复复苏后后综合征合征复复苏后后综合征合征(PRS)一、概念一、概念 是指心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系全身系统性缺血性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。 是复苏患者ROSC后主要的死亡原因。复复苏后后综合征合征(PRS)二、二、发病机制病机制 1 1、缺血、缺血/ /再灌注再灌注损伤：心搏骤停后机体发生强烈的应激反应，神经、内分泌、血管活性物质都发生了剧烈改变，组织器官发生缺血再灌注损伤血管内皮严重损伤微血栓形成 MODS 2 2、炎症反炎症反应：CPR成功后，机体发生了类似炎性反应的过程。 3 3、细胞凋亡：胞凋亡：CPR成功后机体过度的炎性应，细胞因子、热休克蛋白、内毒素、活性氧等调节物细胞凋亡全身炎性反应和代偿性抗炎反应之间的失常MODS。复复苏后后综合征合征(PRS)三、复三、复苏后后综合征的合征的诊断断标准准机体在心搏骤停、复苏成功24小时后同时或连续出现2个或2个以上的脏器功能不全可诊断为PRS或PRMODS。Fry标准，Knaus标准，Marshall标准Knaus的的MODS诊断断标准准器官系器官系统 标准（存在下列每一准（存在下列每一类一一项以上）以上）心血管心血管 HR54bpm,MAP6.53kPa,VTorVF,HR54bpm,MAP6.53kPa,VTorVF,呼吸呼吸 R49bpmR49bpm或或5bpm5bpm； ；呼吸机支持；呼吸机支持3 3天天肾 尿量尿量479ml/24h479ml/24h或或159ml/8h159ml/8h； Cr309umol/LCr309umol/L血液血液 WBC1WBC110109 9/L/L；PT20PT2010109 9/L/L，血，血细胞比容胞比容神神经 GlasgowGlasgow昏迷昏迷记分分6 6肝肝 PTPT对照照4秒；胆秒；胆红素素102umol/L102umol/L四、复四、复苏后后综合征的治合征的治疗 强调机体各重要脏器的整体性、综合性治疗，维持内环境稳定（一）积极寻找心搏骤停原因，加强对原发病的治疗 心血管系统疾病 非心血管系统疾病 麻醉意外 迷走反射（二）加（二）加强对重要器官系重要器官系统的的监测和和处理理1 1、循、循环系系统 血管、皮肤色血管、皮肤色泽与温度、血与温度、血压、心率和尿量、心率和尿量 ECGECG：与原来的ECG对比 心心电监测 胸部胸部X X线 血清血清电解解质：包括钙离子和镁离子及血清心 肌酶水平循环系统有有创血血压测定：定：更准确肺肺动脉漂浮脉漂浮导管：管：有急议评估全身循估全身循环血容量和心室功能血容量和心室功能。极力避免低血压的发生。重新重新检查现在和以往的治在和以往的治疗药物。物。循环系统血流血流动力学不力学不稳定：多定：多发生在复生在复苏后后4 47 7内内-维持血压稳定心功能不全：大多于心功能不全：大多于7272内能内能够完全恢复。完全恢复。 -维持心功能： 改善前后负荷 增加心肌收缩力-多巴酚丁胺510ug/kgmin IABP、人工心脏泵循环系统心律失常：在复苏早期，心律失常常导致心脏性猝死 -抗心律失常 电除颤 利多卡因 胺碘酮2. 呼吸系统监测床旁观察：意识、皮肤粘膜和甲床、 呼吸运动、呼吸音肺容量测定脉搏血氧饱和度（SpO2）呼吸末CO2气道压力呼吸系统气道管理和保持气道气道管理和保持气道畅通通 自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍。一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。完成一次详细的临床检查并再次阅读胸部胸部X片片都很有必要。此时，需要特别注意复苏后潜在的并发症，例如气胸和气管插管异位。 气道湿化、清除痰液（吸痰、雾化、纤支镜等）呼吸系统 纠正低氧血症和正低氧血症和CO2CO2潴留：潴留： A A、 机械通气辅助的程度可根据患者动脉血气结果、呼吸频率和呼吸的费力程度来调节。 当自主呼吸变得更加有效时，机械通气辅助程度应逐渐减少，直至完全变成自主呼吸 (减少间断控制通气的频率)。 如果患者需要高浓度氧方可以稳定时，要注意。呼吸系统 B、呼气末正呼气末正压通气通气(PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需要注意此时血流动力学是否稳定。通常用5 510mmHg10mmHg。 临床上可以依据一系列动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。 C、注意避免使用常规的高通气治疗方法3. 肾脏系统留置导尿管以计算每小时尿量尿量和精确计算出量出量(出量包括胃液引流量、腹泻量、呕吐量和尿量)。对于少尿患者，肺动脉嵌压和心排血量的测量以及尿沉渣、电解质、滤过钠分数测量可能对于鉴别肾脏衰竭很有帮助。肾脏系统速尿可以维持尿量以免发生肾脏衰竭。小剂量多巴胺 13g/(kgmin)并不增加内脏血流或给予肾脏特别的保护，对于急性肾功能衰竭少尿期己不再推荐使用。肾脏系统慎用肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，及时监测肾脏功能，并调节用药剂量。连续血液净化治疗（CBP）：进行性加重的肾功能衰竭以逐渐增高的血清尿素氮和肌酐为标志，并经常伴有高血钾，这些患者需要经常进行血液净化治疗。4. 中枢神经系统监测：Glasgow昏迷量表评价意识状况脑电图脑干听觉诱发电位脑血流图脑氧代谢率脑CT、MRI 中枢神经系统使患者能恢复正常的脑功能和其他功能是心肺脑复苏的基本目标。血液循环停止10秒钟可因大脑严重缺氧，而出现神志不清，2 4min后大脑储备的葡萄糖和糖原将被耗尽，4 5min后ATP耗竭，10 15min脑组织乳酸含量持续升高。随着低氧血症或高碳酸血症的发展或在二者的共同作用下，大脑血流的自动调节功能将消失，此时，脑血流多少由脑灌注压决定。中枢神经系统脑灌注压等于平均动脉压与颅内压之差 (CPP = MAP - ICP)。随着自主循环的恢复，由于微血管功能不良，在开始充血期结束后将出现脑血流的减少(无复流现象)。此时脑血流减少甚至在脑灌注压正常也可以发生。任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压减少的因素均可以减少脑灌注压，从而进一步减少脑血流。中枢神经系统镇静：静：对于无意识的患者应维持正常或轻度增高的平均动脉压，减轻颅内压增高，以保证最好的脑灌注压。因为高温和躁动可以增加需氧量，所以必须维持正常体温并控制躁动；可选用的药物有鲁米那、苯妥英米那、苯妥英钠、安定或巴比妥酸、安定或巴比妥酸盐，此类药物还可对抗缺血缺氧后兴奋性氨基酸激活对脑的损伤。头部部应抬高抬高30度度，并保持居中位置以利于静脉回流。吸痰前要吸痰前要给予予100%氧气氧气预氧合：氧合：由于气管内吸痰可以增加颅内压，因此实施时需要仔细观察，同时为防止低氧血症发生。中枢神经系统亚低温：低温：32323535，35天后逐渐复温。 方法：电降温毯+冬眠肌松合剂高高压氧治氧治疗高高张盐水水乌斯他汀斯他汀总之，注意复之，注意复苏后大后大脑氧合和灌注的氧合和灌注的细节问题，可以极大地减少，可以极大地减少继发性神性神经损伤的的发生，并尽最大限度地增加整个神生，并尽最大限度地增加整个神经系系统康复康复的机率。的机率。5. 消化系统监测胃胃肠道功能和肝功能：道功能和肝功能：胃肠功能监测仪胃肠测压仪食管24小时PH监测仪胃电图肝脏酶类、胆红素、白蛋白、凝血因子、血氨等胃肠粘膜PH值监测消化系统尽早地尽早地应用胃用胃肠道道营养养：对肠鸣音消失和行机械通气并伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养，补充肠道营养激素、生长因子、谷氨酰胺。保保护胃粘膜：胃粘膜：多巴胺H2受体阻滞剂或硫糖铝可减少发生应激性溃疡和胃肠道出血的危险。注意减少胃肠细菌移位。 消化系统改善胃改善胃肠血液灌流：血液灌流：血管活性药物恢复恢复肠道微生道微生态平衡：平衡：微生态制剂改善中毒性改善中毒性肠麻痹：麻痹：大黄6、血液系统监测Pt、Fib、PT、APTT、AT-、3P试验等预防DIC的发生及早治疗DIC：肝素、低分子肝素、6-氨基己酸中药输新鲜冷冻血浆、新鲜全血、血小板悬液7、其它营养及维持水、电解质平衡中药 大黄 黄芪 姜黄素激素展望未来PRS越来越多注重对多个脏器缺氧和低氧损伤的详细评估和监测注重整体性、综合性治疗研究基因治疗和干细胞治疗