历的内容，可以弥补医生病历的不足容，可以弥补医生病历的不足n n好的护理病历可以成为保护自己好的护理病历可以成为保护自己合法权益的重要证据。合法权益的重要证据。 因此书写护理记录应该遵循：因此书写护理记录应该遵循：客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整的原则的原则。